Soutenance mémoire
Anatomie de la paroi antérolatérale de l’abdomen
La paroi antéro-latérale de l’abdomen forme une sangle musculo-aponévrotique souple et contractile, tendue entre les divers constituants du cadre osseux : colonne vertébrale (en arrière), cage thoracique (en haut), bassin (en bas). Cette paroi est en rapport intime avec les viscères digestifs.
ORGANOGENESE
Au cours de l’inflexion transversale de l’embryon, la somatopleure s’infléchit ventralement vers la ligne médiane pour former la paroi ventro-latérale. Simultanément, l’anse ombilicale est incorporée dans l’embryon et l’orifice ombilical se délimite. A la 10ème semaine fécondatoire, la délimitation des parois abdominales est achevée. Tout accident à c ette délimitation entraine une malformation congénitale :
– La gastroschisis est l’absence congénitale de la paroi abdominale.
– L’omphalocèle est l’absence de réintégration de l’intestin dans l’abdomen. Le paquet intestinal est revêtu de l’amnios du cordon
– La hernie ombilicale congénitale est une saillie secondaire de l’intestin dans le cordon, l’intestin est donc recouvert du péritoine et de l’amnios.
ANATOMIE DE SURFACE
La paroi ventro-latérale est limitée par : le processus xyphoïde et le 7ème cartilage costal en haut ; la crête iliaque, le ligament inguinal et le pubis en bas.
Les lignes et plans de référence :
L’abdomen est divisé par trois lignes sagittales : une médiane et deux latérales La ligne sagittale médiane passe par l’ombilic.
Chaque ligne sagittale latérale est située à mi-distance entre la ligne sagittale médiane et l’épine iliaque antéro-supérieure. Le plan transpylorique est situé à mi-distance entre l’appendice xiphoide et l’ombilic. Il passe souvent au niveau du pylore et de L1. Sa jonction avec la ligne sagittale médiane définit le point central, et avec les lignes sagittales latérales les points para-centraux. Le plan subcostal est tangent à l’extrémité de la dixième cote, il passe par l’ombilic. La ligne interépineuse passe par les épines iliaques antéro-supérieures.
Les régions
L’abdomen est divisé en neuf régions par les lignes sagittales et les plans subcostal et interépineux.
– La région épigastrique, située dans l’angle infrasternal, répond au pylore et au lobe gauche du foie.
– La région ombilicale, est en rapport avec le colon transverse, le jéjunum et l’iléum.
– La région pubienne ou hypo gastrique répond à la vessie et au fundus utérin chez la femme.
– L’hypochondre droit répond au lobe droit du foie et à l’angle colique droit ; l’hypochondre gauche répond au fundus de l’estomac, à la rate et à l’angle colique gauche.
– Le flanc droit est en rapport avec le caecum, l’appendice vermiforme et le colon ascendant.
– Le flanc gauche comprend les colons descendant et sigmoïde.
– Les régions inguinales droite et gauche sont en rapport avec le cordon spermatique chez l’homme, et le ligament rond chez la femme.
PLAN CUTANE
La peau présente des lignes de tension qui sont transversales et d’autant plus arciformes que l’on se rapproche du pubis.
Le fascia superficiel de l’abdomen
Interposé entre le pannicule adipeux et le plan musculo-aponévrotique, le fascia superficiel de l’abdomen est constant dans la région infra-ombilicale. Il est d’autant plus net que l’on se rapproche des régions inguinale et pubienne, et il se continue avec :
– Le fascia superficiel du périnée,
– Le fascia spermatique externe,
– Et le fascia superficiel du pénis.
Il se fixe au fascia lata à 2,5 cm au-dessus du ligament inguinal.
Les vaisseaux cutanés
La peau est vascularisée par les vaisseaux superficiels. Les artères superficielles proviennent des artères circonflexes iliaques, de l’artère épigastrique superficielle, des rameaux perforants des artères profondes. Les veines superficielles se drainent dans les veines thoraco-épigastrique, épigastrique superficielle, circonflexe iliaque superficielle. Les vaisseaux lymphatiques se drainent dans les lymphocentres axillaires et inguinaux.
L’innervation cutanée
Elle est assurée par les rameaux cutanés des nerfs intercostaux 6 à 11, le nerf subcostal, le nerf ilio-hypogastrique et le nerf ilio-inguinal.
L’émergence des rameaux cutanés latéraux se fait le long de la ligne axillaire antérieure, et celle des rameaux cutanés antérieurs, le long du bord l atéral du muscle droit de l’abdomen. Les dermatomes s’organisent en bandes transverses d’autant plus arciforme que l’on se rapproche du pubis.
LES MUSCLES
Les muscles de la paroi abdominale comprennent de la superficie à la profondeur : le muscle grand droit de l’abdomen, le muscle oblique externe, le muscle oblique interne, le muscle transverse et le muscle grand dorsal .
Le muscle oblique externe de l’abdomen
Il s’agit du muscle le plus superficiel des muscles larges, très étalé, mince, globalement oblique en bas et en avant, il est tendu de la cage thoracique à la ligne blanche, au pubis et à la crête iliaque.
Insertions costales : 7 à 8 digitations charnues et tendineuses sur la face latérale et le bord inférieur des 7 ou 8 dernières cotes.
Corps musculaire : la réunion de ses faisceaux d’origine constitue une nappe musculaire étalée, globalement oblique en bas et en avant.
Terminaisons : en trois groupes de fibres
– Les fibres inférieures nées des 2 ou 3 de rnières cotes, quasiment verticales, elles ne pa rticipent pas à l a formation de l’aponévrose antérieure et se terminent sur la crête iliaque.
– Les fibres supérieures faisant suite à la portion verticale de l’angle musculaire, elles passent en avant du droit contribuant à former la gaine de ce muscle.
– Les fibres moyennes faisant suite à la portion horizontale et au sommet de l’angle musculaire, elles contribuent à former l’arcade inguinale et les parois du canal inguinal.
Innervation : elle est assurée par les nerfs intercostaux 6 à 1 1 et le nerf subcostal.
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Table des matières
INTRODUCTION
I-GENERALITES : RAPPELS
I-1Anatomie de la paroi antéro-latérale de l’abdomen
I-1-1 Les lignes et plans de référence
I-1-2 Les régions
I-1-3 Le fascia superficiel de l’abdomen
I-1-4 Les vaisseaux cutanés
I-1-5 L’innervation cutanée
I-1-6 Le muscle oblique externe de l’abdomen
I-1-7 Le muscle oblique interne de l’abdomen
I-1-8 Le muscle transverse de l’abdomen
I-1-9 Le muscle droit de l’abdomen
I-1-10 Le muscle pyramidal de l’abdomen
I-2 Pharmacologie des anesthésiques locaux
I-2-1 Propriétés physicochimiques
I-2-2 Physiologie de la conduction nerveuse et mécanisme d’action des AL
1-2-3 Pharmacocinétique des anesthésiques locaux
1-2-4 Toxicité des anesthésiques locaux
1-2-5 Mesures préventives
I-3 Particularités de l’enfant
I-3-1 Particularités anatomiques
I-3-2 Particularités pharmacologiques
I-4 Différents blocs de paroi
I-5 Evaluation de la douleur chez l’enfant
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
II-METHODOLOGIE
II-1Matériels et méthode
II-1-1 Cadre de l’étude
II-1-2 Patients et méthode
II-1-2-1 Type et objectifs de l’étude
II-1-2-2 Critères d’inclusion
II-1-2-3 Critères de non inclusion
II-1-2-4 Protocole de l’étude
II-1-2-5 Paramètres d’étude: Fiche de recueil
II-1-2-6 Critères de jugement
II-1-2-7 Analyse statistique
III-RESULTATS
III-1 Paramètres démographiques
III-1-1Age
III-1-2Sexe
III-1-3Poids
III-1-4Classification ASA
III-2 Caractéristiques de l’anesthésie
III-3 Paramètres hémodynamiques per opératoires
III-3-1 La fréquence cardiaque (FC)
III-3-2 La pression artérielle moyenne (PAM)
III-4 Paramètres Respiratoires
III-5 Caractéristiques de la chirurgie
III-5-1 Type d’intervention
III-5-2 Durée de la chirurgie
III-6- Qualité de l’analgésie post opératoire
III-7- Consommation d’antalgique en post opératoire
III-7-1 Complément d’analgésie en post opératoire
III-7-2 Délai d’administration des antalgiques
III-8- Incidence des effets secondaires complication
III-9 Satisfaction du chirurgien
III-10 Délai de sortie de l’hôpital, notion de réadmission et effets secondaires à domicile
IV-DISCUSSION
IV-1 Paramètres démographiques
IV-2 Caractéristiques de l’anesthésie
IV-3 Paramètres hémodynamiques per opératoires
IV-4 Caractéristiques de la chirurgie
IV-5 La qualité de l’analgésie post opératoire
IV-6 Incidences des effets secondaires et des complications
IV-7 Organisation des soins en ambulatoire
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
