Anatomie chirurgicale de l’orbite

Cavités creusées a la partie haute du massif facial, de part et d’autre des fosses nasales et des labyrinthes ethmoïdaux, les orbites forment la partie toute anterieure du crane osseux. Sa double appartenance cranienne et faciale fait toute sa particularite tantot anatomoembryologique que fonctionnelle et pathologique. L’orbite osseuse est une cavite profonde, ouverte en avant et en dehors, en forme de pyramide quadrangulaire a base anterieure large et sommet posterieur etroit. On lui decrit 4 parois reunies par 4 bords ou angles (fig.12). En fait, ces 4 parois n’existent que dans la portion anterieure de l’orbite, en arriere elle n’en presente que 3 du fait de la disparition de la paroi inferieure.

Embryologie : La mise en place embryologique des os du crane se fait de facon differente selon leur situation. Il est classique d’opposer un neurocrane correspondant aux os plats de la voute et a la base du crane, et un viscerocrane correspondant a la face. Deux modes d’ossification vont etre rencontres : une ossification membraneuse, correspondant principalement aux os plats de la voute cranienne et de la face, et une ossification enchondrale pour les os de la base du crane qui forment globalement le chondrocrane. Dans le mesenchyme dense situe a la partie craniale de l’embryon, apparait une plaque enchondrale immediatement en arriere de l’hypophyse : la plaque basale ou cartilage parachordal. Elle s’etend en arriere jusqu’aux quatre somites occipitaux dont seuls les trois posterieurs persisteront et fusionneront avec la plaque basale pour devenir l’apophyse basilaire de l’os occipital. En avant de cette plaque basale vont apparaitre sur la ligne mediane, quatre zones d’ossification : d’avant en arriere, deux trabeculae cranii et deux cartilages polaires hypophysaires. Ces elements donneront naissance au corps du sphenoide et a l’ethmoide.

Lateralement, de chaque cote, deux cartilages vont se former : l’aile orbitaire en avant qui va entourer le nerf optique pour devenir la petite aile du sphenoide, dans laquelle est creuse le canal optique ; l’aile temporale en arriere qui donnera la grande aile du meme os. L’ossification enchondrale des differentes pieces osseuses de la base du crane debute vers la 7e-8e semaine de la vie intra-uterine. Le restant du neurocrane sera forme par un processus d’ossification membraneuse, chaque piece osseuse se formant au sein d’une membrane, separee des pieces voisines par des sutures. C’est le cas pour l’os frontal, le parietal et l’ecaille du temporal. Le viscerocrane, correspondant au squelette de la face, comprend deux parties : une partie d’origine cartilagineuse et une partie d’origine membraneuse. En ce qui concerne l’orbite, le maxillaire, le zygomatique et l’os lacrymal se forment de facon membraneuse. La mise en place de l’orbite se fait donc progressivement.

Si le sphenoide est d’origine cartilagineuse, encore que certains auteurs admettent une origine membraneuse a la grande aile du sphenoide, le restant des parois orbitaires est d’origine membraneuse. L’ossification de la partie membraneuse est lente et se fait entre le 6e et le 7e mois de gestation. A la naissance, l’orifice anterieur de l’orbite est hemispherique. L’ensemble de ces pieces osseuses apparait au sein du mesoderme. Les cretes neurales contribuent de facon importante a la formation de ce mesoderme, constituant le mesectoderme ou ectomesenchyme . Les cellules originaires de la crete neurale migrent vers l’avant pour coloniser le mesoderme para-axial. Les mesures de l’indice orbitaire chez le foetus montrent une variation importante passant de 75 a 80. L’orientation des orbites va egalement changer pendant la periode foetale : si les deux orbites sont dans le prolongement l’une de l’autre au cours des premiers mois, elles vont progressivement se rapprocher de la ligne mediane et s’orienter en avant en en dehors.

Mensuration : La profondeur moyenne de l’orbite, dans le sens anteroposterieur est de 42 a 50mm, son volume moyen de 26 cm3 chez la femme et 28.5 cm3 chez l’homme. L’orifice anterieur mesure 40 mm de largeur pour 35 mm de hauteur. La partie la plus large de l’orbite se situe environ 1 cm en arriere de l’orifice anterieur. Cette volumetrie orbitaire peut etre actuellement exploree par la TDM faciale grace a des logiciels de reconstruction volumique permettant ainsi de calculer exactement le volume orbitaire et donc de juger de facon objectif de la reussite d’une reconstruction orbitaire.

Lésions du contenant Anatomiquement, l’orbite a deux zones de moindre resistance: le canal infra orbitaire (plancher) et la paroi interne. Les fractures de l’orbite sont classees selon leur localisation [12, 32, 54, 55]. Ainsi, selon leur frequence, on peut distinguer les fractures maxillo-malaires, les dislocations orbito-nasales, les fractures fronto-orbitaires, les fractures de l’apex orbitaire et les disjonctions cranio-faciales.

a. Fractures du plancher et de la paroi externe: [14, 55] : Ce sont les fractures les plus frequentes. A l’occasion d’un coup violent porte soit sur le maxillaire superieur, soit sur le malaire, le cadre orbitaire arrive a la limite de la rupture. Il s’inflechit et le plancher de l’orbite se fissure au niveau de la paroi posterieure convexe. La compression simultanee de la masse orbitaire complete la fracture, et le plancher peut s’enfoncer dans le sinus maxillaire entrainant avec lui le perioste et la graisse orbitaire [32]. Les fractures du plancher orbitaire peuvent etre associees aux fractures maxillo-malaire ou isolees comme dans les fractures par << Blow out>>. Ce dernier terme a ete introduit par Regan et Smith [49] en 1957 et correspond au traumatisme avec deplacement externe des murs orbitaires. Ils peuvent aussi interesser le mur interne, le mur externe et plus exceptionnellement le mur orbitaire superieur, ces derniers ayant plutot un mecanisme inverse de type <<Blow in>> avec deplacement interne des fragments osseux. Ces fractures orbitaires peuvent etre pures ou impures selon l’integrite des rebords orbitaires [50]. On peut aussi individualiser la fracture de l’apophyse orbitaire externe qui rentre dans cette categorie. Les problemes poses par toute variete de ces fractures sont: La diplopie par troubles neurogenes ou mecaniques ; L’enophtalmie par expansion osseuse et par evasion de son contenu ; La dystopie du canthus externe et de la paupiere inferieure, le prolapsus de la joue par abaissement du malaire et enfin les troubles de la sensibilite dans le nerf du sous-orbitaire.

b. Fractures de la paroi interne : Ces fractures, outres les consequences plastiques ont sur le plan fonctionnel des retentissements qui sont la dystopie du canthus interne, l’obstruction des voies lacrymales [2], l’apparition d’une enophtalmie et des troubles oculomoteurs par atteinte du petit oblique ou par blocage du muscle droit interne au niveau de la fracture de la paroi interne. En fin, signalant l’obstruction nasale. Dans ce type de fractures, doit etre individualisee la fracture par hyper-pression de la paroi interne de l’orbite <<Blow out>> frequemment associees aux fractures du plancher orbitaire, aux dislocations orbito-nasales mais aussi aux fractures orbito- craniennes responsables avant tout de troubles oculomoteurs sous forme d’une pseudo-paralysie du droit interne, d’une enophtalmie secondaire ou d’une obstructions des voies lacrymales [32, 55]

c. Fractures du toit de l’orbite : Elles interessent l’arcade sourciliere, le plafond orbitaire, le sinus frontal, parfois l’ethmoide, la grande aile du sphenoide et peuvent aller jusqu’a la paroi externe de l’orbite. Les problemes d’ordre fonctionnel rencontres sont la meningo-encephalocele orbitaire, la rhinorrhee cerebro-spinale, l’anosmie, les troubles de l’acuite visuelle par irradiation de la fracture au canal optique, l’ophtalmoplegie par propagation a la fente sphenoidale, la diplopie d’origine neurogene ou mecanique, le ptosis par traumatisme du releveur, la dystopie orbitaire verticale plus qu’une reelle enophtalmie [32, 57]. D’autres varietes de fractures peuvent etre decrites, notamment les disjonctions craniofaciales ou fractures de Lefort III, Lefort II, fractures fronto-ethmoido-naso-maxillaires qui posent un probleme frontal parfois cranien avec rhinorrhee. Signalons des fractures plus rares, plus au moins associees, qu’il s’agisse de fractures des rebords, d’enfoncement ponctuel des parois, de l’arcade zygomatique, de formes associees cranio-faciales, de dystopies orbitaires totales en deux ou trois fragments [32, 55]. Dans notre serie d’etude, les fractures les plus frequentes etaient les fractures maxillomalaire : 80,72% des patients presentaient des fractures du plancher 59,03% avaient une fracture de la paroi externe ; Suivies des fractures du maxillaire ou disjonctions craniofaciale (fracas du maxillaire 34,93%, fracture type Lefort 18 %) ; les dislocations orbito-nasale et les fracture fronto-orbitaire etaient moins frequente (fracture de la paroi interne 10,84%, fracture du toit 10,84%).

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Table des matières

Introduction
Patients et methodes
I. Méthodes et analyses
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
3. Collecte de données
4. Définition des variables analysées
5. Analyse des données
Resultats
I. Résultats épidémiologiques
II. Résultats de l’examen clinique
III. Résultats d’examens para cliniques
IV. Traitement
1. Délai d’intervention
2. Indications chirurgicales
3. Déroulement des interventions
3.1. Préparation des malades
3.2. Position des malades et mise en place des champs
3.3. Voies d’abord
3.4. Exploration
3.5. Réduction
3.6. Ostéosynthèse
3.7. Reconstruction
V. Complications
VI. Les séquelles
1. séquelles post opératoires
2. Séquelles post-traumatiques
Discussions
I. Rappel
1. Anatomie chirurgicale de l’orbite
2. Anatomie chirurgicale des paupières
3. Anatomie de la conjonctive
4. Vascularisation de l’orbite
5. Drainage lymphatique de l’orbite
6. Particularités chez l’enfant
7. Physiologie de l’oeil
8. Physiologie du massif facial
9. Architectonie du squelette facial
10. Classification
II. Epidémiologie
III. Anatomopathologie
IV. Etude clinique
V. Conduite a tenir devant un traumatisme de la face
VI. Formes cliniques
VII. Examens paracliniques
VIII. Traitement
1. Généralités thérapeutiques
2. Moyens thérapeutiques
3. Techniques chirurgicales
IX. Complications opératoires des fractures de l’orbite
X. Surveillance post-opératoires
XI. Séquelles des traumatismes orbitaires
1. Classification
2. Traitement
2.1. But
2.2. Moyens
2.3. Indications
Conclusion
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES