Soutenance mémoire
Analyse du sous-groupe AIT Hospitalisés
MATERIEL ET METHODES
Cette étude est monocentrique rétrospective observationnelle, non interventionnelle, sur la période du 1er novembre 2014 au 30 avril 2015, au centre hospitalo-universitaire d’Angers.
Objectifs de l’étude
L’objectif principal est de quantifier le nombre d’hospitalisations évitables, c’est-à-dire en recensant tous les patients diagnostiqués AIT à la sortie des urgences du centre hospitalouniversitaire d’Angers et hospitalisés avec un score ABCD² ≤ 3.
Les objectifs secondaires sont le calcul du délai d’attente évitable aux urgences pour les patients avec un score ABCD² ≤ 3, le délai d’obtention des examens complémentaires, l’adéquation des pratiques professionnelles aux recommandations de l’American Stroke Association 2009 (18), la corrélation du taux de survenue d’AVC après un AIT avec ceux de la littérature.
Critères d’inclusion
A partir de 2 bases de données, Crossway et Urqual, nous avons recensé les patients de plus de 18 ans qui ont consulté aux urgences du CHU d’Angers pour accidents ischémiques transitoires et apparentés (AIT) (Code CIM 10 : G450, G451, G452, G453, G455, G456, G457, G458, G459) du 1er novembre 2014 au 30 avril 2015, retournés directement au domicile ou ayant été hospitalisés.
Etant donné la symptomatologie régressive des AIT et la méconnaissance de différence AIT/infarctus cérébral, les patients hospitalisés pour AVC ischémique au SAU (I639, I64, I65 et apparentés, I66, I678, I748), et hospitalisés secondairement en service de neurologie ont également été étudiés. Ces patients constituent le groupe non AIT.
Critères d’exclusion
Les critères d’exclusion comprenaient les patients porteurs de pathologies spécifiques prédisposant à l’accident ischémique transitoire ou constitué, tels que ;
– Le syndrome de Cadasil
– Le syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
– Des cytopathies mitochondriales
– Les vasospasmes secondaire à une hémorragie méningée
Ont également été exclus :
– Les patients dont le diagnostic final retenu était celui d’ictus amnésique (G454)
– Les dossiers incomplets, ne comportant pas de diagnostic codifié
– Les patients mineurs
– Les patients ayant fugué
Population étudiée
Nous avons individualisé 2 groupes ; les patients hospitalisés et les patients non hospitalisés.
Les données recueillies sont :
– Démographiques (âge, sexe)
– Les antécédents (diabète, fibrillation auriculaire, HTA, dyslipidémie, tabagisme, AIT/AVC)
– La pression artérielle et la glycémie capillaire
– La prise d’un traitement antiagrégant ou anticoagulant
– La symptomatologie et la durée de l’épisode aigüe
– L’existence d’un épisode identique dans les 7 derniers jours suivant la consultation aux urgences
– La présence d’une imagerie et son délai de réalisation
– L’avis spécialisé du neurologue et son délai d’annotation dans le dossier par rapport à l’admission et à la réalisation de l’imagerie
– L’orientation en fonction du score ABCD²
– La survenue d’une récidive ou d’une transformation ischémique à partir de l’admission aux urgences dans les 4 mois suivants la sortie.
– Les examens complémentaires (IRM cérébrale préconisés et réalisés lors de la sortie de l’hôpital, urgences et hospitalisations confondues).
– La prescription d’un bilan cardiologique et d’une consultation spécialisée en neurologie à distance.
– Le diagnostic de sortie d’hospitalisation.
A partir des données recueillies, le score ABCD² de chaque patient a été calculé.
Les données ont été recueillies et analysés sur Microsoft Excel.
Les autorisations d’accès aux données informatiques ont été obtenues via le DIM.
L’étude est enregistrée sur le registre CIL du CHU sous le numéro 2015-015.
RESULTATS
1154 patients ont été hospitalisés pour AIT ou infarctus cérébral au service d’accueil des urgences du CHU d’Angers du 1er novembre 2014 au 30 avril 2015. 382 dossiers ont été exclus car ne comportant pas de diagnostics finaux. 39 ictus amnésique ont été exclus. 2 patients mineurs ont été exclus.Ce premier diagramme de flux est construit à partir de la base de données Urqual.
AIT n = 166 Non AIT n = 447 AIT n = 68 Non AIT n = 50.
Sur les 234 patients encodés AIT, 166 patients ont été hospitalisés, soit 71,8 % de la population et 68 patients sont sortis directement des urgences, soit 29% de la population.
731 patients diagnostiqués AIT ou AVC ont été inclus, dont 234 AIT et 497 non AIT.
Sur les 234 patients encodés AIT, 74.8% de la population ont plus de 60 ans, et 39% ont plus de 80 ans.
Sur les 234 patients encodés AIT, 51,7% de la population sont des femmes.
Analyse du sous-groupe AIT Hospitalisés
Sur les 166 patients AIT hospitalisés analysés, il existe 2 dossiers en doublons, que nous supprimons, soit 164 patients.
Le tableau II regroupe les caractéristiques démographiques, les antécédents, la symptomatologie clinique de l’épisode aigu, la pression artérielle, les examens complémentaires et les traitements réalisés au CHU des 164 patients hospitalisés.
71.9% de la population a plus de 60 ans. 20.7% de la population ont déjà présenté un épisode antérieur dans les 8 jours précédents avant de consulter.
L’avis du neurologue a été demandé avant l’imagerie dans 42 cas.
Le tableau III regroupe les délais d’attente au SAU. Ainsi, on peut noter un délai moyen de passage aux urgences de 9.8 heures pour chaque patient.
Sur les 164 patients hospitalisés :
– La durée moyenne d’hospitalisations est de 4.45 jours ± 3.9 jours.
– 54 patients (32.9%) ont un score ABCD² ≤ 3,
– 97 patients (59,1%) ont un score ABCD² > 3,
– 13 patients (7.9%) ont un score ABCD² non calculable.
Sur les 54 patients avec score ABCD² ≤ 3 :
– Le délai entre l’imagerie cérébrale et la sortie est de 5.15 ± 3.10 heures.
– Il y a eu 19 hospitalisations en unité conventionnelle et 35 en unité de soins intensifs neuro-vasculaire.
– 10 patients ont eu une imagerie cérébrale couplée à l’étude des TSA, qui étaient normales. Parmi ces 10 patients, 7 patients ont été hospitalisés en USINV et 3 patients en unité de médecine conventionnelle. Le délai entre l’imagerie cérébrale et la sortie est en moyenne de 5.53 heures pour ces 10 patients.
Sur les 164 patients hospitalisés initialement pour AIT, le diagnostic d’AIT n’a été retenu en fin d’hospitalisation que pour seulement 85 patients, soit 51.8% de la population.
Ainsi :
Nous avons pu étudier de manière plus précise les caractéristiques de ces 85 patients correspondant aux « vrais AIT » :
– Le taux de récidive d’AVC intra hospitalier est de 0%, il y’a eu 4 évènements intercurrents au cours de l‘hospitalisation (une migraine ophtalmique, un malaise, une confusion et un déficit sensitif non organique). Il n’y a pas eu de survenue d’AVC lors de l’hospitalisation.
– 31 patients (36.5%) avaient un score ABCD² ≤ 3, 49 patients (57.6%) un score ABCD² > 3.
– Pour 5 patients (5.9%), le score ABCD² était non réalisable.
Le bilan étiologique en hospitalisation pour les 85 patients vrai AIT a permis de révéler :
– 2 fibrillations auriculaires par monitorage du rythme cardiaque
– 74 patients ont eu leurs EDTSA avant leurs sorties. 3 sténoses > 70% ont été découvertes, 9 sténoses évaluées à 50-70% ont été retrouvées.
– Lors de l’hospitalisation, 3 patients ont eu des IRM cérébraux. 4 patients ont eu des TDM cérébraux injecté avec étude des TSA. 2 échocardiographies ont été réalisés.
Le tableau IV répertorie le taux d’examens complémentaires programmés et réalisés en externe pour les 85 patients « vrais AIT », ainsi que leurs délais d’obtention. On constate que 71.8% des patients AIT-vrais AIT ont eu une consultation de neurologie après la sortie. 5 patients ne sont pas venus à leur consultation de suivi.
Sur les 85 patients AIT « vrais AIT », 11 patients (12.9%) ont consulté aux urgences dans les 120 jours suivants la sortie d’hospitalisation :
– 2 patients avaient un score ABCD² ≤ 3. Les motifs de consultations étaient :
Un surdosage en AVK
Des paresthésies sans argument pour une récidive d’AIT ou d’AVC.
– 8 patients avaient un score ABCD² > 3. Il y’a eu :
Une récidive d’AIT (soit 2.04% de la population ABCD² > 3)
2 AVC (soit 4.1% de la population ABCD² > 3)
1 patient a été pris en charge pour arrêt cardio-respiratoire sur fibrillation auriculaire.
Les 4 autres patients avaient des motifs aspécifiques sans argument pour une récidive d’AIT ou d’AVC. La survenue de l’AIT et de l’AVC a eu lieu en moyenne 97.7 jours après la sortie de l’hôpital.
– 1 patient avait un score ABCD² non calculable. Il a été admis pour AVC.
Analyse du sous-groupe AIT non hospitalisés
Sur ces 118 patients, 68 patients ont été encodés AIT, et 50 patients ont été encodés non AIT.
Parmi les 68 patients AIT, 2 dossiers étaient en doublons, ils ont été supprimés.
Le tableau V regroupe les caractéristiques démographiques, les antécédents, la symptomatologie clinique de l’épisode aigu, la pression artérielle, les examens complémentaires et les traitements réalisés au CHU des 66 patients non hospitalisés. 76% de la population a plus de 60 ans, 2/3 des patients sont de sexe féminin. 28.8% de la population ont déjà présenté un épisode antérieur dans les 8 jours précédents avant de consulter.
Sur les 66 patients sortis directement des urgences :
– 37.9% ont un score ABCD² ≤ 3
– 48.5% ont un score ABCD² > 3
– 13.6% ont un score ABCD² non calculable.
Le tableau VI regroupe les délais d’attente au SAU. Ainsi, on peut noter un délai moyen de passage aux urgences de 11 heures pour chaque patient.
L’avis du neurologue a été demandé avant l’imagerie pour 5 patients.
Sur le plan médicamenteux, à la sortie du SAU ;
– 27 patients (40.9%) ont reçu une ordonnance d’antiagrégant plaquettaire. 7 d’entre eux avaient déjà un traitement anti-thrombotique au long cours.
– 1 patient (1.5%) a reçu une ordonnance d’antiagrégant plaquettaire et de statine. Des ordonnances pour des examens complémentaires en externe ont été données pour 25% des patients. Les délais sont dans les moyennes hormis pour l’EDTSA
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Séméiologie
4. Etiologies
5. Examens complémentaires
6. Traitement et pronostic
MATERIEL ET METHODES
1. Objectifs de l’étude
2. Critères d’inclusion
3. Critères d’exclusion
4. Population étudiée
RESULTATS
1. Analyse du sous-groupe AIT Hospitalisés
2. Analyse du sous-groupe AIT non hospitalisés
DISCUSSION
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
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