Anatomie chirurgicale de la cage thoracique

Anatomie chirurgicale de la cage thoracique

Matériels et méthodes

Type et population d’étude

Type d’étude

Il s’agit d’une étude prospective de type descriptive et comparative, bi-centrique réalisée au niveau du service de chirurgie cardiaque à l’EHU d’Oran et le service de chirurgie cardiaque à l’hôpital Henri Mondor à Créteil (France), sur une période de 3 ans de octobre 2015 jusqu’à juin 2018.

Population d’étude

Notre étude porte sur des patients adultes, recrutés au niveau des services précités pour une chirurgie de la valve mitrale essentiellement et de toute autre pathologie à abord chirurgical des oreillettes (valve tricuspide, communication inter-auriculaire, myxome).

Critères d’inclusion

– Patients adultes (> 16 ans). – Une indication sur une ou sur les deux valves auriculo-ventriculaires. – Une communication inter-auriculaire. – Toute tumeur bénigne des oreillettes (myxome).

Critères d’exclusion

– Patients < 16 ans. – Toute association à une indication chirurgicale sur la valve aortique, pontage coronarien ou une chirurgie de l’aorte ascendante. – Antécédent d’une chirurgie cardiaque ou thoracique.

Ecarts par rapport au protocole

 – Toute conversion en chirurgie conventionnelle.

Méthodologie

Le recrutement des patients

Tous les patients ont été recrutés par le biais de la consultation spécialisée du service de chirurgie cardiaque de l’EHU d’Oran et du service de chirurgie cardiaque de l’Hôpital Henri Mondor Créteil (France).

Modalités de recueil des données

Les données sont recueillies auprès des patients en consultation spécialisée, du dossier médical, du registre des protocoles opératoires, les fiches de suivi et les consultations post-opératoires ;puis ces données sont reportées sur une fiche technique standardisée (fiche annexe), traitée secondairement par outil informatique. La fiche technique remplis depuis la consultation reprend des variables définissant des protocoles pré per et postopératoire.

Protocole préopératoire

Identification : nom, prénom, date de naissance, sexe.
Interrogatoire : signes fonctionnels (symptomatologie, classe dyspnée NYHA) et antécédents.
Examen clinique : état général (poids, taille).
Un examen physique : apprécier l’aspect du thorax, examen de l’appareil cardio-respiratoire, un examen des axes vasculaires (Scarpa). On éliminera la présence de tout foyer infectieux pré opératoire.
Examen para-clinique :
Radiographie du thorax : Apprécier le retentissement sur le parenchyme pulmonaire, la présence des signes d’HTAP et d’épanchement pleural.
ECG : Apprécier le retentissement électrique de la valvulopathie sur le cœur, rechercher des troubles de rythme auriculaire (ACFA).
Echocardiographie : C’est l’examen essentiel pour poser le diagnostic et l’indication opératoire. Il permet d’évaluer la fonction ventriculaire, d’apprécier les lésions, de préciser le degré de fuite tricuspide et de calculer la pression dans artérielle pulmonaire.
Le Bilan biologique : Groupage, FNS, glycémie, urée sanguine, créatinémie, bilan d’hémostase (TP, TCK).
Une consultation de pré-anesthésie : Est obligatoire, à la recherche de contre-indications à l’anesthésie générale, et à la recherche aussi des facteurs de morbidité per et postopératoire (BPCO, insuffisance rénale).
A la fin de ce bilan, les patients sont admis aux services et programmés aux interventions chirurgicales.

Protocole peropératoire

Installation du patient et monitorage (ECG, pression artérielle, saturation en oxygène et température), mesure de la diurèse horaire. – Le type d’intubation orotrachéale : habituelle ou sélective (parfois chez les patients du groupe MIVA). – Les temps opératoires : le temps de CEC, de clampage aortique et d’intervention. – La mise en place des canules pour la CEC : centrale, périphérique. – La solution de cardioplégie : froide cristalloïde pour tous les patients. – Le geste chirurgical fait par chaque technique : remplacement, plastie, fermeture CIA, résection de myxome, annuloplastie tricuspide,… – Complications et difficultés opératoires (saignement, redémarrage en CEC).

