ANALYSE SUR LES PATIENTS QUI BENEFICIAIENT D’UN TRAITEMENT ANTICANCEREUX A L’INCLUSION

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RECUEIL DE DONNEES

Le recueil de données (notamment antécédents, examens d’imagerie, traitements, complications, suivi) a été réalisé anonymement en consultant le dossier médical informatisé de chaque patient sur le logiciel Référence du CHU via le numéro d’identifiant de l’épisode du patient (IEP) pour lequel un des codages recherchés a été enregistré, ainsi que le dossier médical informatisé du centre François Baclesse pour les patients qui y ont été ou y sont encore suivi, via le logiciel DxCare.
Elles ont été recueillies et traitées de façon anonyme sous forme d’un fichier Excel. Les données recueillies étaient pour chaque patient :
– L’âge au moment de l’ETEV
– Le sexe
– Le poids, la taille et l’IMC du patient
– Les antécédents médicaux au moment de l’ETEV qualifiant :
o Hypertension artérielle o Diabète
o Dyslipidémie
o Tabagisme actif ou sevré depuis moins de 3 mois o Embolie Pulmonaire
o Thrombose veineuse profonde
o Thrombose veineuse superficielle o Thrombophilie majeure
o Thrombophilie mineure
o Antécédents familiaux de MTEV
– Les traitements au moment de l’ETEV :
o Anticoagulants :
§ Type d’anticoagulant et posologie :
• AOD : APIXABAN, RIVAROXABAN, DABIGATRAN
• AVK : WARFARINE, FLUINDIONE
• Héparine : TINZAPARINE, ENOXAPARINE
§ Motif : MTEV, ACFA, autre
o Antiagrégants plaquettaires : ACIDE ACETYLSALICYLIQUE,
CLOPIDOGREL, TICAGRELOR.
o Antihypertenseurs
o Hypolipémiants
– Le cancer :
o La date du diagnostique
o Le type :
§ Broncho-pulmonaire
§ Gynécologique : Sein, Utérus et col utérin, Ovaire
§ Urologique : Prostate, Rein, Vessie
§ Testicule
§ Digestif : Œsophage, Estomac, Colorectal, Pancréas
§ Foie et Voies biliaires
§ Cérébral
§ Cutanéomuqueux
§ Hémopathie : Lymphome, Myélome, Leucémie
§ ORL
§ Primitif non connu
§ Autre
o Le stade :
§ Localisé
§ Localement avancé
§ Métastatique
§ Classifications spécifiques pour les hémopathies
§ Réséqué
o Les traitements en cours au moment de l’ETEV :
§ Chimiothérapie
§ Radiothérapie
§ Hormonothérapie
§ EPO
o Bilan biologique prétraitement (Score de Khorana) :
§ Hémoglobine
§ Plaquettes
§ Leucocytes
o La classification OMS ou PS
– L’événement thromboembolique qualifiant :
o La date
o Le type :
§ Embolie pulmonaire
§ Thrombose veineuse profonde et superficielle : membres inférieurs et supérieurs
§ Thrombose de veine cave
§ Thrombose de veine rénale
§ Thrombose de veine porte
§ Thrombose veineuse cérébrale
§ Thrombose veineuse d’autre site inhabituel : Thromboses de veine rénale, de veine splanchnique, de veine porte, de veine mésentérique,
de veine utérine, de veines sus-hépatique et thrombose veineuse cérébrale.
o La localisation : latéralité, caractère proximal ou distal le cas échéant
o Présence de matériel endoveineux : VVP, VVC, SVI, sonde de pace-maker o Contexte de survenu
§ Premier épisode au cours du cancer ou récidive sous traitement
§ Ambulatoire ou dans un contexte d’hospitalisation en cours ou récente (jusqu’à 3 mois après)
§ Post-chirurgical (jusqu’à 1 mois de l’intervention)
§ Caractère symptomatique ou découverte fortuite
o Hémodynamique
§ Fréquence cardiaque
§ Tension artérielle
§ Saturation
§ Oxygénoréquérance
§ Température
o Pour les EP, rapport VD/VG et AP/Ao
o Bilan biologique :
§ Marqueurs cardiaques : Troponine et BNP
§ Numération formule sanguine : Hémoglobine, hématocrite, leucocytes, plaquettes
§ Débit de filtration glomérulaire
§ CRP,
§ TP, INR, D-Dimères
§ Bilan hépatique : PAL, TGO, TGP
– Prise en charge de l’ETEV :
o Ambulatoire ou hospitalisation
o Service de prise en charge initiale
o Prise d’un avis quant à l’anticoagulation initiale et auprès de quelle spécialité le cas échéant
o Traitement initial et posologie :
§ Héparine non fractionnée PSE ou SC
§ Héparine de bas poids moléculaire seule : TINZAPARINE, ENOXAPARINE
§ Héparine avec relais AOD : APIXABAN, RIVAROXABAN, DABIGATRAN
§ Héparine avec relais AVK : WARFARINE, FLUINDIONE
§ AOD seul : APIXABAN, RIVAROXABAN, DABIGATRAN
o Réévaluation du traitement à distance de l’épisode aigu, prise d’un avis quant à l’anticoagulation et auprès de quelle spécialité le cas échéant
o Relais à distance, par quelle molécule le cas échéant
– Complications
o Saignement :
§ Date
§ Caractère létal, majeur, ou CRNMB (clinically relevant non-major bleeding)
§ Localisation
§ Nombre de CGR transfusé le cas échéant
o Récidive :
§ Date
§ Type d’ETEV : EP, TVP, TVS, autre
§ Sous quel type de traitement
§ Prise en charge
– Décès :
o Date
o Cause

