Soutenance mémoire
Résultats principaux : causes de décès
La mortalité EI à SA observée dans la cohorte de l’étude EI 2008 est élevé (38,3%), et dans la fourchette haute des précédentes études nationales et internationales (1,7–11). L’étude des causes de décès de ces patients atteints d’EI à SA ne permet pas de comprendre toute l’évolution qui a conduit vers le décès. On retrouve notamment les différentes défaillances terminales d’organes atteints par l’infection. Dans notre étude, chez 21% des patients la cause neurologique était isolée soulignant le poids pronostic des évènements neurologiques. On constate également une mortalité peropératoire importante (25%), plus élevé que le prédisait les scores prédictifs de mortalité post-opératoire (Euroscore II et AEPEI) que nous avons calculés rétrospectivement. Cependant peu d’études ont porté spécifiquement sur les étiologies du décès dans les EI. Une étude française portant sur 35 patients atteints d’EI à SA sur prothèse valvulaire constatait une mortalité de 48,5% dont 12 décès attribuables à une défaillance multiviscérale lié au sepsis (27)
Antibiothérapie
L’antibiothérapie réalisée ici s’écarte très souvent des recommandations en vigueur. Ceci avait déjà été mis en évidence en 2002 dans une étude monocentrique espagnole (32) où seulement neuf patients sur 34 atteints d’endocardite infectieuse avaient une antibiothérapie en concordance avec les recommandations mais il n’existait pas de différence significative entre patients décédés ou non. Les centres de référence eux même ne déclaraient suivre les recommandations que dans 54% des EI à SA, sans qu’il y ait de différence significative de mortalité (33). De même une étude menée entre 2005 et 2014 et recensant 131 cas d’EI ne mettait pas en évidence de différence significative de mortalité entre les patients traités selon les recommandations (64,9% des 131 patients) et les autres (34). Or plusieurs études ont mis en évidence qu’un choix inadapté et un délai long avant l’initiation de l’antibiothérapie était un facteur de risque de mortalité dans les bactériémies à SA (35). De plus la mise en place de conseils et consultation spécialisés pour les bactériémies à SA a montré une augmentation de la quantité de patients traités de façon optimale, la diminution du délai d’initiation du traitement, et en parallèle une diminution de la mortalité précoce (36) et tardive (37). L’étude réalisée ici étant rétrospective et réalisée sur des patients traités en 2008, nous avons comparé l’antibiothérapie aux recommandations en vigueur cette année (22) et à celles en cours de modification et parues en 2009 (23). Dans ces recommandations, la gentamicine était préconisée pour les valves natives comme prothétiques pour une durée respectivement de 3 à 5 jours et 2 semaines. On constate que le traitement par gentamicine est souvent trop long pour les patients atteints d’EI à SASM, et trop court pour ceux atteints d’EI à SARM. Ceci est possiblement responsable d’une augmentation des effets secondaires pour les premiers, d’autant plus que les dernières recommandations ne préconisent plus l’utilisation de gentamicine chez les patients atteints d’EI à SASM sur valve native. Les doses d’oxacilline et de vancomycine utilisée respectaient les recommandations dans la quasi-totalité des cas, mais la gentamicine était en moyenne sous dosée. La proportion de SARM est cohérente avec les données de la littérature (entre 13,6 et 24,7% des EI à SA) (1,3,38,39). Mais l’effectif d’EI à SARM était ici trop faible pour permettre une comparaison du type d’antibiothérapie selon la résistance. On constate cependant que la proportion de patients traités par vancomycine est plus importante que celle de SARM. Le délai entre le diagnostic et le début du traitement est peu informatif ici car la date de diagnostic utilisé était composite et dans de nombreux cas l’antibiothérapie était initiée avant le diagnostic certain d’EI. Un recueil plus précis serait nécessaire pour comparer les dates des hémocultures positives et négatives et les dates d’initiation des antibiotiques. La durée totale de l’antibiothérapie était incomplète dans 80% des cas du fait de la mortalité précoce du patient, ne permettant pas de réaliser de rapport de causalité.
Points forts de l’étude
La méthodologie qualitative de cette étude permet une étude approfondie de chaque dossier, sans chercher à recueillir d’éléments prédéfinis en amont. Cette méthode permet une plus grande exhaustivité dans la lecture des dossiers et de dégager des pistes de compréhension non envisagées à priori par défaut de connaissance de certains facteurs de risque. Le recrutement quasi exhaustif de toute les EI à SA dans l’ensemble des 7 régions sur une année nous permet une étude sur un nombre de dossier important et représentatif du recrutement des patients et de leur prise en charge sur cette période.
CONCLUSION
Cette étude qualitative montre que les trois principales causes de décès des patients atteints d’EI à SA sont le choc cardiogénique (28,1%), les causes neurologiques (19,3%) et le choc septique (14%). Elle met également en évidence plusieurs éléments potentiellement associés au décès qui pourront être spécifiquement étudiés par la suite : les traitements AINS, la thrombopénie, l’adéquation du traitement antibiotique au microorganisme retrouvé et aux recommandations, le respect de l’indication chirurgicale et la survenue d’un événement iatrogène au cours de la prise en charge.
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Table des matières
INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
1. Origine des dossiers
2. Nature des données étudiées
3. Identification des causes de décès
4. Identification et définition d’éléments pouvant expliquer les décès
5. Création d’une base de données
6. Analyses statistiques
7. Considérations Ethiques
RESULTATS
1. Caractéristiques des patients
2. Evolution des patients
3. Causes de décès
4. Identification de nouveaux éléments liés au terrain
5. Identification de nouveaux éléments liés à la gravité de la présentation initiale
6. Identification de nouveaux éléments liés à la prise en charge
a. Antibiothérapie
b. Autres traitements
c. Prise en charge chirurgicale
d. Limitation thérapeutique
e. Iatrogénie
DISCUSSION
1. Résultats principaux : causes de décès
2. Démographie et terrain
3. Gravité de l’infection à l’admission
4. Eléments de la Prise en charge
a. Antibiothérapie
b. Autres traitements
c. Prise en charge chirurgicale
d. Limitation thérapeutique
e. Iatrogénie
5. Eléments liés à l’évolution
6. Points forts de l’étude
7. Limites de l’étude
8. Ouvertures et perspectives
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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