Soutenance mémoire
La parodontite apicale et ses complications que sont les lésions péri-apicales (kystes et granulomes péri-apicaux) sont des pathologies fréquemment observées au niveau des dents du bloc incisivo-canin (21). Parmi les étiologies évoquées dans la survenue des lésions péri-apicales chroniques (évolution d’une carie, lésion traumatique, faute iatrogène…) figure en bonne place l’existence de canaux secondaires au niveau des deltas apicaux non obturés lors du traitement endodontique. La prise en charge de ces canaux secondaires est sujette à beaucoup de variations selon les écoles et les spécialités. Si certains auteurs tels que MACHTOU et coll (69) et HASIC et coll (48) défendent l’idée selon laquelle un bon traitement endodontique qui inclut l’obturation de canaux aberrants et secondaires permet de résorber les lésions kystiques et granulomateuses; d’autres comme KHAYAT (58) et MISSIKA (7) préconisent la chirurgie apicale avec comme étape essentielle l’apisectomie. Cependant les moyens d’investigation radiographiques ne permettent pas toujours de visualiser les canaux aberrants et de déterminer les limites quant à la hauteur radiculaire à éliminer lors du traitement chirurgical. C’est, fort de ces constats que nous nous proposons, à travers cette étude, d’évaluer en termes de valeurs relatives, la fréquence et la situation de ces canaux secondaires par rapport à l’apex en vue de déterminer une hauteur radiculaire moyenne de section au cours des apisectomies. Notre étude comprend deux parties; la première a trait à des rappels sur l’anatomie des dents du bloc incisivo-canin, les différentes techniques d’investigation des canaux et l’étude des lésions péri-apicales.
ANATOMIE CANALAIRE DES DENTS DU BLOC INCISIVO-CANIN
Au maxillaire
Les incisives
L’anatomie canalaire des incisives maxillaires est décrite comme étant constituée par un canal unique (82). Exceptionnellement, l’incisive latérale peut présenter une anomalie de développement qui se traduit par l’existence d’un sillon palatin partant du lobe cingulaire pour intéresser une longueur variable de la racine. Cette invagination peut compromettre la conservation de la dent par échec de traitement endodontique et parodontal .
Les canines
La canine maxillaire est la plus longue des dents, elle peut atteindre plus de 30 mm. Elle présente un volumineux canal, très large dans le sens vestibulolingual. La partie apicale de la racine est légèrement courbe.
Dans de très rare cas, elle peut avoir deux canaux ; la racine est saillante et présente souvent des fenestrations.
A la mandibule
Les incisives
Les incisives mandibulaires ont une racine aplatie dans le sens mésiodistal et assez large dans celui vestibulo-lingual ; on note parfois la présence d’une courbure apicale distale. La description commune des incisives centrales mandibulaires avec un canal unique représente 71 à 75% des cas .
Les canines
L’anatomie canalaire des canines mandibulaires est moins sujette à des variations que celle des incisives mandibulaires. Ces dents ont une longueur moyenne de 20 mm. (75 ; 82) Dans la plus part des cas, la canine présente une seule racine ovoïde à grand diamètre vestibulo-lingual comportant un canal aplati dans le sens mésio distal, mais très large dans le sens vestibulo-lingual.
Variations morphologiques
La cavité pulpaire d’une incisive ou d’une canine présente les caractéristiques suivantes :
❖ Un volume important
❖ un plafond qui atteint le tiers moyen
❖ un plancher situé en moyenne à 2 mm du collet anatomique de la dent,
❖ des canaux radiculaires offrant une image bien régulière, nettement visible à la radiographie ; leurs orifices sont bien ouverts et leurs foramina ne présentent qu’un léger rétrécissement. Ces caractéristiques sont sujettes à des modifications diverses dont l’origine peut être physiologique ou pathologique.
Origine physiologique
La persistance des phénomènes de calcification a une répercussion sur la morphologie interne de la dent après la fermeture apicale. La dentinogénése a pour effet de réduire parfois le volume de la cavité pulpaire au point de le faire presque disparaitre. Alors que la cémentogénèse qui se déroule au niveau du parodonte a pour effet de réduire considérablement le foramen apical au fil des années .