VALIDITE STATISTIQUE

Nous avons réalisé́des statistiques descriptives, concernant des variables qualitatives et quantitatives, à l’aide du logiciel Excel® avec présentation sous forme de tableaux, d’histogrammes ou de diagrammes.
L’analyse statistique comparative a été réalisée à l’aide du site internet BiostaTGV. Le seuil de significativité́a été fixé à 5% pour toutes les analyses.
Les variables qualitatives ont été exprimées par leur nombre et pourcentage. Les variables quantitatives ont été́exprimées par leur moyenne et écarts-types.
En analyse univariée, les tests statistiques utilisés étaient le test du Chi2 ou le test exact de Fisher pour les variables qualitatives. Pour les courbes de survie, la méthode utilisée était celle de Kaplan-Meier, et la comparaison des courbes a été faite avec le test du log-rank.

AUTORISATIONS

Nous avons obtenu l’avis favorable de la cellule de promotion de la recherche clinique du CHU de Caen (CPRC) qui n’a pas retenu la nécessité́ de solliciter le comité de protection des personnes (CPP) dans le cadre de cette étude non interventionnelle s’appuyant sur des données déjà existantes (dossiers médicaux standards). Cette étude est couverte par la méthodologie de référence du CHU (MR-003).
L’accès aux dossiers médicaux du centre François Baclesse (CFB) a été encadré par une convention signée entre le CFB et le CHU (cf. Annexes 2).

RESULTATS

CADRE DE L’ETUDE

Sur la période du 1er octobre 2018 au 31 Mars 2019, la base informatique du DIM a permis d’identifier 525 séjours de patients avec un codage relatif à un évènement thromboembolique veineux, correspondant à 482 patients. Parmi les 482 dossiers consultés, 145 patients était atteint d’un cancer actif sur la période étudiée ou se sont vu diagnostiquer un cancer dans les 3 mois suivant la date de l’ETEV. 33 d’entre eux n’ont pas été inclus du fait soit d’un codage en rapport avec un antécédent de MTEV et non pas un ETEV diagnostiqué sur la période étudiée (N = 21), soit car il n’a pas été retrouvé de mention de l’ETEV dans le dossier du patient (N = 7), ou parce que l’ETEV était suspecté au moment du codage mais infirmé par la suite ou non confirmé par un examen objectif (N = 5).
Parmi les 112 patients inclus, 58 ont présenté une embolie pulmonaire (52%) avec ou sans TVP associée, 38 une thrombose veineuse profonde (34%) sans EP associée, 7 une thrombose veineuse superficielle isolée (6%), et 9 (8%) une thrombose veineuse d’autre site inhabituel isolée (1 thrombose de veine rénale (TVR), 6 thromboses de veine porte (TVPo), 1 thrombose de veine utérine (TVU), 1 thrombose de veine de mésentérique inférieure (TVMI)). Il faut cependant préciser que d’autres thromboses veineuses de sites inhabituels ont été relevées mais que celles-ci étaient associées à une EP ou une TVP.

EPIDEMIOLOGIE

Caractéristiques générales des patients à l’inclusion

Sur les 112 patients ayant présenté un ETEV associé à un cancer actif, les hommes étaient surreprésentés avec un sexe ratio H/F de 2. L’âge moyen était de 67 ans.
Il y avait significativement plus de patients tabagiques chez les patients ayant présentés une EP (12 patients) par rapport à ceux ayant présentés un autre ETEV (4 patients, p=0,04). De même, le groupe de patient avec TVP rassemblait plus de patient diabétique (p=0,017).
20 patients (18%) avaient déjà présenté un ETEV par le passé, associé ou non à un cancer actif. Parmi eux, 13 bénéficiaient toujours d’un traitement anticoagulant à dose curative au moment de l’ETEV qualifiant, représentant 12% de récidive sous traitement. 7 patients étaient traités par TINZAPARINE, 1 par ENOXAPARINE, 1 par CALIPARINE, 1 par RIVAROXABAN, 2 par WARFARINE et 1 par FLUINDIONE.
A noter que 7 patients (6%) avaient un traitement anticoagulant à dose curative pour une arythmie complète par fibrillation atriale (3 étaient traités par APIXABAN, 2 par RIVAROXABAN, 1 par DABIGATRAN et 1 par FLUINDIONE), et 26 patients (23%) bénéficiaient d’une anticoagulation préventive (tous par ENOXAPARINE). Aucun des patients inclus n’avait de thrombophilie (héréditaire ou acquise) documentée à l’inclusion.

Caractéristiques générales des ETEV

Répartition globales des ETEV

Parmi les 112 patients de l’étude, 58 ont présenté une EP (52%) dont 25 associées à une TVP (43% des EP), 38 ont présenté une TVP non associée à une EP (34%), 7 ont présenté une TVS isolée (6%) et 9 patients ont présenté une TVASI isolée (8%).

Dans notre population, les patients atteints d’un cancer broncho-pulmonaire ont fait significativement plus d’EP (79% d’entre eux) que les patients avec un cancer non pulmonaire (p=0,003), qui ont, quant à eux, fait majoritairement des épisodes de thrombose veineuse profonde ou superficielle, ou des thromboses veineuses d’autres localisations inhabituelles (56%). Il en va de même pour les patients atteints d’un cancer gastro-intestinal qui ont fait significativement plus de TVP (50%) que les patients avec un autre type de cancer (p=0,03) qui font majoritairement d’autres événements thrombotiques (72%).

La répartition des différents ETEV en fonction des cancers est représentée dans la figure 3.

– pulmonaire-intestinal- conjonctif

-génitalORLCérébrale BronchoGastroCutanéo

Contexte de survenue et de de diagnostic

La majorité des événements thrombotiques a été diagnostiqués au cours d’une hospitalisation (51%, 57 patients) soit 55 patients (49%) qui n’étaient pas hospitalisés lors du diagnostic d’ETEV. De plus, les patients présentant un cancer hématologiqueavaient un taux de diagnostic d’ETEV dans un contexte d’hospitalisation en cours significativement supérieur qu’en contexte ambulatoire, y compris dans un délai de 3 mois après une précédente hospitalisation (p=0,015). Aussi, les patients du groupe de cancers uro-génitaux se sont vus diagnostiquer l’ETEV qualifiant en contexte ambulatoire avec un taux significativement supérieur (p=0,003), de même que les patients du groupe de cancers cutanés pour les diagnostics dans les 3 mois suivant une précédente hospitalisation (par rapport aux taux de diagnostics dans un autre contexte comparativement aux autres groupes de cancers).

Tous cancers confondus, 20 ETEV qualifiants ont été diagnostiqués dans un contexte post-chirurgical, sans différence significative entre les groupes de cancers.

Le diagnostic d’ETEV et la découverte de cancer ont été concomitant pour 13 patients (découverte d’une lésion d’allure maligne lors de l’examen qualifiant l’ETEV, ou d’une anomalie biologique, qui s’est avérée être d’origine tumorale par la suite), soit 11%. Pour 4 patients (4%), l’ETEV a été antérieur au diagnostic de cancer (dans un délai maximal fixé à 3 mois lors du recueil de données), et celui-ci a été permis grâce au bilan étiologique de l’événement thrombotique. Les délais étaient de 6, 37, 60 et 80 jours après l’ETEV.

12% des ETEV qualifiants (13 patients) étaient des récidives sous traitement anticoagulant.

Enfin, pour 75 patients (67%) les ETEV ont été symptomatiques contre 37 cas de découverte fortuite (33%).

Caractéristiques des thromboses veineuses profondes

Répartition globale des thromboses veineuses profondes

L’embolie pulmonaire et les thromboses veineuses profondes faisant partie de la même entité anatomo-clinique, nous n’avons pas jugé pertinent de traiter uniquement les TVP non associées à une EP.
63 patients (56%) de notre population ont présenté une TVP, associée à une EP pour 25 d’entre eux (22% de la population, 40% des TVP). 45 patients (71%) avaient une localisation de TVP aux membres inférieurs et 19 aux membres supérieurs (30%), soit 1 patient (1%) avec une localisation de TVP aux membres supérieurs et inférieurs.
En cas de TVP, les patients avec une TVP des membres inférieurs avaient significativement plus d’EP associées que les patients avec une TVP des membres supérieurs (p<0,02, que le patient avec les 2 localisations soit placé dans le groupe TVP MI ou TVP MS).

