Anatomie de la cavite buccale

Les cancers de la cavité buccale sont indissociables des cancers ORL. Ils entrent dans le cadre des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) et représentent 30% des tumeurs des VADS, 8 à 10% du total des cancers [1]. Les cancers des VADS peuvent être repartis en trois grands groupes, selon la fréquence:
– ceux du rhinopharynx (cavum, nasopharynx) qui sont les plus rares ;
– ceux des fosses nasales, nasosinus et des glandes salivaires qui sont relativement rares ;
– et enfin, ceux de la cavité buccale, du pharynx et du larynx qui sont les plus fréquentes [2]. On note 500.000 nouveaux cas par an dans le monde, avec une grande variabilité géographique (16/100.000 habitants aux Etats-Unis, 18/100.000 en Europe et 37/100.000 en France) [2]. Une des particularités des cancers VADS est l’existence d’une seconde localisation dans prés de 25% des cas. La découverte d’un cancer impose la recherche de cette seconde localisation : elle est synchrone dans 10 à 15% des cas et métachrone dans les autres cas [3]. Les cancers de la cavité buccale comprennent les sites anatomiques suivants : langue, plancher, joue, trigone rétromolaire, commissure inter-maxillaire, palais mais la localisation la plus fréquente est la langue, le plancher, la gencive et la lèvre inférieure [4, 5, 6, 7]. Les cancers des VADS surviennent dans plus de 70% des cas chez des sujets de bas niveau socio-économique [5]. Les personnes âgées de plus de 45ans, de sexe masculin sont les plus affectées par le cancer de la bouche [8]. En outre, les facteurs de risque connus sont nombreux tels que : le tabac, l’alcool, les mauvais états bucco-dentaires, l’hérédité, les carences vitaminiques (A, B, C, E), l’exposition solaire ; les dysplasies sont susceptibles de dégénérer dans prés de 30% des cas. La consommation de marijuana serait également un facteur de risque [3, 8].

ANATOMIE DE LA CAVITE BUCCALE

La bouche comprend : un appareil de préhension des aliments (les lèvres), un appareil de propulsion (la langue),un appareil de mastication (les mâchoires armées de dents, un appareil de gustation (les papilles linguales) et un appareil de digestion chimique (les glandes salivaires) [10]. Elle est limitée en avant par les lèvres, sur les côtés par les joues, en haut par le palais et en bas par la langue et le plancher buccal. La fente orale constitue son ouverture antérieure ; à l’arrière, la cavité orale communique avec l’oropharynx [10]. Les trois organes essentiels de la bouche sont :
– les dents, implantées sur le rebord maxillaire, seule la couronne est visible à l’ouverture de la bouche.
– La langue, fixe dans sa partie postérieure et mobile pour le reste (en avant du V lingual )
– Les glandes salivaires principales (glandes parotides, glandes sous-maxillaires et glandes sub-linguales) et les glandes salivaires accessoires, reparties sur la paroi de la cavité buccale ( lèvres, langue, palais, joue ) [11].

Charpente osseuse 
La charpente osseuse est formée par la mandibule et le palais dur. La mandibule est constituée par un seul os mobile, le maxillaire inférieur. Le squelette du palais dur est formé par le processus palatin des maxillaires supérieurs et les lames horizontales des os palatins.

Muscles  
Les muscles de la cavité buccale sont formés par :
* les muscles de la joue qui sont les muscles buccinateurs ; à partir du raphé ptérygo-mandibulaire et des parties voisines des maxillaires supérieur et inférieur, ils se dirigent vers les commissures labiales.
* les muscles du plancher buccal : qui sont les muscles mylo-hyoidiens. Audessus de ce plancher buccal se placent les deux muscles génio-hyoidiens adjacents à la ligne médiane ; au milieu de la face interne de la mandibule, naît le muscle génio glosse qui occupe la majeure partie du corps de la langue.

Muqueuses

Il existe trois types de muqueuses buccales selon la classification de Schroëder :
* Type1 : ce sont des muqueuses non kératinisées avec un tissu conjonctif lâche, des fibres élastiques (muqueuse de la joue et de la partie inférieure de la langue, muqueuse alvéolaire, du plancher de la bouche et du palais mou).
* Type2 : ce sont des muqueuses kératinisées, avec un tissu conjonctif dense et des faisceaux de collagènes nombreux et serrés, il n’y a pas de fibres élastiques (muqueuse du palais dur, de la gencive vestibulaire au collet et au maxillaire, muqueuse gingivale vestibulaire et linguale à la mandibule).
* Type3 : ce sont des muqueuses spécialisées comme la face supérieure de la langue qui présente de petites saillies, les papilles linguales, organes du goût.

La muqueuse orale, comme tous les revêtements humides produisent des peptides antimicrobiens appelés défensines [12]. Les parois de la bouche sont tapissées d’un épithélium stratifié squameux. Les épithéliums des gencives, du palais osseux et du dos de langue sont légèrement kératinisés.

Vaisseaux

La vascularisation artérielle est assurée par différentes branches issues de l’artère carotide externe :
– l’artère linguale qui donne des branches destinées à la langue( bords, corps, pointe), et aux gencives (artère sublinguale)
– l’artère faciale qui donne plusieurs branches : l’artère palatine ascendante, le rameau amygdalien, l’artère sous mentale, et les artères labiales inférieure et supérieure
– l’artère pharyngienne ascendante : elle donne des rameaux à la paroi pharyngienne.
– et l’artère maxillaire avec ses différentes branches :
*l’artère alvéolaire inférieure : elle vascularise les dents, les os et les parties molles du maxillaire inférieur. Elle se termine en artère sous-mentale ;
*l’artère massétérine : elle traverse l’échancrure sigmoïde et s’enfonce dans la partie postéro-supérieure du masséter ;
*l’artère buccale se destinant à la joue et à la muqueuse jugale ;
*l’artère alvéolaire supérieure vascularise les dents et les gencives postérieures ;
*l’artère palatine descendante distribuée au voile du palais et à la voûte palatine ;
*l’artère sphéno-palatine : c’est la branche terminale de l’artère maxillaire interne, elle pénètre dans la fosse nasale correspondante.

Le sang veineux de la face est rassemblé dans la veine jugulaire interne. D’autres affluents de la veine jugulaire proviennent de la face et du cou :
– le plexus pterygoidien qui alimente la veine rétro-mandibulaire. Cette dernière se jette dans la veine jugulaire interne, le plus souvent ensemble avec la veine faciale
– le plexus pharyngien s’abouche souvent de façon isolée dans la veine jugulaire interne en formant la veine pharyngienne .

Le drainage lymphatique (figure 3) est assuré par différentes chaînes cervicofaciales, mais le groupe sous-digastrique constitue un véritable carrefour des principales voies, d’ou son importance fonctionnelle en cancerologie Les ganglions lymphatiques de la région moyenne et inférieure de la face (dents des maxillaires supérieurs et inférieur incluses) et de la langue se placent sous le rebord inférieur de la mandibule : ce sont les ganglions lymphatiques sous-mandibulaires. La lymphe de la lèvre inférieure atteint les ganglions lymphatiques sous-mentaux. La lymphe de la superficie du cou et de la parotide gagne des ganglions lymphatiques cervicaux superficiels. Les ganglions lymphatiques cervicaux profonds sont plus en aval et entourent en profondeur le paquet vasculo-nerveux du cou. Leur groupe supérieur reçoit directement de la lymphe de la racine de la langue et des amygdales palatines.

Innervation 

L’innervation de la cavité buccale est assurée par :
– le nerf trijumeau : sa branche moyenne innerve les dents de la mâchoire supérieure, les dents de la mâchoire inférieure et la langue sont innervées par sa branche inférieure
– le nerf facial : innerve les muscles de la face,
– le nerf glosso-pharyngien : innerve la langue et le pharynx,
– le nerf spinal : innerve les muscles du larynx,
– le nerf hypoglosse : commande les mouvements de la langue.

QUELQUES PARTICULARITES ANATOMIQUES SUR LA GENCIVE ET LA LANGUE 

Gencive

Anatomie  
C’est une fibromuqueuse de revêtement des maxillaires, très adhérante, épaisse, résistante, de couleur rosée. La gencive se continue d’une part, avec la muqueuse des joues et des lèvres le long des gouttières vestibulaires, d’autre part, avec la muqueuse de la voûte palatine en haut et du plancher en bas. Elle s’arrête le long des lèvres internes. Son bord alvéolaire suit une ligne festonnée dont les parties saillantes, s’étendent d’une face à l’autre du maxillaire dans les interstices inter-dentaires. Ainsi, chaque dent est entourée par la muqueuse gingivale sur tout le pourtours de l’orifice alvéolaire. Il existe trois types de gencives : la gencive marginale ou gencive libre (c’est le bord gingival libre) ; la gencive attachée, immobile et fermement attachée à la surface de la dent et à l’os alvéolaire par des fibres collagènes ; et enfin la gencive papillaire (ou inter-dentaire).

Histologie 
La gencive est une fibromuqueuse composée d’un chorion conjonctif recouvert par un épithélium pavimenteux stratifié. L’épithélium et le chorion sont séparés par une membrane basale sinueuse. Cette disposition devient linéaire au niveau du bord libre gingival. On distingue trois types d’épithélium : épithélium oral (partie externe de la gencive), épithélium sulculaire (du côté de la dent), et épithélium de jonction. L’épithélium gingival est formé par des cellules fermement attachées les uns aux autres et arrangées en couches distinctes. Les différentes couches de l’épithélium sont : la couche basale, la couche épinum, la couche granuleuse, la couche cornée. En plus, les autres types de cellules épithéliales sont : les kératinocytes, les mélanocytes, les cellules de Langerhans (impliquées dans les mécanismes de défenses immunitaires).

Langue

Anatomie de la langue

La langue est un organe musculaire mobile, aplati, étroit dans sa partie antérieure (pointe de la langue). Elle est plus large et épaisse dans sa partie postérieure (base de langue). Les deux parties sont séparées par un sillon à angle ouvert en avant (V lingual). La face supérieure présente des saillies : les papilles (organe du goût), la face inférieure qui est lisse, parsemée de quelques replis dont le frein [11]. La musculature de la langue se compose de 17 muscles, dont huit sont paires, et un seul, le lingual supérieur est impair. Le plus important de ces muscles est le muscle génio-glosse. Ces muscles s’insèrent sur le maxillaire inférieur, sur l’os hyoïde, sur les apophyses styloïdes du temporal et sur les palatines. Ils permettent à la langue de changer de forme ou de position [10, 14]. La vascularisation de la langue est assurée par :
– l’artère linguale et ses branches qui proviennent de l’artère carotide externe ;
– les veines linguales sont satellites de l’artère ;
– les lymphatiques de la pointe de la langue qui vont aux ganglions sous- mentonniers ; ceux du corps de langue se rendent aux ganglions sous-maxillaires et aux ganglions de la jugulaire interne [12]. La langue reçoit trois paires de nerfs :
– deux nerfs moteurs (nerfs hypoglosses) ;
– deux nerfs sensoriels (nerfs glossopharyngiens) ;
– deux nerfs sensitifs (nerfs linguaux).
Par l’intermédiaire de ces trois paires de nerfs, la langue a trois fonctions : la propulsion des aliments, la gustation et enfin, l’appréciation tactile et thermique [10].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. ANATOMIE DE LA CAVITE BUCCALE
1. 1. Charpente osseuse
1. 2. Muscles
1. 3. Muqueuses
1. 4. Vaisseaux
1. 5. Innervation
2. QUELQUES PARTICULARITES ANATOMIQUES SUR LA GENCIVE ET LA LANGUE
2. 1. Gencive
2. 1. 1. Anatomie
2. 1. 2. Histologie
2. 2. Langue
2. 2. 1. Anatomie
2. 2. 2. Histologie
3. FONCTIONS DE LA CAVITE BUCCALE
4. CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE
4. 1. Définition
4. 2. Epidémiologie
4. 3. Etiologie
4. 3. 1. Facteurs de risque
4. 3. 2. Autres facteurs favorisants
4. 4. Histologie et stade de différenciation
4. 5. Diagnostic positif
4. 5. 1. Circonstance de découverte
4. 5. 2. Signes d’examens
4. 5. 3. Formes cliniques
4. 6. Examens paracliniques
4. 7. Diagnostic différentiel
5. PARTICULARITES DU CANCER DE LA GENCIVE
5. 1. Notion générale
5. 2. Clinique
5. 2. 1. Tumeur
5. 2. 2. Extension
6. PARTICULARITES DU CANCER DE LA LANGUE MOBILE
6. 1. Diagnostic positif
6. 1. 1. Circonstance de découverte
6. 1. 2. Signes d’examens
6. 1. 3. Bilan d’extension
6. 2. Formes cliniques
6. 3. Conduite à tenir devant les ulcérations linguales
7. TRAITEMENT
7. 1. But
7. 2. Moyens
7. 2. 1. Moyens médicaux
7. 2. 2. Radiothérapie
7. 2. 3. Chirurgie
7. 2. 4. Traitements adjuvants
7. 3. Indications
7. 3. 1. Dans les cancers de la cavité buccale
7. 3. 2. Dans les cancers de la gencive
7. 3. 3. Dans les cancers de la langue
7. 4. Complications et effets secondaires du traitement
7. 4. 1. Chimiothérapie
7. 4. 2. Radiothérapie
7. 4. 3. Chirurgie
7. 5. Surveillance
7. 5. 1. Objectifs
7. 5. 2. Moyens
7. 5. 3. Eléments de surveillance
8. PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE : RESUME DE NOTRE OBSERVATION
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSIONS
1. 1. Aspects épidémiologiques
1. 2. Facteurs de risque
1. 3. Anatomopathologie
1. 4. Aspects cliniques
1. 5. Paracliniques
1. 6. Modalités thérapeutiques
1. 7. Evolution et pronostic
2. SUGGESTIONS
2. 1. Potentialiser la prévention
2. 2. Mettre en place une prise en charge active et précoce
2. 3. Prévenir les récidives
2. 4. Communication pour le Changement de Comportement (3C)
CONCLUSION

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