Origine pathologique
Ces variations sont liées aux irritations chroniques. L’évolution des variations morphologiques d’origine pathologique se fera vers une réduction de volume par hypercalcification ou une augmentation de volume par résorption des tissus calcifiés. La diminution de volume est consécutive à des caries à évolution lente, des mylolyses, ou à des polymicrotraumatismes.
Il est possible d’associer à cette réduction de volume, une diminution de la longueur de la racine consécutive à un arrêt d’édification ou à une rhizalyse. En ce qui concerne l’augmentation de volume, l’infection pulpaire chronique est à l’origine de phénomènes de résorption assimilables à ceux de l’ostéoclasie ; les parois des canaux radiculaires présentent un aspect irrégulier, avec des lacunes. La cémentoclasie et l’élargissement du canal sont dus quant à eux à la présence d’une infection péri-apicale chronique .
ANATOMIE DU PERI-APEX
Le péri-apex correspond à la zone ostéo-desmodontale qui entoure le quart radiculaire terminal de l’organe dentaire. Les voies anatomiques principales du 1/3 apical sont :
o le canal secondaire
o le canal accessoire
o le canal latéral
o la zone apicale .
Selon De DEUS :
Le canal secondaire (A) va du canal principal au ligament alvéolo-dentaire, alors que le canal latéral est l’équivalent du canal secondaire (B) dans les 1/3 coronaire et moyen de la racine (Figure 3). Le péri-apex peut être décrit comme une unité fonctionnelle constamment en remaniement et dont le métabolisme des tissus environnants est assuré par l’espace de BLACK. Les limites de cet espace de BLACK autre nom du péri-apex sont l’extrémité de la racine en rapport avec le cément et la corticale interne du fond de la cavité alvéolaire.
Cet espace comprend :
o l’orifice apical
o les éléments vasculaires et nerveux
o les éléments épithéliaux
Delta apical
Le delta apical se compose d’un ensemble complexe de canalicules accessoires et foramina. Les études de KUTTLER(63), ont montré que l’extrémité du canal radiculaire correspond à la superposition de deux cônes :
✓ un long cône dentinaire, à base cervicale et dont le sommet est la jonction cémento-dentinaire.
✓ un petit cône cémentaire, à base foraminale et inversé par rapport au long cône.
On note que dans 80% des cas, le cône cémentaire est dévié distalement par rapport à l’axe principal du canal d’une valeur variable n’excédant pas 2 à 3 mm .
Les éléments vasculaires, nerveux et épithéliaux
La vascularisation de l’espace de BLACK est constituée d’artérioles et de veinules et complétée par des capillaires sanguins. Quant aux éléments épithéliaux, ils proviennent de la dislocation de la gaine de Hertwig après la formation de la dentine radiculaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
I.ANATOMIE CANALAIRE DES DENTS DU BLOC INCISIVOCANIN
1.1: Au maxillaire
1.1.1: Les incisives
1.1.2: Les canines
1.2: A la mandibule
1.2.1: Les incisives
1.2.2: Les canines
1.3: Variations morphologiques
1.3.1: Origine physiologique
1.3.2: Origine pathologique
II.ANATOMIE DU PERI-APEX
2.1: Delta apicale
2.2: Les éléments vasculaires, nerveux et épithéliaux
III.TECHNIQUES D’EXPLORATION DU SYSTEME CANALAIRE
3.1: Moulage
3.2: Diaphanisation
3.3: Imagerie
3.3.1: Avec remplissage de l’espace endodontique
3.3.2: Sans remplissage de l’espace endodontique
3.3.3: Microradiographie
3.4: L’observation stéréo-microscopique des surfaces radiculaires
3.5: Ionophorése
3.6: Coupes anatomiques
3.7: Microscopie électronique à balayage
3.8: Remplissage de l’espace endodontique à l’encre de chine
IV.PATHOLOGIES PULPAIRES ET PERI-APICALES
4.1- Classification de HESS
4.2- Classification de BAUME
4.3- Granulomes
4.4- Kyste péri apical
4.5- Traitement
V.LA CHIRURGIE APICALE
5.1: Principes
5.2- Indications
5.3- Contre-indications
5.4- Protocole operatoire
5.4.1- Materiel
5.4.2- Incisions
5.4.3- Décollement du lambeau
5.4.4- Ostéotomie
5.4.5- Apisectomie
5.4.6- Préparation apicale
5.4.7- Obturation à retro
5.4.8- Suture
5.4.9- Soins postopératoires
CONCLUSION