Protocole opératoire 

1- Patient opéré par voie conventionnelle de sternotomie médiane verticale (SMV) :
– Patient admis au bloc opératoire, en décubitus dorsal, sous anesthésie générale et intubation orotrachéale. – Incision cutanée, sous cutanée et musculaire de 20-25 cm, le long du sternum et sternotomie médiane verticale à la scie électrique. – Ouverture et suspension du péricarde : une meilleure exposition cardiaque. – Héparinisation générale. – Mise en place des canules pour une CEC centrale, et démarrage de cette dernière. – Clampage aortique extrinsèque et mise en route de la solution de cardioplégie cristalloïde antérograde froide par la racine de l’aorte. – Ouverture de l’OG parallèle au sillon inter-auriculaire pour aborder la valve mitrale, réséquer un myxome intra-OG. – Ouverture antérieure de l’OD, pour aborder la valve tricuspide ou le septum interauriculaire. – Fermeture des cavités cardiaques et désaération de ces dernières. – Déclampage aortique et sevrage progressif de la CEC. – Antagonisme de l’héparine à la protamine. – Retrait des canules, hémostase soigneuse et drainage médiastinal. – Fermeture du sternum par des fils d’acier et fermeture superficielle.
2- Patient opéré par voie mini-invasive vidéo-assistée (MIVA) : La chirurgie mini-invasive vidéo-assistée nécessite un matériel spécifique :
A/ Matériels de CEC :
– Canule veineuse fémorale : doit être longue et de bon diamètre, assurant un bon drainage, une canule percutanée multi-perforée (biomédicus) est recommandée, une canule percutanée courte (de type artérielle) est posée dans la veine jugulaire droite dans le cas d’ouverture des cavités droites.
– Canule artérielle fémorale : la percutanée est recommandée en raison de la simplicité de la pose après ouverture de Scarpa, elle doit être de bon calibre.
– L’aiguille de cardioplégie : elle est longue, spécifique pour la chirurgie mini-invasive

B/ Matériels de Mini-thoracotomie :
– Écarteur souple en tissu : autorisant la traversée du 4e espace intercostal à travers une incision cutanée de 3 à 5 cm sans écarter les côtes.

Table des matières

Introduction
Etude Théorique
Historique
Chapitre I
1- Considérations Anatomiques
1.1-Localisation du cœur
1.2-Anatomie chirurgicale de la cage thoracique
1.3-Le péricarde
1.4-Oreillette gauche
1.4.1-Caractéristiques générales
1.4.2-Caractéristiques internes
1.4.2.1- La jonction atrio-valvulaire
1.4.2.2- Les feuillets (VALVE MITRALE)
1.4.2.3- L’appareil sous-valvulaire
1.5-L’Oreillette Droite
1.5.1-Caractéristiques générales et externes
1.5.2-Caractéristiques internes
1.5.2.1- Le septum inter-auriculaire
1.5.2.2- La jonction atrio-valvulaire
1.5.2.3- Les feuillets (LA VALVE TRICUSPIDE)
1.5.2.4- L’appareil sous valvulaire
2- Physiologie
2.1-Physiologie de la valve mitrale
2.2-Physiologie de la valve tricuspide
Chapitre II
3- Etiophatogénie
3.1-Etiophatogénie des valves auriculo-ventriculaires
3.1.1- La valve mitrale
Le rétrécissement mitral
L’insuffisance mitrale
3.1.2- La valve tricuspide
3.2-Etiopathogénies des autres lésions
3.2.1- Le défect septal inter-auriculaire
Rappel embryologique de la cloison inter-auriculaire
Types de défauts septaux auriculaires
3.2.2- Les masses cardiaques des oreillettes
4- Physiopathologie
4.1- Physiopathologie de la valve mitrale
4.1.1- L’insuffisance mitrale
4.1.1.1- l’insuffisance mitrale aigue
4.1.1.2- L’insuffisance mitrale chronique
4.1.2- Le rétrécissement mitral
4.2- Physiopathologie de l’insuffisance tricuspide
4.3- Le shunt des CIA
Chapitre III
5- Traitement
5.1- Anesthésie générale et conditionnement
5.2- Mise en route de la circulation extracorporelle
5.3- Les voies d’abord chirurgicales
5.3.1- La Sternotomie Médiane Verticale (SMV)
5.3.2- Thoracotomie antérolatérale droite
5.3.3- Les voies d’abord mini-invasives
5.3.3.1- La Mini-sternotomie
5.3.3.2- Incision para-sternale droite
5.3.4- La classification de Carpentier-Loulmet de la chirurgie mini-invasive
5.3.4.1- la chirurgie mini-invasive vidéo-assistée
5.4- La chirurgie de la valve mitrale
5.4.1- Les types d’atriotomie gauche
5.4.1.1- Voie d’abord de la valve mitrale parallèle au sillon inter-auriculaire
5.4.1.2- Voie horizontale biauriculaire trans-septale
5.4.1.3- Voie biauriculaire supérieure trans-septale (voie de Guiraudon)
5.4.2- La chirurgie mitrale conservatrice
5.4.2.1- L’annuloplastie de remodelage :
5.4.2.2- La résection triangulaire de feuillet
5.4.2.3- La résection quadrangulaire
5.4.2.4- Le transfert de cordages secondaires et la création de néo-cordages synthétiques
5.4.2.5- La plastie de glissement
5.4.3- Le remplacement de la valve mitrale
5.5- La chirurgie de la valve tricuspide
5.5.1- Voie d’abord
5.5.2- La chirurgie réparatrice
5.5.2.1- Plicature commissurale
5.5.2.2- Technique de Kay
5.5.2.3- Annuloplastie de De Vega
5.5.2.4- Annuloplastie reconstructrice de Carpentier
5.5.2.5- Technique d’Alfieri
5.5.2.6- Cordages artificiels
5.6- La chirurgie des défects septaux
5.6.1- Voie d’abord (Atriotomie droite)
5.6.2- Techniques de fermeture de CIA
5.6.2.1- La fermeture directe
5.6.2.2- Fermeture par patch
5.7- L’exérèse des tumeurs intracardiaque
5.7.1- La voie d’abord
5.7.1.1- Une atriotomie gauche
5.7.1.2- Une atriotomie droite
5.7.1.3- Une atriotomie biauriculaire trans-septale
5.7.2- L’exérèse chirurgicale
Etude Pratique :
Chapitre I
1- Problématique
Chapitre II
2- Hypothèse de recherche
Chapitre III
3- Objectifs de l’étude
3.1-Le but du travail
3.2-Objectifs principaux
3.3-Objectifs secondaires
Chapitre IV
4- Matériels et méthodes
4.1- Type et population d’étude
4.1.1- Type d’étude
4.1.2- Population d’étude
4.1.3- Critères d’inclusion
4.1.4- Critères d’exclusion
4.1.5- Ecarts par rapport au protocole
4.2- Méthodologie
4.2.1- Le recrutement des patients
4.2.2- Modalités de recueil des données
4.2.2.1- Protocole préopératoire
4.2.2.2- Protocole peropératoire
4.2.2.3- Protocole opératoire
1- Patient opéré par voie conventionnelle de sternotomie médiane verticale (SMV)
2- Patient opéré par voie mini-invasive vidéo-assistée (MIVA)
4.2.2.4- Protocole post-opératoire
4.2.3- Critères de jugement
