EMBRYOLOGIE
Lโรฉbauche mรฉdiane de la glande thyroรฏde apparait au cours de la troisiรจme semaine de dรฉveloppement embryonnaire, et correspond ร un รฉpaississement endodermique du plancher du pharynx embryonnaire. De cet รฉpaississement se forme une invagination qui, sous lโeffet de lโallongement du cou, subit une migration caudale selon le trajet reprรฉsentรฉ par le tractus thyrรฉoglosse. Poursuivant sa migration lโรฉbauche thyroรฏdienne mรฉdiane augmente de volume, acquiert une forme bilobรฉe et prend sa place dรฉfinitive ร la partie antรฉrieure de lโaxe laryngotrachรฉal. A ses lobes viennent sโappendre, lors de la septiรจme, les corps ultimo branchiaux dรฉrivant des quatriรจmes poches pharyngรฉes. Ces รฉbauches latรฉrales sont colonisรฉes par des cellules neuro- ectodermiques, ร lโorigine des cellules C produisant de la calcitonine. Du contingent endodermique dรฉrivent les cellules folliculaires(ou vรฉsiculaires) responsables de la synthรจse des hormones thyroรฏdiennes. Celles-ci sโรฉlaborent et sont stockรฉes au sein de la thyroglobuline dont la synthรจse dรฉbute vers le 29 รจme jour. Mais la thyroรฏde fลtale ne devient fonctionnelle quโร partir de la 11 รจme semaine de dรฉveloppement.
ANATOMIE DE LA GLANDE THYROIDE
Situation de la thyroรฏdeย
La thyroรฏde est une glande endocrine impaire et mรฉdiane situรฉe ร la partie antรฉrieure de la rรฉgion sous hyoรฏdienne dans la loge viscรฉrale du cou, fixรฉe ร la trachรฉe et au larynx.
Morphologieย
La glande thyroรฏde est formรฉe par deux lobes latรฉraux verticaux rรฉunis sur la ligne mรฉdiane par lโisthme. Chaque lobe latรฉral prรฉsente :
โย Une base ou pole inferieur arrondie
โย Un sommet ou pole supรฉrieur, plus รฉtroit
โย Trois faces : antรฉro-externe, mรฉdiale ou interne et une face postรฉrieure
โ Lโisthme est une lame aplatie mesurant environ 10 mm de largeur et 15 mm de hauteur et 5 mm dโรฉpaisseur.
โ Le lobe pyramidal ou pyramide de Lalouette : inconstant, est une languette รฉtroite de parenchyme glandulaire, plus ou moins conique, qui se dรฉtache du bord supรฉrieur de lโisthme, un peu ร gauche du milieu et monte devant le larynx.
Dimensions et aspectย
La glande thyroรฏde mesure environ 06 cm de largeur et 06 cm de hauteur au niveau des lobes. Son poids est de 30 grammes en moyenne. Sa couleur est brun rougeรขtre et sa consistance molle.
Rapportsย
Rapports antรฉrieurs
Les rapports antรฉrieurs de la glande thyroรฏde sont communs ร lโisthme et aux lobes thyroรฏdiens et comprennent de la superficie ร la profondeur :
– La peau, le tissu cellulaire sous cutanรฉ et le platysma
– La lame superficielle du fascia cervical qui engaine les veines jugulaires antรฉrieures et les sternoclรฉidomastoรฏdiens
– Les muscles infra-hyoรฏdiens .
La lame superficielle du fascia cervical et la lame prรฉ trachรฉale du fascia cervical se rejoignent sur la ligne mรฉdiane en formant un espace avasculaire appelรฉ la ligne blanche. Ces rapports antรฉrieurs constituent la voie dโabord de la glande thyroรฏde, des glandes parathyroรฏdes et de la trachรฉe cervicale et ne prรฉsentent pas de difficultรฉ chirurgicale.
Rapports de lโisthme thyroรฏdien
Les rapports postรฉrieurs de lโisthme thyroรฏdien sont les deuxiรจme, troisiรจme et quatriรจme anneaux trachรฉaux. Il est important de noter que le premier anneau trachรฉal et le cartilage cricoรฏde ne sont pas en rapport avec la loge thyroรฏdienne, nรฉanmoins la prรฉsence dโun lobe pyramidal se dรฉtachant du bord supรฉrieur de lโisthme, ร gauche de la ligne mรฉdiane peut รชtre en rapport avec le premier anneau trachรฉal, le cartilage cricoรฏde voire le larynx. Le bord inferieur de lโisthme entretient un rapport essentiel avec les vaisseaux notamment avec les veines thyroรฏdiennes inferieures et avec lโinconstante artรจre thyroรฏdienne ima.
Rapports des lobes thyroรฏdiens
La face mรฉdiane des lobes thyroรฏdiens est en rapport avec les six premiers anneaux trachรฉaux, le cartilage cricoรฏde, le muscle crico- thyroรฏdien abordรฉ par la branche externe du nerf laryngรฉ supรฉrieur, et la face antรฉrieure de la lame du cartilage thyroรฏde. En arriรจre de la trachรฉe, le lobe thyroรฏdien est en rapport avec les muscles constricteurs inferieur du pharynx et lโลsophage cervical dรฉportรฉ lรฉgรจrement vers la gauche.
La face postรฉrieure est en rapport avec lโaxe vasculaire du cou dont les diffรฉrents รฉlรฉments sont lโartรจre carotide commune, la veine jugulaire interne, le nerf vague et lโanse cervicale. Le bord postรฉro-mรฉdial des lobes thyroรฏdiens prรฉsente dโimportants rapports anatomiques avec le nerf laryngรฉ inferieur, lโartรจre thyroรฏdienne inferieure et les glandes parathyroรฏdes.
Vascularisation et innervationย
Artรจresย
La vascularisation artรฉrielle de la glande thyroรฏde est assurรฉe par les artรจres thyroรฏdiennes supรฉrieures, moyennes et infรฉrieures.
โ lโartรจre thyroรฏdienne supรฉrieure est la plus volumineuse, il sโagit de la premiรจre collatรฉrale de la carotide externe. Elle chemine vers le bas pour rejoindre le pole supรฉrieur du lobe thyroรฏdien au contact duquel elle se trifurque en branches interne, postรฉrieure et supรฉrieure. La branche interne sโanastomose avec son homologue controlatรฉrale tandis que la branche postรฉrieure sโanastomose avec une branche de lโartรจre thyroรฏdienne inferieure ipsilatรฉrale.( figure 3)
โ Lโartรจre thyroรฏdienne inferieure est une collatรฉrale du tronc thyrocervical nรฉ de lโartรจre sous-claviรจre. Elle croise la face postรฉrieure de la carotide primitive puis se divise elle aussi en trois branches au contact du pรดle infรฉrieur du lobe latรฉral. (figure 4)
โ Lโartรจre thyroรฏdienne moyenne (arteria thyroidea ima, ou Neubauer) est une artรจre mรฉdiane inconstante (10% des cas) qui nait de lโarc aortique pour lโisthme.
Veines
Elles forment un riche plexus pรฉri-glandulaire et se rรฉpartissent de chaque cรดtรฉ en 03 pรฉdicules :
โย La veine thyroรฏdienne supรฉrieure qui rejoint le tronc veineux thyro-lingofacial ;
โ Les veines thyroรฏdiennes moyennes, variables, se jettent directement dans la veine jugulaire interne ;
โ La veine thyroรฏdienne infรฉrieure qui se jette dans une veine brachiocรฉphalique .
Lymphatiquesย
Le drainage lymphatique est important ร connaitre notamment pour la prise en charge chirurgicale des cancers thyroรฏdiens. Les vaisseaux lymphatiques sont satellites des veines thyroรฏdiennes. Deux groupes ganglionnaires principaux sont ainsi individualisรฉs :
โ Le compartiment central comprenant les ganglions sus et sous-isthmiques, rรฉcurrentiels et mรฉdiastinaux supรฉrieurs ;
โย Le compartiment latรฉral avec les chaines jugulaires internes et spinales.
Innervation
Le corps de la thyroรฏde reรงoit :
โ Une innervation sympathique par des rameaux vasculaire des ganglions cervicaux supรฉrieur et moyen accompagnant les artรจres thyroรฏdiennes supรฉrieure et infรฉrieure pour gagner les glandes.
โ Une innervation parasympathique par des filets des nerfs laryngรฉs supรฉrieurs et inferieurs .
PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDEย
Structure des hormones thyroรฏdiennesย
Les cellules folliculaires assurent la production des hormones thyroรฏdiennes sous forme de tri-iodothyronine(T3) et tรฉtra- iodothyronine (T4 ou thyroxine). Elles possรจdent une structure organique commune : la thyronine, dรฉrivant de lโacide aminรฉ tyrosine et comprenant deux cycles phรฉnols rรฉunis par un pont diphรฉnylether. Les hormones thyroรฏdiennes ne diffรจrent que par le nombre et la position des atomes dโiodes quโelles portent.
Biosynthรจse des hormones thyroรฏdiennesย
Mรฉtabolisme et captation de lโiodeย
Lโiode est indispensable ร la biosynthรจse des hormones thyroรฏdiennes. Les besoins en iode sont รฉvaluรฉs entre 100 et 150 ug par jour chez un adulte et jusquโร 300 ug par jour chez une femme enceinte. Cโest un oligoรฉlรฉment rare dont les rรฉserves sont faibles dans lโorganisme. Lโapport principal en iode est lโalimentation (lait, crustacรฉs, poissons, ou ajout de sel de table) mais il existe รฉgalement une production endogรจne dโiode, par dรฉsiodation pรฉriphรฉrique et intra thyroรฏdienne des hormones thyroรฏdiennes. Lโiode circule dans le plasma sous forme dโiodure, et est majoritairement รฉliminรฉ par voie urinaire. Le reste est captรฉ au niveau du pole basal des thyrocytes. La pรฉnรฉtration intra thyroรฏdienne de lโiode sโeffectue contre un gradient de concentration et contre un gradient รฉlectrochimique (lโion iodure doit pรฉnรฉtrer dans la thyroรฏde chargรฉe nรฉgativement). Ce transport est assurรฉ grรขce ร un transporteur membranaire qui est le symporteur sodium iodure ou appelรฉ aussi le transporteur NIS.
Transport transmembranaire de lโiodure au pรดle apicalย
Lโiode intracellulaire est ensuite transportรฉ ร travers la membrane apicale afin dโenrichir le colloรฏde au sein de la lumiรจre folliculaire. La diffusion facilitรฉe dans le sens du gradient รฉlectrique de lโiodure de la cellule vers la lumiรจre folliculaire implique la pendrine. Cette derniรจre est une protรฉine situรฉe au pรดle apical du thyrocyte et constitue un transporteur dโanion qui semble impliquรฉ dans lโefflux passif de lโiodure vers la lumiรจre folliculaire.
Organification de lโiodure et synthรจse des hormones thyroรฏdiennesย
Lโiode ayant pรฉnรฉtrรฉ dans la lumiรจre folliculaire est incorporรฉ ร la thyroglobuline. Cette incorporation est appelรฉe ยซ Organification ยป et lโiode est dit alors ยซ organiqueยป. La thyroglobuline est synthรฉtisรฉe dans la cellule folliculaire et excrรฉtรฉe dans le colloรฏde. L’iode sera fixรฉ sur les radicaux tyrosyls de la thyroglobuline du colloรฏde, ce qui aboutira immรฉdiatement ร son organification sous forme de :
– la mono-iodotyrosine (M.I.T) par fixation dโun seul atome dโiode par le rรฉsidu tyrosyl
– la di-iodo-tyrosine(D.I.T) par fixation de deux atomes dโiode Ainsi sous lโaction dโune peroxydase spรฉcifique intรฉgrรฉ ร la membrane, la thyroperoxydase et grรขce au systรจme gรฉnรฉrateur dโH2O2, la thyroglobuline iodรฉe sโaccumule dans le colloรฏde, assurant ainsi un stockage des hormones thyroรฏdiennes sous la forme dโune pro-hormone inactive. Il faut noter que la thyroglobuline et la TPO sont hautement antigรฉniques. Les anticorps anti-microsomes sont des auto-anticorps pathogรจnes majeurs retrouvรฉs dans les sรฉrums des patients porteurs de maladies auto-immunes comme la maladie dโHashimoto ou de Basedow.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. EMBRYOLOGIE
II. ANATOMIE DE LA GLANDE THYROIDE
2.1. Situation de la thyroรฏde
2.2. Morphologie
2.3. Dimensions et aspect
2.4. Rapports
2.4.1. Rapports antรฉrieurs
2.4.2. Rapports de lโisthme thyroรฏdien
2.4.3. Rapports des lobes thyroรฏdiens
2.5. Vascularisation et innervation
2.5.1. Artรจres
2.5.2. Veines
2.5.3. Lymphatiques
2.5.4. Innervation
III. PHYSIOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
3.1. Structure des hormones thyroรฏdiennes
3.2. Biosynthรจse des hormones thyroรฏdiennes
3.2.1. Mรฉtabolisme et captation de lโiode
3.2.2. Transport transmembranaire de lโiodure au pรดle apical
3.2.3. Organification de lโiodure et synthรจse des hormones thyroรฏdiennes
3.2.4. Couplage des iodotyrosines en iodothyronines
3.2.5. Sรฉcrรฉtion des hormones thyroรฏdiennes
3.2.6. Transport des hormones thyroรฏdiennes
3.3. Rรฉgulation de la fonction thyroรฏdienne
3.4. Catabolismes des hormones thyroรฏdiennes
3.5. Effets biologiques des hormones thyroรฏdiennes
IV. HISTOLOGIE DE LA GLANDE THYROIDE
V. RAPPELS SUR LA MALADIE DE BASEDOW
5.1. Epidรฉmiologie de la maladie de Basedow
5.2. Pathogรฉnie de lโhyperthyroรฏdie au cours de la maladie de Basedow
5.3. Diagnostic positif
5.3.1. Signes cliniques
5.3.2. Signes paracliniques
5.3.2.1. Explorations biologiques
5.3.2.2. Imagerie mรฉdicale
5.3.2.2.1. Echographie cervicale
5.3.2.3. Scintigraphie thyroรฏdienne
5.3.3. Evolution
5.4. Diagnostic diffรฉrentiel
5.4.1. Thyroรฏdite
5.4.2. Hyperthyroรฏdie par surcharge iodรฉe
5.4.3. Nodule toxique
5.4.4. Hyperthyroรฏdie factice
5.5. Traitement
5.5.1. But
5.5.2. Moyens
5.5.2.1. Traitement mรฉdical
5.5.2.2. Traitement par iode radio-actif (iode 131)
5.5.2.3. Traitement chirurgical
5.5.3. Indications
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES
I. PRESENTATION DE LโETUDE
II.PRESENTATION DU CENTRE HOSPITALIER NATIONAL DโENFANT ALBERT ROYER (CHNEAR)
2.1. Historique
2.2. Prรฉsentation du service
III. LA POPULATION ETUDIEE
3.1. Critรจres dโinclusion
3.2. Critรจres de non inclusion
IV. VARIABLES DโETUDE
V. COLLECTE ET ANALYSE DES DONNEES
VI. CONSIDERATIONS ETHIQUES
VII. LA LIMITE DE LโETUDE
RESULTATS
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Lโincidence
1.2. LโAge
1.3. Le sexe
1.4. Contexte psychoaffectif
1.5. Rรฉpartition des patients selon les localitรฉs dโorigine
1.6. Situation socioรฉconomique
II. DONNEES CLINIQUES
2.1. Dรฉlai de premiรจre consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Les antรฉcรฉdents
2.4. Les signes cliniques
III. DONNEES PARACLINIQUES
3.1. Dosages hormonaux
3.2. Dosages immunologiques : anticorps anti TSH
3.3. Echographie thyroรฏdienne
3.4. Scintigraphie thyroรฏdienne
IV. LES DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. Le traitement par les antithyroรฏdiens de synthรจse
4.2. Le traitement chirurgical
DISCUSSION
I. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Lโincidence
1.2. Lโรขge
1.3. Le sexe
1.4. Rรฉpartition des patients selon les localitรฉs dโorigine
1.5. Facteurs รฉtiologiques
II. DONNEES CLINIQUES
2.1. Dรฉlai de consultation
2.2. Motifs de consultation
2.3. Antรฉcรฉdents
2.4. La symptomatologie clinique
III. DONNEES PARACLINIQUES
3.1. Lโรฉchographie
3.2. Bilan hormonal thyroรฏdien
3.3. Bilan immunologique
IV. DONNEES THERAPEUTIQUES
4.1. Le traitement mรฉdical
4.2. Le traitement radical
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE