Soutenance mémoire
Définition des concepts de base
L’accès (aux soins) est défini selon Bonnet. P (2000)10 comme « une réalité mesurable par la fréquentation (un usage du système de soin) ». En économie de la santé, l’accès aux soins est considéré comme une condition de l’équité. En effet, l’accès si l’on en croit à Raynaud. J (2013) est considéré comme équitable, si l’utilisation des services est principalement expliquée dans le modèle statistique par l’ensemble des variables explicatives relatives à la prédisposition et aux besoins de santé des individus. Inversement, l’accès est considéré comme inéquitable, si l’utilisation des services est principalement expliquée par les variables explicatives relatives aux ressources matérielles de la population, à la structure sociale à laquelle appartiennent les individus ou à la répartition des ressources du système de santé. Quant à l’Accessibilité : (aux soins), c’est un concept polysémique. En effet, selon Picheral. H (2001)12, l’accessibilité (aux soins) c’est « la capacité matérielle d’accéder aux ressources sanitaires et aux services de santé, elle présente au moins deux dimensions : matérielle et sociale. L’accessibilité traduit la possibilité de recourir aux prestataires de soins et n’a donc qu’une valeur potentielle (desserte). Surtout fonction du couple distance / temps donc de la proximité ou de l’éloignement du cabinet médical, de l’établissement de soins et de la longueur du trajet à effectuer. (…) l’accessibilité se dit aussi de la possibilité financière de recourir à des services de santé (couverture, assurance sociale) ou à une innovation médicale (pratique, technique, équipement, diffusion) (…) ». D’après Raynaud. J (2013) l’accessibilité est définie comme « une mesure de la proximité à travers la relation entre la localisation des services et celle des patients, en tenant compte de la mobilité des patients, de la distance, de la durée et du coût du trajet. Cette dimension est celle qui intéresse le plus les géographes puisqu’elle repose essentiellement sur l’analyse de l’intensité des interactions entre les services de santé et les patients en fonction de la distance qui les sépare ». L’accessibilité « c’est la capacité à être atteint par une clientèle, un message un service. Elle dépend de l’état des moyens de transport et représente un coût… » (Brunet, 1995). En effet, toutes ces définitions regroupent trois aspects à savoir : physique, économique et financier. Mais l’accessibilité peut regrouper d’autres aspects : culturel et social lorsque Gueye. A et Seck. P (2009) considèrent que l’« accessibilité hospitalière peut être définie comme la possibilité offerte aux populations de bénéficier des soins de qualité à chaque fois que de besoin du fait de la proximité des structures, des coûts abordables des prestations, des facilités de communications et de l’existence de manière globale de repères socioculturelles pour les patients dans l’espace hospitalier ». Selon Picheral. H (2001) les inégalités sont la différence sociale, objective ou subjective, qui se traduit par des écarts de mode de vie et de conditions de vie, de revenu, de logement, d’éducation, d’accès à la culture et à l’information, d’état de santé (mortalité, morbidité). Très proche de la notion de disparité et s’emploie souvent au pluriel, les inégalités se mesure évidemment selon le milieu social et par le biais de la notion de distance sociale. Toute politique de santé vise à la réduction des inégalités dans un souci d’équité et repose sur des mesures distributives. Les soins désignent d’après Picheral. H (2001)14 « tout acte médical visant à restaurer la santé d’une maladie ». Les soins peuvent être dispensés par un proche ou un prestataire reconnu par ses compétences utilisant des pratiques thérapeutiques modernes ou traditionnelles. En effet, trois types de soins sont distingués selon les compétences et les moyens dont dispose le prestataire :
-les SSP qui répondent à des besoins simples spécialement diagnostiqué, traités pour la première fois dans des unités de base du système de soins (centre de santé, dispensaire, médecin généraliste, infirmier) ;
-les SSS qui nécessitent des services spécialisés d’un personnel très qualifié et équipé (médecin spécialisé). Ils concernent ainsi le traitement des problèmes de santé complexes et sont fournis par les hôpitaux de district et les centres de santé ;
-et les SST qui sont hautement spécialisés et prodigués dans des établissements de soins dotés d’équipements lourds (plateau technique des hôpitaux, pôle hospitalier). Ainsi, d’après Gueye. A et Seck. P (2000), les soins sont constitués par toutes les prestations (soins et hébergement) offertes sur une courte, moyenne ou longue durée par les hôpitaux du secteur public et par les hôpitaux du secteur privé.
Les articles scientifiques sur l’accès aux soins et les inégalités de santé
A ce niveau, les articles consultés sont au nombre de sept, finalement nous avons choisi trois pour la synthèse. Ces articles traitent sur la question de l’accès et des inégalités aux soins. Ainsi, nous pouvons citer celui de Livinec. B et al. (2013), « Inégalités d’accès aux soins en Afrique. Plaidoyer pour un new deal, l’exemple Scandinave / Inequalities in access to care in Africa. Plea for a new deal, the Scandinavian example ». Nous avons consulté aussi L’article des auteurs Mutangadura. G et al. (2009), « Inégalités dans l’accès aux services de santé pour une sélection de pays d’Afrique : situation et conséquences pour la politique publique » et celui des auteurs Kaddar. M (2000), « Accès des indigents aux soins de santé en AfriqueSubsaharienne ». L’article de Livinec. B et al. (2013) a pour objectif de monter qu’il est peut-être temps de sortir la santé de son seul cadre, et de comprendre qu’elle est l’une des composantes du développement global, et qu’on ne peut agir correctement sur ces inégalités sans agir également sur l’impérieuse nécessité de voir tous les Etats respecter enfin leurs engagements financiers, ni sans exiger de la part des dirigeants africains une bonne gouvernance et une lutte contre la corruption, ni sans veiller à ce que les stratégies proposées en Afrique soient centrées sur les priorités de santé de chaque pays. De plus, l’article de Mutangadura. G et al. (2009), a presque un thème identique à celui précèdent. Ici, les auteurs ont pour objectif d’identifier de manière empirique les principales sources d’inégalités en matière de santé dans un échantillonnage de pays d’Afrique et de proposer des politiques publiques qui permettraient de rendre l’accès aux soins de santé plus équitable. Par ailleurs, l’article de Kaddar. M et al. (2000) a pour objectif une analyse de la littérature et les expériences, passée ou en cours, en matière d’accès aux soins en Afrique-Subsaharienne, puis dégagent des voies d’action pour une meilleure prise en charge des indigents. Livinec. B et al. (2013) évoquent l’exemple Scandinave parce que les pays nordiques ont démontré leurs capacités à obtenir d’excellents résultats en matière de santé, de compressions des inégalités sociales, de transparence publique, et également en matière d’aide au développement. Selon ces auteurs plus les pays du Nord sont vertueux (partage éthique des richesses, corruption faible), plusieurs contributions à l’APD est élevée, ce qui est le cas des pays scandinaves en particulier. Contrairement à eux, Mutangadura. G et al. (2009 font une analyse reposant ainsi sur des données de l’EDS de dix pays d’Afrique. Ces enquêtes portent sur des ménages représentatifs au niveau national et s’appuient sur des échantillons de grande taille (généralement entre 5 000 et 30 000 ménages) et sont menées tous les 5 ans afin de permettre des comparaisons sur la durée. Ainsi les auteurs ont sélectionné 10 pays pour représenter chaque sous-région et ont fait ressorti autant que possible la diversité des politiques de santé, des initiatives existantes pour remédier aux inégalités dans la santé et des différences en termes de population et de niveau de vie. Par ailleurs, l’accès des indigents et des groupes vulnérables trouve son origine dans l’adoption des politiques de recouvrement en Afrique-Subsaharienne (Kaddar. M et al. 2000). Toutefois les auteurs posent le problème des inégalités de santé ou d’accès aux soins. En effet, Livinec. B et al. (2013) insistent sur les diverses origines de ces inégalités : socio-économiques, spatiales, médico-politique. Ils pensent aussi qu’il est nécessaire que les gouvernements africains fassent preuve d’un plus grand leadership vis-à-vis de leurs partenaires en orientant les projets pour s’assurer qu’ils réduisent les inégalités, plutôt que d’avaliser tout projet dès lors qu’il est source de revenus. Ainsi, Mutangadura. G et al.(2007), démontrent après les enquêtes réalisées que les inégalités dans l’accès aux services de santé et dans leur utilisation sont diverses dont:
– les inégalités prouvées pour tous les indicateurs de santé en fonction de la richesse où l’on observe à des degrés divers que l’accès aux services de santé diffère en fonction des revenus ;
– les Inégalités pour tous les indicateurs relatifs à la santé en fonction du lieu de résidence (rural/urbain). Dans cette même lancée, Kaddar. M et al. (2000) montrent que l’accessibilité aux soins en Afrique-Subsaharienne particulièrement en zone rurale reste faible. Dans de nombreux pays, les taux d’utilisation des services de santé atteignent rarement 0,5 contact par personne et par an (Banque mondiale, 1994). Etant donné la particularité de ce secteur, certains auteurs (B. Galland et al, 1994 ; M. de la Rocque et B. Galland, 1995) ont élargi la notion de l’indigence à l’exclusion. Les méthodologies sont différentes parce que Livinec. B et al. (2013) ont utilisé une nouvelle approche, consistant à regarder les statistiques de santé en mettant en parallèle les inégalités notamment au travers du coefficient de Gini et la transparence publique. Quant à Mutangadura, G et al. (2009), ils s’appuient sur deux méthodes standardisées à savoir la stratification simple de certains indicateurs et la construction d’indices et de courbes de concentration à l’aide des données de l’EDS. Mais Kaddar. M et al. (2000) se sont fondés sur une revue de la littérature qui a permis de dresser une liste de mesures et de méthodes issues des ONG, des organismes mondiaux et de certains auteurs. Concernant les indicateurs, nous notons peu de différences parce que Livinec. B et al. (2013) ont employé le coefficient de Gini qui mesure le degré d’inégalité de la distribution des revenus au sein d’une société. Il varie de 0 à 1 : 0 pour une société ou toutes les personnes ont le même revenu et jusqu’à 1 où tous les revenus sont concentrés entre les mains d’une seule personne. C’est l’outil de mesure international le plus couramment rencontré pour évaluer les inégalités. Tandis que Mutangadura. G et al. (2009) utilisent la différence de revenu et Kaddar. M et al. (2000) la différence de revenu et le lieu de résidence (rural/urbain). En définitive, La revue de la littérature nous a permis de voir que la plupart des études confortent l’hypothèse selon laquelle l’utilisation des services de santé est sensible aux tarifs appliqués dans les formations sanitaires publiques.
Agriculture
Dans la Commune de Koumpentoum, les cultures agricoles tournent autour des cultures vivrières, notamment le mil, le maïs et le sorgho qui sont cultivés dans presque tous les quartiers de la collectivité. Parmi ces cultures céréalières, le mil demeure la base de la culture vivrière de la zone. Néanmoins, les cultures de rente sont pratiquées, notamment les cultures arachidière et cotonnière que l’on retrouve dans tout le territoire communautaire. Les principales contraintes liées à l’activité agricole sont : la dégradation et la baisse de la fertilité des sols liées à l’érosion hydrique, l’insuffisance des semences d’arachide et le retard dans leur mise en place ; le manque d’engrais et les difficultés d’accès, le retard dans la mise en place effective des fonds de commercialisation, et la divagation des animaux.
Méthode de mesure des variables sanitaires
Pour identifier les inégalités d’accès aux soins dans le centre de santé de la commune de Koumpentoum, il est en effet primordial de croiser des indicateurs de santé avec des variables de position sociale. Elles sont celles pouvant être directement associées aux caractéristiques de l’individu.
– Statut socio-économique : niveau d’éducation atteint, l’occupation, le revenu ;
– besoin de soins : âge, sexe, état de santé ;
– le système de santé : nombre de médecin pour 1000 habitants, la part des dépenses publiques de santé dans les dépenses totales de santé les pourcentages à charge des ménages dans les dépenses de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
Première Partie : CADRE THEORIQUE ET METHODOLOGIQUE
I. Problématique
I-1) Contexte et justification de la recherche
I-2) Objectifs et hypothèses de la recherche
I.3 Définition des concepts de base
II. Méthodologie
II.1. Etat des connaissances sur les inégalités d’accès aux soins
II.2. Les travaux sur la Commune de Koumpentoum
II.2.1. Présentation de la zone d’étude
II.3. Méthodologie de collecte et d’analyse des données
II.3.1. Choix des indicateurs et des déterminants
II.3.2. Choix des échelles d’analyse
II.4. Méthode d’échantillonnage
II.4.1. Calcul de l’échantillonnage
II.4.2. Répartition de l’échantillon entre Quartiers/Villages
II.5. Choix des ménages à enquêter
II.6. Méthode de mesure des variables sanitaires
II.7. Méthode d’analyse des données
Deuxième Parie : ETUDE DE L’OFFRE DE SOINS
I. La situation sanitaire de la région de Tambacounda
II. La situation de la desserte dans le centre de santé de la Commune de Koumpentoum
II.1 La desserte en personnel
II.2 Les services et les prestations offerts
II.3. Les activités de soins dans le centre de santé de Koumpentoum
Les soins de dimension curative
CHAPITRE II : L’ACCESSIBILITE
I. L’accessibilité géographique
II. L’accessibilité économique et financière
III. L’accessibilité socioculturelle
Troisième Partie :ANALYSE DU RECOURS AUX SOINS DANS LE CENTRE DE SANTE DE LA COMMUNE DE KOUMPENTOUM
CHAPITRE 1 : GEOGRAPHIE DU RECOURS AUX SOINS
I. Utilisation du centre de santé
II. Niveaux et variations de la morbidité
III. Les aires de recrutement
IV. La géographie de la fréquentation
CHAPITRE II : TYPOLOGIE DES ITINERAIRES THERAPEUTIQUES DANS LA COMMUNE DE KOUMPENTOUM
I. Le recours aux soins dans le centre de santé de la commune de Koumpentoum
II. L’automédication
III. La médecine traditionnelle
CHAPITRE III : LES DETERMINANTS DU RECOURS AUX SOINS
I. Influence de l’âge dans le choix de la thérapie
II. Influence du niveau d’instruction dans le choix thérapeutique
III. Influence du niveau de revenu dans le choix thérapeutique
IV. Influence de la distance temporelle entre le ménage et le centre médicale
V. Influence des facteurs liés à l’organisation et au fonctionnement du centre de santé
CONCLUSION GENERALE ET RECOMMANDATIONS
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