Anatomie chirurgicale du plexus brachial

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Troncs primaires

– La racine C5 s’unit à la racine C6 pour former le tronc primaire supérieur;
– la racine C7 forme à elle seule le tronc primaire moyen;
– et l’union des racines C8 et T1 forme le tronc primaire inférieur.

Troncs secondaires

Chaque tronc primaire se divise en une branche dorsale et une branche ventrale. Ces branches vont s’unir pour donner :
– un tronc secondaire postérieur formé par l’union des trois branches dorsales des troncs primaires; ce tronc est inconstant et ne serait présent que dans un tiers des cas[18] ; il donne naissance aux nerfs radial et circonflexe du membre;
– les troncs secondaires latéral et médial qui se constituent variablement à partir des trois branches de division ventrale des troncs primaires :
• type A (66 %) où les branches ventrales des troncs primaires supérieur et moyen s’unissent pour former le tronc secondaire antéro-externe tandis que la branche ventrale du tronc primaire inférieur se prolonge et donne le tronc secondaire antéro-interne (description classique);
• type B (24 %) traduit une branche ventrale du tronc primaire supérieur donnant isolément le tronc secondaire antéroexterne alors que les branches ventrales des troncs primaires moyen et inférieur s’unissent pour former le tronc secondaire antéro-interne ;
• type C (10 %) caractérisé par la division de la branche ventrale du tronc primaire moyen en deux parties qui vont participer séparément à la formation respective du tronc secondaire antéro-externe par l’union avec la branche ventrale du tronc primaire supérieur et antéro-interne par l’union avec la branche ventrale du tronc primaire inférieur.
De nombreuses variations sont possibles notamment une organisation en trois types selon la division du tronc primaire moyen (C7) [21; 22]; la branche antérieure du tronc primaire moyen peut rejoindre le tronc primaire supérieur (type A) , le tronc primaire inférieur (type B) ou se répartir sur les deux troncs supérieur et inférieur (type C).
Ces variations montrent que la provenance des fibres d’un nerf du membre thoracique est multiple et variabl.

Branches terminales (Fig. 2)

Le tronc secondaire postérieur donne naissance au nerf axillaire (destiné aux muscles deltoïde et petit rond) et au nerf radial innervant les muscles de la loge postérieure du bras et de l’avant-bras (triceps brachial, brachioradialis, court et long extenseurs du carpe, extenseur commun des doigts, extenseur propre du 5e doigt, long abducteur du pouce, court et long extenseurs du pouce, extenseur ulnaire du carpe).
Le tronc secondaire antéro-externe donne naissance au nerf musculo-cutané (destiné au biceps brachial, coraco-brachial, brachial antérieur) et à la racine externe du nerf médian innervant les muscles des loges antérieures du bras et de l‟avant-bras. Les nerf médian et musculo-cutané fusionnent rarement pour donner un nerf unique [23]. Le tronc secondaire antéro-interne donne naissance au nerf accessoire du nerf brachial cutané interne, au nerf brachial cutané interne, au nerf ulnaire et à la racine interne du nerf médian qui s’unit à la racine externe innervant les muscles de la loge antérieure de l’avant-bras.
Il peut parfois exister une fusion de la racine interne du médian avec le tronc secondaire antéroexterne. Enfin, les racines externe et interne du nerf médian peuvent être séparées jusqu’au niveau du coude.

Branches collatérales (Fig. 2)

Elles se divisent en deux groupes :
– un groupe antérieur comprenant les branches antérieures issues des troncs primaires et troncs secondaires antérieurs pour les muscles antérieurs de la ceinture scapulaire;
– un groupe postérieur comprenant les branches postérieures issues des troncs primaires et du tronc secondaire postérieur pour les muscles postérieurs de la ceinture scapulaire.
Les branches collatérales antérieures comprennent le nerf subclavius, le nerf pectoralis lateralis et le nerf pectoralis medialis; ces deux derniers s’anastomosant afin de réaliser l’anse des pectoraux. Les branches collatérales postérieures comprennent le nerf thoracicus longus (C5-C6), le nerf dorsalis scapulae (C5 ou C4-C5), le nerf suprascapularis, les nerfs subscapularis, les nerfs teres major et minor, le nerf latissimus dorsi.

Anastomoses

Le plexus brachial s’anastomose avec le plexus cervical par une branche provenant de C4 s’unissant à C5. De plus, le nerf phrénique peut présenter une partie de son origine au niveau de C5.
Il s’anastomose avec les nerfs thoraciques par l’intermédiaire de la branche brachiale anastomotique de T1 avec les nerfs thoraciques T2 et T3 ainsi qu’avec le sympathique cervical par l’intermédiaire des rameaux communicants directement ou indirectement en rejoignant le nerf vertébral puis le ganglion stellaire; ce qui permet d’expliquer le syndrome de Claude Bernard-Horner.

Le grand triangle supérieur

Il est situé dans la fosse supra claviculaire (creux sus-claviculaire). C’est un triangle à sommet axillaire et à base rachidienne.
Il est constitué par les racines et les troncs du plexus, qui ont une direction convergente.
Les cinquième, sixième et septième racines ont une direction oblique en bas et en avant.
La huitième racine cervicale est horizontale.
La première racine thoracique est oblique en haut et en avant.

L’isthme ou zone rétrécie

Il est situé dans le défilé costo-claviculaire, et fait suite au sommet du grand triangle supérieur. Il est constitué par les faisceaux.

Le petit triangle inférieur

C’est un triangle infra claviculaire à base interne et sommet externe situé dans la fosse axillaire. Il est constitué par les branches terminales du plexus brachial.

Anatomie fonctionnelle

L’insertion topographique des muscles admet de nombreuses variantes [18] mais il est possible de faire correspondre à chaque fonction du membre supérieur les racines dont elle dépend celles-ci pouvant être plus ou moins nombreuses. (Tableau I)
Une fonction donnée du membre a d’autant plus de chances d’être totalement compromise lors des traumatismes qu’elle dépend d’un nombre réduit de racines nerveuses : on parle de « fonction pauci-radiculaire » ; c’est le cas de l’abduction, la rotation externe de l’épaule et de la flexion du coude.
Inversement, une fonction du membre a d’autant plus de chances de récupération partielle ou complète qu’elle dépend d’un nombre important de racines nerveuses en particuliers celles basses qui sont statistiquement moins lésées que les racines hautes : on parle de « fonction multi-radiculaire » ; c’est le cas de l’adduction, la rotation interne de l’épaule et de l’extension du coude. Mais la participation de chaque racine à une même fonction étant plus ou moins grande en nombre d’axones, le phénomène de cannibalisme des axones épargnés par le traumatisme permet d’expliquer la récupération de la fonction perdue de façon transitoire.
Il est classique d’affecter l’abduction de l’épaule de même que la rotation externe au niveau lésionnel C5-C6.
L’adduction de l’épaule ainsi que la rotation interne persistent, quant à elles, même lors des traumatismes intéressant toutes les racines sauf T1.
La flexion du coude est facilement paralysée par une atteinte de C5-C6 mais peut être partiellement récupérée par la persistance d’un long supinateur actif (C7-C8) ; l’extension du coude (C6-C8) n’est déficitaire que dans les atteintes plus étendues.
La flexion active du poignet est rarement atteinte lorsque T1 est intacte ; il en est de même pour l’extension active du poignet (C7-C8) qui est souvent normale lorsque T1 est indemne.
L’atteinte isolée des fonctions de la main est exceptionnelle ; elle est retrouvée pour la plupart dans les paralysies étendues à T1.

Le bourrelet glénoïdal

C’est un fibrocartilage triangulaire à la coupe dont la base s’insère sur le pourtour de la cavité glénoïdale dont il augmente la surface et la profondeur.