Stades des cancers à l’inclusion

Sur les 96 patients atteints d’un cancer solide, au diagnostic de l’ETEV, une majorité de 57 patients (59%) était au stade métastatique de leur maladie. Aux stades localisé et localement avancé, les patients étaient respectivement 19 (20%) et 16 (17%). Pour 4 patients (4%), l’ETEV a été diagnostiqué dans les 3 mois précédent le diagnostic de cancer, raison pour laquelle le stade était inconnu, et parmi eux 1 s’est avéré être au stade localisé et 3 au stade métastatique d’emblée. Pour les découvertes concomitantes de cancer et d’ETEV (10 patients, 10%) le stade retenu était celui du premier bilan d’extension, soit 1 stade localisé, 4 stades localement avancés, 5 stades métastatiques d’emblée.
Parmi les cancers au stade métastatique, les cancers les plus représentés étaient les cancers broncho-pulmonaires et les cancers gastro-intestinaux, représentant pour chacun 32% des cas (18 patients).
Aussi, les cancers avec les plus forts taux de patients au stade métastatique étaient encore une fois les cancers broncho-pulmonaires avec 75% de cas métastatiques à l’inclusion (18 patients) et, avec un moindre effectif, les cancers cutanéo-conjonctifs (78% pour 7 patients). Pour autant, ces taux n’étaient pas significatifs une fois rapportés à l’ensemble des autres cancers solides (p=0,07 pour les cancers broncho-pulmonaires, et p=0,3 pour les cancers cutanés).
La répartition des patients de chaque groupe de cancer solide selon le stade de la maladie est représentée figure 9.

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Table des matières

INTRODUCTION
OBJECTIFS DE L’ETUDE
1. OBJECTIF PRINCIPAL
2. OBJECTIFS SECONDAIRES
MATERIEL ET METHODE
1. SCHEMA D’ETUDE
2. POPULATION ET TERRAIN D’ETUDE
3. CRITERES D’INCLUSION ET CRITERES D’EXCLUSION
4. RECUEIL DE DONNEES
5. VALIDITE STATISTIQUE
6. AUTORISATIONS
RESULTATS
1. CADRE DE L’ETUDE
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1 – CARACTERISTIQUES GENERALES DES PATIENTS A L’INCLUSION
2.2 – REPARTITION DES CANCERS
2.3 – CARACTERISTIQUES GENERALES DES ETEV
3. ANALYSE SUR LES CANCERS SOLIDES
3.1 TYPES HISTOLOGIQUES
3.2 – STADES DES CANCERS A L’INCLUSION
4. ANALYSE SUR LES CANCERS HEMATOLOGIQUES
4.1 – TYPES HISTOLOGIQUES
4.2 – STADES A L’INCLUSION POUR LES LYMPHOMES
5. ANALYSE SUR LES PATIENTS QUI BENEFICIAIENT D’UN TRAITEMENT ANTICANCEREUX A L’INCLUSION
5.1 – NOMBRES DE PATIENTS ET CLASSES THERAPEUTIQUES
5.2 – SCORE DE KHORANA POUR LES PATIENTS EN PREMIERE LIGNE DE TRAITEMENT
6. ANALYSE DES PRISES EN CHARGE DES EVENEMENTS THROMBOTIQUES
6.1 – PRISES EN EN CHARGE INITIALES
6.2 – RELAIS PAR AVK OU AOD
7. ANALYSE DES PATIENTS AVEC COMPLICATIONS A 1 AN DE SUIVI
7.1 – SAIGNEMENTS
7.2 – RECIDIVES
8. ANALYSE DE LA SURVIE
8.1 – SURVIE GLOBALE
8.2 – SURVIE DES PATIENTS AVEC EMBOLIE PULMONAIRE
DISCUSSION
1. REPONSE A L’OBJECTIF DE L’ETUDE ET VALIDITE EXTERNE
1.1 – OBJECTIF PRINCIPAL : CARACTERISTIQUES GENERALES
1.2 – OBJECTIFS SECONDAIRES : COMPLICATIONS ET PRISE EN CHARGE AU LONG COURT
2. QUALITE DU TRAVAIL
2.1 – LES BIAIS DE NOTRE ETUDE
2.2 – ORIGINALITE DE L’ETUDE ET PERSPECTIVES
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE