Soutenance mémoire
Anatomie de la fonction anorectale
La région anorectale est une région charnière complexe dont la connaissance de son anatomie particulière est un prérequis indispensable à la compréhension de la physiologie de la fonction anorectale. Cette région est située dans le pelvis et fait directement suite au colon sigmoïde. La jonction recto-sigmoïdienne se situe en regard de la vertèbre S3, où les bandelettes coliques fusionnent et forment une couche musculaire longitudinale autour du rectum. La jonction anorectale passe au travers du hiatus rectal du plancher pelvien formé par le muscle levator ani. Le rectum et le canal anal forment ensuite la portion terminale pelvienne du colon. Le canal anal est circonscrit par les fibres musculaires lisses du sphincter interne. Dans sa portion supérieure, le sphincter interne est entouré par les faisceaux puborectal et pubococcygien du levator ani, dans sa portion inférieure, par les fibres musculaires striées du sphincter anal externe. Le péritoine recouvre les deux tiers supérieurs du rectum à sa face antérieure et le tiers supérieur sur les faces latérales. Le tiers distal du rectum, sous péritonéal, est fixé à sa surface antérieure par le fascia endopelvien de Denonvilliers. En intraluminal, des replis sous muqueux rectaux forment les valves de Houston. La configuration interne du canal anal se présente en trois zones : la zone des colonnes anales qui représente la moitié du canal anal et se situe entre la ligne ano-rectale et la ligne pectinée, zone d’insertion des valvules anales ; le pecten anal limité par les lignes pectinée et ano-cutanée ; la zone ano-cutanée située entre la ligne ano-cutanée et l’anus.
La vascularisation artérielle de la jonction anorectale est assurée principalement par trois artères rectales qui naissent de l’artère mésentérique inférieure et de l’artère iliaque interne : l’artère rectale supérieure, l’artère rectale moyenne et l’artère rectale inférieure. L’artère rectale supérieure est une branche terminale de l’artère mésentérique inférieure et vascularise la portion proximale du rectum. L’artère rectale moyenne, branche de l’artère iliaque interne vascularise le bas rectum et la partie proximale du canal anal. De l’artère iliaque interne naît également l’artère pudendale interne, dont une branche terminale est l’artère rectale inférieure qui assure la vascularisation du canal anal. Des anastomoses intra murales existent entre les artères rectales supérieures et inférieures limitant ainsi le risque d’ischémie de la portion terminale du tube digestif. L’artère sacrale médiane naissant de la bifurcation iliaque commune participe à la vascularisation de la face postérieure du rectum.
Le drainage veineux de la région anorectale a la particularité de se faire à la fois dans le système porte et dans le système cave. L’essentiel du drainage veineux du rectum se fait par la veine rectale supérieure qui se draine dans la veine mésentérique inférieure puis dans la veine porte. La partie inférieure du rectum et le canal anal se drainent via les veines rectales moyennes et inférieures dans les veines iliaques internes.
Physiologie de la fonction anorectale
L’objectif de la fonction anorectale est de préserver une continence anale tout en permettant une élimination fécale volontaire et sans difficulté lorsque le besoin est ressenti. La continence anale physiologique est la conséquence de plusieurs mécanismes intriqués. La discrimination de l’état solide, liquide ou gazeux du besoin par le canal anal est transmise par différents types de récepteurs sensitifs formant un réseau nerveux complexe au sein de la muqueuse anale. La sensation de besoin transmise par les corpuscules lamelleux, mécanorécepteurs des pressions et vibrations, lorsque le rectum est distendu permet de déclencher le réflexe recto-anal inhibiteur, c’est-à-dire le relâchement du sphincter interne et le relai de la continence par la contraction du sphincter externe. Le réservoir rectal doit donc avoir une certaine compliance afin de pouvoir augmenter son volume sans conséquence négative jusqu’au moment de l’élimination fécale volontaire. La continence anale résulte ainsi de l’intégrité du système sphinctérien interne et externe ainsi que de la compliance du réservoir rectal. Par ailleurs, l’activité tonique continue du muscle puborectal provoque une angulation entre le rectum et le canal anal qui renforce la fonction de réservoir du rectum. Les deux systèmes sphinctériens se complètent donc avec le sphincter interne étant responsable de la continence anale continue, en dehors de toute sensation de besoin et le sphincter externe permettant la continence anale après déclenchement du réflexe rectoanal inhibiteur (3). La continence anale nécessite un réservoir rectal compliant, un réflexe recto-anal inhibiteur et l’intégrité des systèmes musculaires sphinctériens interne et externe ainsi que du levator ani.
Particularités anatomiques dans les exstrophies vésicales
Dans les exstrophies vésicales, l’anatomie particulière du cadre osseux modifie l’orientation des différentes structures participant à la fonction anorectale. Une étude radiologique par scanner pelvien a précisé l’anatomie osseuse des patients atteints d’exstrophie vésicale avant tout geste de fermeture ou reconstruction. Il existe une rotation externe moyenne de 12° de la partie postérieure des os coxaux ainsi qu’une rotation externe moyenne de 18° de la partie antérieure formée par les branches ilio et ischio-pubiennes. Les branches ischio-pubiennes sont plus courte de 30% par rapport à un bassin d’enfant sans exstrophie vésical. Ces éléments confèrent un au bassin osseux des exstrophies vésicales un aspect ouvert par leur face antérieure (4). Les anomalies de rotations osseuses sont responsables de la disjonction des corps caverneux et du raccourcissement apparent du pénis. Cette conformation osseuse a pour conséquence un aplanissement du plancher pelvien et un translation antérieure relative du hiatus anorectal. Une étude radiologique également menée chez des patients atteints d’exstrophie vésicale avant fermeture ou reconstruction chirurgicale, a analysé par scanner leur plancher pelvien et a montré une perte d’angulation de plus de 30° dans le plan frontal entre la moitié droite et la moitié gauche du levator ani .
Historique de la reconstruction chirurgicale des exstrophies vésicales
L’exstrophie vésicale est une malformation uro-génitale complexe caractérisée par un défaut de fermeture de la paroi antérieure sous-ombilicale, de la plaque vésicale et de la plaque uréthrale, associé à un diastasis pubien et une disjonction des corps caverneux. L’epispadias est une malformation uro-génitale définie par la terminaison de l’urèthre à la face dorsale de la verge dont la sévérité est variable, allant d’un méat uréthrale à la face dorsale du sillon coronal pour les formes distales jusqu’à une plaque uréthrale ouverte jusqu’au col vésical dans les formes les plus sévères. Il existe un continuum anatomique entre ces deux entités, ces pathologies formant un spectre malformatif appelé Complexe Exstrophie vésicale Epispadias (CEE). Le CEE reste un spectre de malformations heureusement rares. Les nombres sont à prendre avec beaucoup de précaution. L’incidence de l’exstrophie vésicale serait entre 2,15 et 3,3 pour 100 000 naissances(7). Celle de l’épispadias serait de 2,4 pour 100 000 avec un sex-ratio très variable selon les publications, allant de l’égalité (8) à une nette prédominance mâle (5/1)(9). Il a été évoqué que les fécondations in vitro et le milieu socioéconomique auraient un rôle favorisant (10–12). Le risque de récurrence dans une même famille, impliquant des facteurs génétiques, doit être avancé avec encore plus de prudence, compte tenu des petits nombres dont nous disposons. Le risque de récurrence de ces malformations a cependant été rapporté entre 0,3 % et 2,3 % .
Historiquement, la première description d’un cas d’exstrophie vésicale a été retrouvée sur des tablettes Assyriennes dont la date est estimée autour de 2000 ans avant Jésus-Christ (13). Des tablettes d’argiles sumériennes, civilisation ayant vécue en Mésopotamie entre 3500 et 2000 ans avant JC, retranscrivent le mythe « Enki and Nimnah: Creation of Man » qui concentre la description des malformations congénitales de 7 personnages dont l’un d’entre eux, « celui qui ne peut pas retenir ses urines », est supposé être atteint d’une exstrophie vésicale ou d’un epispadias incontinent (14). Nous devons les premières descriptions anatomiques précises à deux médecins hollandais du 17e siècle, tandis que l’ébauche de prise en charge de ces patients attend le 18e siècle avec l’élaboration par J. Veltkamp d’un collecteur d’urines maintenu par des sangles (15). Bien que la mise en place d’un collecteur permette de palier au handicap que constitue l’incontinence urinaire totale, elle ne peut pas en soi être considérée comme prise en charge ou reconstruction chirurgicale de cette malformation.
Il faut attendre 1852 pour voir apparaître la première prise en charge chirurgicale d’une exstrophie vésicale par dérivation urétéro-sigmoïdienne, réalisée et décrite en 1852 par J. Simon, à Londres. Il créa une fistule urétéro-sigmoïdienne à l’aide d’un cathéter. En 1878, T. Smith réalisa une transplantation chirurgicale des uretères droit et gauche respectivement dans le colon droit et gauche. En 1894, Magdl alla plus loin avec la description de la transplantation du trigone urétéro-vésical dans le rectum. Toutes ces prises en charge avaient pour point commun de ne pas reconstruire une filière urogénitale mais de dériver les urines. A ce courant de pensée qui consistait en une exclusion du système urinaire malformatif par la dérivation des urines et la résection de la plaque vésicale, a succédé l’idée de reconstruire la voie excrétrice et la paroi sans recourir à une dérivation des urines. En 1885, F. Trendelenburg décrit une technique de reconstruction pariétale et vésicale sans dérivation urinaire, en y associant une ostéotomie sacro-iliaque bilatérale afin de réunir la symphyse pubienne. Le résultat fut cependant médiocre pour la fermeture de plaque uréthrale. Par la suite, H.H. Young en 1923, obtint par la réalisation d’une cervicoplastie et d’une uréthroplastie une continence urinaire presque complète. A la même période, un cas de cervicoplastie par lambeau de muscle gracilis fut décrit par L. Michon, avec une continence urinaire totale.
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Table des matières
I. Introduction
1. Anatomie de la fonction anorectale
2. Physiologie de la fonction anorectale
3. Particularités anatomiques dans les exstrophies vésicales
4. Historique de la reconstruction chirurgicale des exstrophies vésicales
II. Assessment of anorectal function and related quality of life of 27 patients with bladder exstrophy or epispadias who underwent Kelly’s Radical Soft Tissue Mobilization
1. Introduction
2. Methods
3. Results
4. Discussion
5. Conclusion
III. Conclusion
IV. Bibliographie
V. Données supplémentaires