La tête humérale (Fig. 5)

Elle est située à l’extrémité proximale de l’humérus et correspond au tiers d’une sphère de 30mm de rayon en fin de croissance. Elle regarde en dedans, en haut et en arrière.
Son axe d’orientation fait :
– avec l’horizontale un angle de 45° ;
– avec l’axe diaphysaire un angle d’inclinaison de 130° ;
– avec l’axe transversal de l’épiphyse inférieure, un angle de déclinaison de 20°. Elle est séparée de la métaphyse par un sillon circonférentiel : le col anatomique.

Les moyens d’union

Ils assurent la coaptation des surfaces articulaires et participent à la stabilité de l’épaule (Fig. 5)

La capsule articulaire

C’est une membrane fibreuse et élastique. Elle s’attache sur le pourtour du bourrele t glénoïdal, sur la partie adjacente du col de la scapula et sur le col anatomique de l’humérus en s’éloignant de la tête médialement; lâche et fragile, elle est renforcée par des muscles périarticulaires et par des ligaments.

Les ligaments

Ils constituent des moyens d’union représentés par:
• le ligament coraco-huméral qui est suspenseur de l’humérus et joue un rôle de frein principal de la flexion-extension;
• les ligaments gléno-huméraux, ils renforcent en avant la capsule et sont au nombre de trois (supérieur, moyen et inferieur) ;
• le ligament coraco-glénoïdien;
• le ligament huméral transverse.

La synoviale

Elle tapisse la face profonde de la capsule et se réfléchit au niveau de ses insertions sur le rebord cartilagineux. A la partie interne du col chirurgical, elle est soulevée par les fibres profondes récurrentes de la capsule qui forment les « freins » de cette dernière. La synoviale est entourée d’un manchon du tendon intra-articulaire du long biceps.

Biomécanique des mouvements de l’épaule

Les mouvements élémentaires [27; 28]

Ils dépendent de plusieurs articulations qui interagissent entre elles avec un rôle principal de l’articulation scapulo-humérale. On note trois degrés de liberté dans les trois plans de l’espace, la position de référence étant le bras le long du corps, paume en avant (fig. 6).
→ Dans le plan frontal
Les mouvements élémentaires sont l’adduction qui rapproche le bras de l’axe du corps (faisant intervenir les muscles trapèze et rhomboïde) et l’abduction qui réalise le mouvement inverse en éloignant le bras de l’axe du corps (muscles sus-épineux, deltoïde et trapèze).
→ Dans le plan sagittal
Il s’agit des mouvements d’antépulsion qui correspond à l’élévation du bras vers l’avant (les muscles deltoïde antérieur, grand pectoral et coraco-brachial déterminant le mouvement) et de rétropulsion qui traduit le mouvement inverse en élevant le bras vers l’arrière (muscles grand dorsal, grand rond et deltoïde postérieur).
→ Dans le plan horizontal
Les mouvements élémentaires sont la rotation interne qui porte la main dans le dos, le coude étant fléchi (fait intervenir les muscles sous scapulaire, grand rond, grand dorsal, grand pectoral) et la rotation externe qui écarte l’avant-bras de l’axe du tronc le coude étant fléchi et collé au corps (sus épineux, sous épineux, petit rond).

Mouvement particulier : la circumduction

C’est la somme des mouvements élémentaires. Le membre supérieur décrit un cône irrégulier dont le sommet est l’articulation scapulo-humérale et dont l’axe est dans le plan de la scapula. Il s’agit d’une combinaison totale ou partielle de tous les mouvements réalisant une fronde ou un cône à sommet articulaire.

Mouvements combinés

Lors de l’élévation antérieure du bras ou antépulsion il se produit une rotation externe automatique de l’épaule [28].
La rotation externe déporte les tubérosités (trochiter et trochin) en arrière, prolongeant le contact entre les cartilages articulaires de la tête humérale et de la cavité glénoïdale. Elle permet ainsi la poursuite de l’abduction qui serait en fin de course du fait de la butée des tubérosités sur l’acromion et sur le ligament gléno-huméral inférieur.
La rotation externe de l’humérus efface la butée rigide des tubérosités, permet la poursuite de l’abduction et participe directement à l’élévation du bras (Figure 7).

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I.Anatomie
1.Anatomie descriptive du plexus brachial
1.1Définition
1.2Constitution (Fig. 1)
1.2.1Racines
1.2.2Troncs primaires
1.2.3Troncs secondaires
1.2.4Branches terminales (Fig. 2)
1.2.5Branches collatérales (Fig. 2)
1.2.6Anastomoses
2.Anatomie chirurgicale du plexus brachial
2.1Le grand triangle supérieur
2.2L’isthme ou zone rétrécie
2.3 Le petit triangle inférieur
3.Anatomie fonctionnelle
4.Anatomie de l’épaule
4.1Articulation Scapulo-humérale
4.1.1Les surfaces articulaires
4.1.1.1La cavité glénoïdale
4.1.1.2Le bourrelet glénoïdal
4.1.1.3La tête humérale (Fig. 5)
4.1.2Les moyens d’union
4.1.2.1La capsule articulaire
4.1.2.2Les ligaments
4.1.2.3La synoviale
4.1.2.4Les muscles de l’épaule
4.1.3Biomécanique des mouvements de l’épaule
4.1.3.1Les mouvements élémentaires
4.1.3.2Mouvement particulier : la circumduction
4.1.3.3Mouvements combinés
4.1.3.4Stabilité dynamique de l’épaule
II.Mécanismes lésionnels
1.Contexte et mode de survenue de la paralysie
2.Facteurs associés et revue de la littérature
III.Etude anatomopathologique de la POPB
1.Nature de la lésion
1.1 La classification en fonction du type anatomopathologique
1.2 La classification en stades lésionnels
1.3 Les autres classifications
2.Siège de la lésion
IV.Aspect clinique et histoire naturelle
1. Le traumatisme
2. La récupération
3. Les séquelles
4.Le diagnostic
4.1 Arguments cliniques
4.2 Critères de gravité de l’atteinte fonctionnelle
4.2.1Le score fonctionnel de MALLET
4.2.2Les autres score
4.3 Arguments paracliniques
V.Prise en charge
1.But
2.Moyens
2.1 Moyens médicaux et physiques
2.2 Moyens et méthodes chirurgicaux
3.Indications
4.Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I.Objectifs
1.Objectif général
2.Objectifs spécifiques
II.Cadre de l’étude
1.Le pays
2.Le service
2.1 Description des lieux
2.2 Personnel
2.3 Activités du service
III.Patients et méthode
1.Patients
1.1Population d’étude
1.2Critères d’inclusion
1.3Critères de non inclusion
2.Méthode
2.1Type d’étude
2.2Sources de données
2.3Instruments de collecte de données et paramètres étudiés
2.4 Analyse des données
VI.Résultats
1.Aspects épidémiologiques
1.1Répartition selon l’âge (Fig. 18)
1.2 Répartition selon le sexe
1.3 Répartition selon le lieu de l’accouchement
1.4 Répartition selon le type d’accouchement et le poids de naissance (Fig. 19)
1.5Facteurs de risque de POPB
1.6 Reapartition selon la parité
2.Données cliniques
2.1 Côté atteint
2.2 Niveau lésionnel
2.3 Atteintes associées
3.Données paracliniques
4.Traitement
4.1 Moyens et méthodes
4.2 Résultats du traitement
DISCUSSION
I.Limites de l’étude
II.Aspects épidémiologiques
1.Fréquence
2.Age et sexe
3.Le coté atteint
4.Le niveau lésionnel
5.Facteurs de risque
5.1 Les facteurs maternels
5.2Les facteurs fœtaux
5.3 Les facteurs obstétricaux
III.Aspects thérapeutiques
1.La prise en charge néonatale
2.Le traitement entre 1 et 6mois de vie
3.La prise en charge à l’âge de 6mois à 2ans
4.La prise en charge à partir de 2ans
5.L’évolution et le suivi thérapeutique
6.Les résultats du traitement
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUESCONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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