4.2.3.1- Données peropératoires
4.2.3.2- Suites post-opératoire précoces et à distance
4.2.4- Analyse et traitement des données
Chapitre V
5- RESULTATS
5.1- Les caractéristiques préopératoires des populations d’étude
5.1.1- Répartition de la population selon le sexe
5.1.2- Répartition selon l’âge
5.1.3- Antécédents – facteurs de risque
5.1.4- Selon la symptomatologie
5.1.5- L’électrocardiogramme
5.1.6- La répartition selon le diagnostic
5.1.7- La répartition des pathologies selon la symptomatologie
5.1.8- Le diagnostic de la pathologie mitrale
5.1.9- Le diagnostic échographique des insuffisances mitrales
5.1.10- L’insuffisance tricuspide secondaire
5.1.11- La répartition selon la pression artérielle pulmonaire
5.1.12- La répartition selon la fonction du ventricule gauche
5.2- Les données opératoires
5.2.1- Les temps de la CEC
5.2.2- Les temps de clampage aortique
5.2.3- Le geste chirurgical
5.2.3.1- La chirurgie conservatrice de la valve mitrale
5.2.3.2- Le remplacement valvulaire mitral
5.2.3.3- La plastie tricuspide
5.2.4- La transfusion peropératoire
5.2.5- L’utilisation des catécholamines en fin de CEC
5.2.6- Mortalité –complications peropératoire
5.3- Les caractéristiques en unité de réanimation postopératoire
5.3.1- La durée de la ventilation mécanique
5.3.2- ECG post-opératoire immédiat pendant le séjour en réanimation
5.3.3- La transfusion en unité de réanimation post-opératoire
5.3.4- Les complications précoces en unité de réanimation
5.3.5- La quantité de saignement dans les drains
5.3.6- Le séjour en unité de réanimation post-opératoire
5.4- Les caractéristiques post-opératoires en unité d’hospitalisation
5.4.1- La douleur post-opératoire
5.4.2- L’ECG post-opératoire
5.4.3- La fonction ventriculaire gauche post-opératoire
5.4.4- La fonction ventriculaire droite post-opératoire
5.4.5- L’autonomie post-opératoire
5.4.6- La transfusion post-opératoire en unité d’hospitalisation
5.4.7- La satisfaction psychique de la taille de cicatrice
5.4.8- L’état de propreté des cicatrices
5.4.9- Les reprises chirurgicales
5.4.10- La rééducation cardio-respiratoire post-opératoire
5.4.11- Le séjour hospitalier
5.4.12- Le rapport du séjour en réanimation avec le séjour hospitalier
5.5- Les caractéristiques des résultats à court et à moyen terme
5.5.1- La symptomatologie (1- 3 mois)
5.5.2- La fonction ventriculaire gauche
5.5.3- La reprise des activités physiques
5.5.4- La qualité de la cicatrice à moyen terme
5.5.5- La symptomatologie (06-12 mois)
5.5.6- La fonction ventriculaire gauche (6-12 mois)
5.5.7- L’état psychologique des patients vis-à-vis de la cicatrice
5.5.8- La réintégration socioprofessionnelle
Chapitre VI
6- Discussion
6.1- Les données préopératoires
6.1.1- La population d’étude
6.1.2- La répartition selon le sexe
6.1.3- La répartition selon l’âge
6.1.4- La répartition selon la symptomatologie
6.1.5- La répartition selon le diagnostic
6.2- Les données opératoires
6.2.1- Le temps de CEC et de Clampage aortique
6.2.2- Le geste chirurgical
6.2.3- Les complications peropératoires
6.3- Les données en unité de réanimation postopératoire
6.3.1- La durée de ventilation mécanique
6.3.2- Les complications précoces en unité de réanimation
6.3.3- Le séjour en unité de réanimation post-opératoire
6.4- Les données post-opératoires en unité d’hospitalisation
6.4.1- La douleur post-opératoire
6.4.2- Le passage du rythme cardiaque en ACFA
6.4.3- La dégradation de la fonction ventriculaire
6.4.4- La transfusion post-opératoire et reprise pour saignement
6.4.5- Le rétablissement, le séjour hospitalier et le cout
6.4.6- Les complications
6.4.6.1- Infection de la plaie
6.4.6.2- Mortalité
6.4.6.3- Complications neurologiques
6.4.6.4- Autres complications
6.4.7- La satisfaction des patients
6.5- Les résultats à court et à moyen terme
6.5.1- La reprise des activités physiques
6.5.2- Le suivi à moyen terme (jusqu’à 1 an)
6.6- Les limites de l’approche MIVA
Chapitre VII
7-Conclusion
Bibliographie
Annexes

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