Anatomie de la prostate

La biopsie de la prostate (BP) est l’examen par lequel est affirmé le diagnostic de cancer de la prostate (CaP). Ce cancer constitue un problème de santé publique. Dans le monde, plus de 540 000 nouveaux cas de cancer de la prostate par an étaient recensés en 2000 [1]. Cependant, le CaP reste une des premières causes de mortalité par cancer dans le monde, avec une prévision de 8791 décès en France en 2010 pour plus de 71500 nouveaux cas diagnostiqués [2]. Par ailleurs, le Cap est classé au premier rang des cancers urogénitaux [1,2]. En 2011, le nombre de cas diagnostiqué en France est de 71220 avec un nombre de décès de 8685, et selon le rapport de l’Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé (OPEPS) 2009, 80% des patients étaient classés T2, 3% des patients avaient un cancer localement avancé T3 et 10% étaient métastatiques. La biopsie prostatique est un acte invasif ayant une morbidité globale comprise entre 3 et 23 % et une mortalité exceptionnelle mais non nulle [3,4]. La BP est indiquée devant toute anomalie au toucher rectal (TR) et/ou un taux élevé de l’Antigène Spécifique de la Prostate (PSA). Toutefois, ce dernier n’est pas un marqueur tumoral spécifique du cancer, ce qui explique qu’il génère un certain nombre de faux positifs. En effet, pour des taux de PSA entre 4 et 10 ng/ml, la valeur prédictive positive de cancer n’est que de 21% en moyenne. De plus, il existe des cancers pour lesquels le taux de PSA est inférieur à 4ng/ml [5]. Cet examen est réalisé grâce à l’échographie endorectale, qui permet de réaliser des biopsies selon une cartographie bien précise et d’orienter les biopsies vers les zones suspectes (nodules). La réalisation de la BP se fait en trois étapes : une phase de préparation, une phase opératoire et une phase de suivi. La qualité de l’échantillonnage histopathologique effectué lors des BP reste un paramètre difficile à évaluer. Ce paramètre regroupe deux volets distincts : le respect d’une cartographie prostatique pertinente prédéfinie et la qualité du matériel prélevé soumis à l’expertise du pathologiste.

ANATOMIE DE LA PROSTATE

Anatomie descriptive

La prostate est une glande accessoire (musculo-glandulaire) du système reproducteur masculin. Cette glande est située dans la cavité pelvienne, en arrière de la symphyse pubienne, au dessous de la vessie, au dessus de l’aponévrose périnéale moyenne, en avant du rectum et entre les muscles élévateurs de l’anus de chaque côté .
La prostate a une forme conique et aplatie, avec 4 faces, une base et un apex :
– Face antérieure : plane et verticale
– Face postérieure : oblique, divisée en deux lobes par un sillon médian vertical.
– Deux faces latérales : convexes.
– Base supérieure : divisée en un versant antérieur, urétro-vésical, et un versant postérieur, génital.
– Apex inférieure : arrondi, échancré en avant.

Sa couleur varie en fonction de son activité, du gris blanchâtre au rose pâle, voire au rouge. Elle est de consistance ferme, élastique et régulière. Elle mesure en moyenne chez l’adulte 40 mm de largeur à la base, 20 mm d’épaisseur et 30 mm de hauteur et pèse 20 gramme environ. La prostate est formée par une capsule conjonctive entourant :
– Le stroma fibro-musculaire : Formé de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif ; elles en partent des cloisons vers la capsule délimitant les lobes qui s’organisent en 3 lobes principaux, deux lobes latéraux et un lobe médian.
– Le tissu glandulaire : formé de 30 à 40 glandes prostatiques [6-9].

Anatomie zonale 

Les travaux réalisés par John McNeal ont permis de distinguer 4 zones prostatiques, agencées autour des structures canalaires que sont l’urètre prostatique et les canaux éjaculateurs : 3 zones glandulaires qui sont : la zone centrale, la zone périphérique, la zone de transition, et une zone non glandulaire notamment le stroma fibromusculaire antérieure.

Zone périphérique (ZP) :
Elle correspond à la partie postérieure qui entoure l’urètre sous montanal, et représente 70% du volume glandulaire. Elle est accessible à la biopsie. C’est la zone de prédilection du cancer de la prostate [9,11].

Zone centrale (ZC) :
Elle a une forme conique à base supérieure et sommet correspondant au veru montanum. Elle entoure les canaux éjaculateurs. La zone centrale représente environ 25% du volume glandulaire, elle est très rarement le siège des cancers prostatiques [9,11].

Zone de transition (ZT):
C’est la moins représentée chez le sujet jeune, elle est constituée de deux lobes ayant pour sommet le veru montanum et s’étendant de part et d’autre de l’urètre proximal. Elle correspond à 5% du tissu glandulaire prostatique. Elle est le siège quasi exclusif de l’hypertrophie bénigne de la prostate et à l’origine d’environ 25% du cancer de la prostate [9,11].

Stroma fibromusculaire antérieur :
Il constitue la partie antérieure de la glande, du col vésical à l’apex prostatique en avant de l’urètre. Ce tissu est composé de fibres collagènes et de fibres musculaires lisses avec parfois quelques glandes prostatique bénignes et du muscle strié [69,11].

les rapports de la prostate 

La loge prostatique :
La loge prostatique est une loge cellulo-fibreuse inextensible située à la partie antérieure de la zone viscérale du pelvis, renferme essentiellement la prostate.

Les rapports à l’intérieur de la loge prostatique :
Dans la prostate :
L’urètre prostatique : Il fait suite au col vésical, traverse la prostate de la base au sommet en direction verticale. Il est sous forme d’une fente concave en arrière de 25 à 30 mm de longueur et de 12 à 15 mm de calibre, dilaté à l’union du 1/3 supérieur et 2/3 inférieur présentant le veru montanum. L’urètre prostatique est entouré par:
• Sphincter lisse de l’urètre : formé de fibres musculaires lisses circulaires.
• Les voies génitales : ce sont les canaux éjaculateurs ; ils résultent de la réunion du canal déférent et du col de la vésicule séminale ; et se terminent de part et d’autre de l’utricule prostatique [8,9].

L’utricule prostatique : Petite cavité profonde creusée dans le tissu prostatique. S’ouvre au milieu du corps du veru montanum.

Autour de la prostate :
Le sphincter strié de l’urètre : Ne constitue un anneau qu’au niveau de l’urètre membraneux et du sommet de la prostate. Ce sont des fibres musculaires striées responsables de l’activité volontaire motrice.

Le plexus veineux péri prostatique :
Circulant dans l’épaisseur des parois de la loge prostatique .

Les rapports à l’extérieur de la loge prostatique :
a- Face antérieure :
Elle répond à l’espace pré prostatique, limité :
• En arrière par la lame pré prostatique.
• En avant par la symphyse pubienne.
• En haut par les ligaments pubo-vésicaux.
• En bas par l’aponévrose périnéale moyenne.
• Latéralement : la lames sacro-recto-génito-pubienne.
Contenant (noyés dans du tissu graisseux)
b- Face postérieure :
Elle répond au rectum pelvien par l’intermédiaire de l’aponévrose péritonéale de DENONVILLIERS. Le rectum est fixé au sommet de la prostate par le muscle recto –urétral.
c- Faces latérales :
Enfoncée dans l’entonnoir des releveurs de l’anus, auquel elle est proche en bas, séparée en haut par l’espace latéro-prostatique, les artérioles issues des artères honteuses internes, et le plexus veineux de SANTORINI.
d- Base :
– Le versant antérieur en rapport avec la vessie.
– Le versant postérieur : répond à l’aponévrose prostato-péritonéale qui se dédouble pour engainer les vésicules séminales, les 2 ampoules des canaux déférents et les uretères.
– A l’angle postéro supérieur de la base arrive le pédicule vésico prostatique.
e- Sommet :
Entouré par le sphincter strié, il répond :
• en avant à la symphyse pubienne (et le ligament transverse du pelvis).
• en bas à l’urètre membraneux et au corps spongieux.
• en arrière au coude du rectum et au bulbe du corps spongieux.

Table des matières

INTRODUCTION 
RAPPEL 
I. Anatomie de la prostate
1- Anatomie descriptive
2- Anatomie zonale
3- Rapports de la prostate
4- Vascularisation de la prostate
4-1- Vascularisation artérielle
4-2- Vascularisation veineuse
4-3- Innervation
5- Drainage lymphatique
II. Histologie de la prostate
III. Physiologie de la prostate
IV.Cancer de la prostate
1- Epidémiologie
2- Facteurs de risque
3- Outils diagnostiques
4- Echographie
5- Anatomopathologie
6- Classification
MATERIELS ET METHODES 
I. Matériels
II. Méthodes
1- Critères d’inclusion
2- Critères d’exclusion
3- Définitions des variables
4- Collecte des données
4-1- Technique de la biopsie
4-2- Saisie et analyse des données
RESULTATS 
I.Données épidémiologiques
1- Age
2- Les antécédents
II. Signes cliniques et paracliniques
1- La cinique
1-1- Signes urinaires
1-2- Données du toucher rectal
2- Les examens paracliniques
2-1- Données biologiques
2-2- Données de l’imagerie
III. Les résultats anatomopathologiques
1- Nombre de biopsies
2- Siège de la biopsie
3- La longueur moyenne des carottes
4- Présence de la capsule
5- Envahissement de la capsule
6- Résultats histologiques
7- Score de Gleason
8- Envahissement périnerveux
9- Immunohistochimie
IV. Complications de la biopsie prostatique
DISCUSSION 
I.Age de réalisation des BP
II. Etude clinique
1- Toucher rectal
2- PSA
3- Rapport PSA libre/ PSA total
4- Pro PSA
5- PCA 3
6- Echographie endorectale
III. Biopsie prostatique
1- Historique
2- Indications de la BP
3- Technique des biopsies prostatiques
3-1- Information et préparation
3-2- Antibioprophylaxie
3-3- Anesthésie locale
3-4- Matériels, techniques et conditionnement
4- Les protocoles de biopsies systématisées
5- Compte rendu des biopsies prostatiques
6- La longueur moyenne des carottes biopsiques
7- Présence de la capsule
8- L’envahissement périnerveux
9- Les complications de la biopsie prostatique
CONCLUSION 

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