Anatomie de la mandibule

La mandibule constitue le squelette inférieur de la face, dont la position basse et avancée rend très exposée au choc lors des traumatismes maxillo-faciaux occasionnant souvent des fractures de la mandibule [30,44]. En effet, les fractures de la mandibule représentent les deux tiers des fractures du massif facial [21]. Elles occupent une place très importante des traumatismes maxillo-faciaux par leur fréquence, leurs répercussions sur la fonction manducatrice et sur l’esthétique de la face [7]. Elles touchent le plus souvent les sujets jeunes, de sexe masculin avec des étiologies multifactorielles dont les plus rapportées dans la littérature sont les accidents de la voie publique (AVP) et les rixes [20, 44]. Ces fractures de la mandibule entraînent le plus souvent une perte de l’occlusion dentaire perturbant les fonctions de la manducation [29]. La prise en charge vise à rétablir la fonction et l’anatomie de la mandibule. Elle repose, comme toutes fractures osseuses, sur la réduction suivie de la contention avant l’immobilisation des fragments osseux [7]. En effet, le traitement des cas de fractures de la mandibule associant une perte de l’occlusion dentaire, nécessite obligatoirement le rétablissement de l’occlusion dentaire du patient afin d’éviter les séquelles fonctionnelles et esthétiques après consolidation osseuse [23, 30, 44]. Ce recouvrement de l’occlusion dentaire peut se faire par différentes méthodes:

– manuelle, simple en mobilisant les fragments osseux,
-chirurgicale lors d’une ostéosynthèse ou
– orthodontique par traction progressive aux élastiques permettant la réduction des traits de fracture [7, 30, 44]. L’utilisation des élastiques est d’un apport considérable pour retrouver rapidement l’articulé dentaire initial du patient dans les cas de fractures de la mandibule avec déplacements importants (30].

Au Sénégal, très peu d’études ont été rapportées concernant les méthodes de réduction des fractures de la mandibule pour le recouvrement de 1 ‘articulé dentaire du patient. Dans une étude réalisée sur les fractures de la mandibule en 2009 la réduction manuelle était effectuée chez 90% des patients et la traction progressive aux élastiques dans 9,7% des cas [22]. Dans nos pays en voies de développement, le nombre faibles de spécialistes (Chirurgien maxillo-facial, stomatologue … ) associé à un plateau médical faible prouvent la nécessité de recourir à la traction progressive aux élastiques au lieu de la réduction chirurgicale pour la réduction des fractures déplacées de la mandibule avec perte de l’occlusion dentaire. Ce qui a nécessité l’initiation de» ce travail dont l’objectif était d’étudier l’apport de la traction progressive aux élastiques dans le rétablissement de l’occlusion lors de la prise en charge des fractures de la mandibule au service d’odontostomatologie de l’Hôpital Général Idrissa Pouye (HOGIP) de Dakar. Ce travail sera divisé en deux parties dont la première traitera des généralités sur les fractures de la mandibule et leur prise en charge et la seconde sera consacrée à l’étude de la traction progressive aux élastiques dans la réduction des fractures de la mandibule.

Anatomie de la mandibule

La mandibule est un os impair, médian et symétrique constituant le squelette de l’étage inférieur de la face.

Ostéologie

Seul os mobile de la face, la mandibule peut être divisée en différentes parties :
./ un corps ou corpus ;
./ deux parties latérales verticales ou branches ou ramus.

Corps
Il se présente sous forme d’un arc à concavité postérieure, avec :
./ deux faces : antéro-exteme (cutanée) et postéro-inteme (buccale)
./ deux bords : supérieurs (alvéolaires) et inférieurs.

Branches 

Les branches de la mandibule sont engainées dans des masses musculaires (figure 1). Elles présentent deux faces (externe et interne), quatre bords et deux apophyses séparées par une incisure.

Myologie 

Les mouvements de la mandibule sont sous la dépendance d’un système musculaire composé par les muscles élévateurs et les muscles abaisseurs de la mandibule. Ce système musculaire intervient dans les déplacements de fragments lors des fractures de la mandibule.

Muscle ptérygoïdien latéral 

Il s’étend de l’apophyse ptérygoïde au condyle mandibulaire. Le ptérygoïdien latéral est un muscle court, épais et tronqué comportant un faisceau supérieur et un faisceau inférieur. Le faisceau supérieur intervient au cours des mouvements de fermeture buccale et de rétro pulsion contrôlant ainsi le recul de la tête du condyle mandibulaire (figure 2).

Quant au faisceau inférieur, il se contracte des deux côtés lors de l’ouverture buccale et de la propulsion. Lors des mouvements de diduction il se contracte seulement du côté non travaillant [28, 34].

Muscles élévateurs

Il s’agit de muscles à action très puissante : le masséter, le temporal ainsi que les ptérygoïdiens médial et latéral.

Temporal
C’est un muscle large, aplati et disposé en éventail qut s’étend de la fosse temporale à l’apophyse coronoïde .

Masséter
Il s’ agit d’un muscle épais, court et quadrilatère avec trois faisceaux provenant tous du bord inférieur de l’arcade zygomatique. Le faisceau superficiel s’ insère à la face latérale de l’angle de la mandibule, le faisceau moyen à la face latérale du ramus et le faisceau profond, parfois inexistant, sur les faces externes du coroné et du tendon du muscle temporal .

Ptérygoïdien médial
Il s’ agit d’un muscle épais, quadrilatère qui s’étend de la fosse ptérygoïde à l’angle de la mandibule .

Etiopathogénie des fractures de la mandibule 

Étiologies

Les étiologies des fractures de la mandibule sont diverses et variées. Selon Dia Tine [22], les accidents de la voie publique représentaient (44,6%), suivies des accidents de travail et des rixes (17,4%), des chutes (15,5%), des sports (6,7%) et les coups de sabots d’animaux domestiques (3,8%).

Mécanismes 

Les fractures de la mandibule, lors des traumatismes du massif facial, sont souvent dues à des chocs directs ou indirects. Les fractures peuvent être observé au point d’impact ou à distance particulièrement au niveau des zones de faiblesse de la mandibule que sont l’angle, le col du condyle et la parasymphyse [8, 24, 37, 63]. Par ailleurs, les fractures de la mandibule peuvent être complète intéressant la totalité de l’os avec séparation des deux fragments ou incomplète ne touchant qu’une partie de l’os [29, 50].

Ces fractures peuvent entrainer des déplacements de fragments osseux, quand elles sont totales avec comme conséquence une perturbation de l’occlusion dentaire.

Déplacements
Lors des fractures de la mandibule, les déplacements de fragments osseux peuvent être de trois types à savoir la torsion et l’angulation dans le plan frontal, le chevauchement dans le plan horizontal et le décalage dans le plan sagittal [71] (figure 7). Les déplacements de fragments osseux sont liés à plusieurs facteurs dont:
– le mécanisme de la fracture,
– le siège et le nombre des traits de fractures,
– l’ orientation du trait de fracture,
– l’ état de la denture
-l’action des muscles [7, 24].
En effet, les muscles abaisseurs de la mandibule et protracteurs de la langue s’insèrent sur la symphyse pouvant provoquer une glossoptôse dans les fractures parasymphysaires bilatérales. Le muscle ptérygoïdien latéral entraîne un déplacement interne du fragment supérieur des fractures du condyle. Les muscles rattachés à la mandibule vont avoir des actions différentes sur celle-ci favorisant le déplacement des fragments osseux en cas de fracture de la mandibule (figure 7 ; 8 et 9). Outre, la traction musculaire, l’édentation augmente l’amplitude des déplacements du fait de l’absence de cale dentaire [9, 24).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Anatomie de la mandibule
1.1. Ostéologie
1.1.1. Corps
1.1.2. Branches
1.2. Myologie
1.2.1 Muscle ptérygoïdien latéral
1.2.2. Muscles élévateurs
1.2.2.1. Temporal
1.2.2.2. Masséter
1.2.2.3. Ptérygoïdien médial
1.2.3. Muscles abaisseurs
1.2.3.1. Muscle digastrique
1.2.3.2. Muscle mylo-hyoïdien
1.2.3.3. Muscle génio-hyoïdien
1.3. Vascularisation et innervation
1.3.1. Vascularisation
1.3.2. Innervation
II. Etiopathogénie des fractures de la mandibule
11.1. Étiologies
11.2. Mécanismes
11.3. Déplacements
III. Démarche diagnostique
111.1. Examen clinique
111.1.1. Interrogatoire
111.1.2. Examen physique
111.1.2.1. Examen exo-buccal
111.1.2.2. Examen endo-buccal
111.2. Examens radiologiques
111.2.1. Radiologies conventionnelles
111.2.1.1. Orthopontomogramme
111.2.1.2. Incidence face basse
111.2.1.3. Maxillaire défilé
III.2.2. Imagerie tridimensionnelle
Ill.2.2.1. Tomodensitométrie (TDM)
Ill.2.2.2. Cone Bearn ou« Tomographie Volumique à Faisceaux Coniques»
IV. Formes cliniques
IV.l. Topographie des traits de fracture
IV.l.l. Fractures de la portion dentée
IV.l.l.l. Fracture de la région symphysaire
IV.1.1.2. Fracture du corpus
IV.1.1.3 Fracture de l’angle mandibulaire
IV.1.2. Fractures de la portion non dentée
IV.1.2.1. Fracture du ramus
IV.1.2.2 Fractures du condyle
IV.1.2.3. Fracture du coroné
IV.2. Nombre de traits de fracture
IV.3. Orientation du trait de fracture
V. Réduction par traction progressive aux élastiques
V.l. But
V.2. Moyens et méthodes
V.2.1. Moyens orthopédiques
V.2.2. Méthode
V.3. Résultats
DEUXIEME PARTIE: ETUDE DE LA TRACTION PROGRESSIVE AUX ELASTIQUES DANS LA REDUCTION DES FRACTURES MANDIBULAIRES A L’HOGIP
I. Problématique et justification
II. Objectifs
II.1. Objectif général
II.2. Objectifs spécifiques
III. Méthodologie
III.1. Type et cadre d’étude
III.1.1. Type d’étude
III.1.2. Cadre d’étude
III.2. Période d’étude
Ill.3. Population et critère de sélection
III.3.1. Critères d’inclusion
111.3.2. Critères de non inclusion
III.4. Variables de l’étude
Ill.5. Procédure et outils de collecte des données
111.6. Analyse des données statistiques
IV. Résultats
IV.l. Statistiques descriptives
IV.l.l. Aspects sociodémographiques
IV.1.2. Aspects cliniques
IV.1.3. Aspects thérapeutiques
IV.2. Statistiques analytiques
V. Discussion
V.l. Aspects démographiques
V.2. Aspects cliniques
V.3. Aspects thérapeutiques
CONCLUSION
Références
Annexes

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