MERI-LL
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Physiopathologie
Le bacille de la tuberculose a la propriété de survivre et de se multiplier dans les macrophages. Habituellement, la réaction mmunitaire antituberculeuse va aboutir à la formation d’une nécrose caséeuse des macrophages qui va entraîner l’arrêt de la multiplication des bacilles (infectio latente). Cet arrêt est définitif dans 90p.100 des cas et correspond en clinique au virage de la réaction tuberculinique. Mais dans 10p.100 des cas, l’infection tuberculeuse devient patente : C’est la tuberculose maladie.
Situation actuelle
En 1990, l’OMS estime à 1,7 milliard le nombre de p ersonnes qui sont ou ont été infectées par le bacille tuberculeux. Le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M+) est estimé à 3,5 millions, et le nombre de nouveaux cas de tuberculose (M-) à 4,1 millions de personnes durant la même année.
SYMPTOMATOLOGIE
Dans les pays en développement, la tuberculose complique souvent le déficit immunitaire dû au virus de l’immunodéficience humaine. Lorsque les deux infections coexistent, l’effet est cumulatif : l’in fection par le VIH exacerbe la tuberculose, et celle-ci pourrait accélérer la progression de l’infection par le VIH.
Tuberculose pulmonaire
Certains symptômes sont évocateurs :
– toux prolongée ;
– expectoration ;
– hémoptysie.
D’autres le sont moins :
– amaigrissement ;
– fatigue ;
– anorexie ;
– fièvre ;
– douleur thoracique ;
– transpiration nocturne.
Chez l’adulte
Les formes pulmonaires, souvent excavées et bacillifères, sont les plus communes. Les formes fibreuses, les tuberculomes, les tuberculoses pulmonaires aiguës sont plus rares. Les adénopathies médiastinales (Figure n° 1) rares en Afrique, sont, par ailleurs fréquentes chez l’Africain noir émigré en Europe et chez les malades atteints de SIDA.
Les formes contagieuses (M+) se manifestent par des symptômes dont les malades sont conscients dans 95p.100 des cas.
Chez l’enfant
La tuberculose réalise habituellement une primo-infection typique (complexe ganglio-pulmonaire). Le diagnostic est rendu difficile par le manque d’équipement radiologique et la difficulté d’obtenir des crachats. 5 à 10 p.100 des enfants avant 2 ans développent des formes à dissémination hématogène, exposant à des tuberculoses miliaires et à la méningite tube rculeuse.
Tuberculose extra-pulmonaire
Ces localisations représentent 10 à 20 p. 100 de l’ensemble des cas de tuberculose répertoriés. Elles ne jouent pas un rôle important dans la transmission de la maladie.
DIAGNOSTIC
Tests tuberculiniques
En zone tropicale, l’intradermo réaction (IDR) de Mantoux est la méthode la plus employée. Dans les pays francophones, on utilise habituellement la tuberculine lyophilisée de l’Institut Pasteur (tuberculine IP 48, IDR à 10 unités).
La réaction est positive s’il existe au 3e jour une induration palpable d’au moins 7 mm de diamètre au point d’inoculation.
Diagnostic bactériologique
Les diverses techniques de collecte et de transport de l’expectoration, de l’étalement sur lame et de la fixation de cet étalement, de la coloration et de la lecture des lames sont souvent décrites dans la litérature.
La recherche des bacilles tuberculeux à l’examen mi croscopique direct après coloration de Ziehl-Neelsen doit être effectuée dans les crachats, accessoirement dans le liquide d’aspiration gastrique ou du lavage broncho-alvéolaire, les urines ou le liquide céphalorachidien.
TRAITEMENT
Le choix d’un programme antituberculeux se fait entre :
– un régime de chimiothérapie standard de 12 mois util sant des drogues peu nombreuses et peu coûteuses ;
– un régime de courte durée de 6 à 8 mois, utilisant des médicaments plus nombreux et plus onéreux.
ANALYSE DES STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE A L’IHS D’ANALAKELY
CADRE D’ETUDE
Le cadre d’étude est représenté par :
· L’institut d’Hygiène Sociale ou IHS (en 2002).
· L’institut d’Hygiène Sociale ou IHS fait partie du centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo.
Il a une double mission :
· Une mission d’enseignement et de formation pour les étudiants en Médecine et les élèves infirmiers ou sages-femmes.
· Une mission de soins de santé.
Organisation
L’IHS est dirigé par un Directeur et comporte deux divisions :
· Une division administrative et financière
· Une division technique.
Une division administrative et financière
La division administrative et financière comporte six sous divisions qui s’occupent respectivement :
– de la sécurité et de l’environnement ;
– de la gestion du personnel, des soldes et du courrier ;
– de la comptabilité ;
– du matériel ;
– des cessions, de la caisse et de l’accueil à l’entr ée ;
– des travaux de maintenance et d’entretien.
La division technique
La division technique comporte 4 départements :
· Le département médical :
– Médecine interne IST/SIDA
– Dermatologie et lèpre
– Neuropsychiatrie
– Division anti-tuberculeuse
– Cardiologie
– Pneumologie allergologie
– Santé reproductive
· Le département chirurgical
– Consultation chirurgicale
– ORLO
– Urgences
· Le département médico-technique
– Pharmacie
– Laboratoire
– Radiologie
· Le département des aptitudes
– Permis de conduire
– Visites d’embauche, des boursiers extérieurs
La division anti-tuberculeuse fait partie des sept divisions techniques qui sont rattachées au département médical. Il existe roist autres départements techniques qui se rapportent respectivement à la ch irurgie, aux aptitudes et aux services paracliniques (figure n° 2).
METHODOLOGIE
Méthode d’étude
· L’étude inclut tous les cas de tuberculose pulmonaire enregistrés dans le service en 2002 et qui font l’objet d’un dossier complet pour les besoins de notre étude.
· L’analyse de la répartition des malades selon les paramètres considérés est réalisée avec les techniques de l’épidémiologie descriptive.
· L’évaluation stratégique porte sur les étapes diagnostiques et thérapeutiques et aborde particulièrement le procesus organisationnel mis en place pour assurer l’efficacité, l’accessibilité, al continuité et le suivi des prestations.
Paramètres d’étude
Les paramètres d’étude sont :
· le nombre de cas considérés ;
· les caractéristiques des malades :
– âge,
– sexe,
– domicile,
· le type bactériologique ;
· le diagnostic ;
· le traitement ;
· le suivi et contrôle.
RESULTATS
Concernant les malades
149 cas de tuberculose pulmonaire ont été retenus ansd cette étude, compte tenu des critères d’inclusion.
Stratégie thérapeutique
L’IHS applique pour les cas de tuberculose pulmonaire confirmés, une chimiothérapie de courte durée qui s’étale sur 8 mois. Le schéma le plus fréquemment utilisé comporte les associations suivantes :
• Pendant la phase intensive qui dure 2 mois :
– Rifampicine – Isoniazide combinés
– Ethambutol
– Pyrazinamide
• Pendant la phase de continuation qui dure 6 mois :
– Isoniazide – Thiacétazone combinés
– Isoniazide 150mg ou 300mg en complément.
Pendant les 2 premiers mois, le patient vient chaque jour au centre avec une variante de 1 à 2 mois. Durant la phase de continuation, quand le malade est BAAR négatif, ce dernier poursuit son traitement à domicile avec un contrôle clinique mensuel et des analyses complémentaires tous les 2 mois.
Le retraitement
Le schéma de retraitement est appliqué en cas d’échec confirmé de la chimiothérapie de courte durée initiale. L’association thérapeutique suit alors le schéma présenté au tableau n° 12.
A l’IHS, la décision d’appliquer le retraitement à titre externe dépend des causes d’échec détectées. Quand il s’agit de non observance de la part du malade, l’hospitalisation est indiquée au moins pendant toute la période de traitement intensif. La suite du traitement peut être éventuellement réalisée à titre externe avec un contrôle plus fréquent et un suivi continu.
En cas de problème d’accessibilité géographique (malades domiciliés loin d’Antananarivo, par exemple, Manjakandriana), le traitement est mis en œuvre au niveau de la formation sanitaire publique de la localité sur recommandation, avec un contrôle mensuel au centre à Antananarivo.
Adéquation stratégique
D’après les résultats obtenus à l’IHS à Antananarivo, l’application de la chimiothérapie de courte durée donne des résultats satisfaisants dans 96,6% des cas.
Toutefois, des problèmes de prise en charge se présentent souvent quand il faut procéder à un retraitement. En effet, le risque d’échec est particulièrement à craindre dans ces cas de retraitement.
SUGGESTIONS
Face aux problèmes identifiés par notre étude, nos suggestions portent essentiellement sur 2 points principaux :
– Une information
– Education
– Communication personnalisée.
– Une stratégie de prise en charge adaptée à la situation de chaque malade.
Une information
– Education
– Communication ou IEC personnalisée
Pour que la chimiothérapie de courte durée, mais qui s’étale quand même sur une période de 8 mois, puisse avoir le maximum de chance de réussir, il faut que le malade soit bien informé sur sa maladie et sur les exigences du traitement qu’il doit suivre :
• L’observance est de règle :
– S’il s’agit d’un enfant, la responsabilité retombe sur les parents sinon, l’hospitalisation s’impose pour la bonne conduite du traitement.
– S’il s’agit d’un adulte, il faut que le malade se donne le moyen de ne pas oublier la prise quotidienne de ses médicaments. Il peut décider par exemple de prendre ses comprimés lors des repas.
L’aide des membres de la famille n’est pas négligeable pour le respect de la posologie. Enfin, la fiche thérapeutique et de suivi doit être cochée au fur et à mesure du déroulement du traitement.
• En cas de signes d’intolérance au traitement (nausées, vomissements, gastralgie… etc) il faut que le malade consulte rapidement au centre pour un éventuel réajustement ou un complément de traitement.
Il faut que le patient comprenne que l’irrégularité de la prise des médicaments, les interruptions de courte ou de longue durée, ainsi que la prise d’une dose quotidienne incomplète peuvent compromettre le succès du traitement.
Il est également contre-indiqué de substituer un médicament par un autre sans l’avis du responsable de la conduite du traitement.
Le respect des rendez-vous pour les contrôles et suivis est fondamental.
– Visite ou consultation ;
– Examens complémentaires (recherche de BAAR, radiologie pulmonaire) ;
– Approvisionnement en médicaments.
L’utilisation d’un carnet de rendez-vous peut aider énormément. Les rendez-vous pourraient être fixés à des dates faciles à retenir : tous les premiers lundi de chaque mois par exemple.
L’envoi d’un commissionnaire pour aller chercher les médicaments ne doit être recommandé qu’en cas de force majeure.
Pour les enfants et pour les adultes analphabètes, un membre de la famille doit apprendre à remplir la fiche thérapeutique. Comme le traitement de la tuberculose est gratuit pour le malade, il ne devrait pas y avoir de problèmes insurmontables dans la réalisation correcte de la chimiothérapie et des examens de contrôle (figure n° 9).
Stratégie de prise en charge adaptée à la situation de chaque malade
• Comme le traitement de la tuberculose offert à l’Institut d’Hygiène Sociale est donné à titre externe, la conduite thérapeutique devrait faire l’objet d’une attention particulière. En effet, l’issue du traitement est conditionnée en partie par la stratégie adoptée.
• L’objectif est de permette au patient de suivre correctement et facilement les exigences thérapeutiques.
Les critères d’adaptation
La mise en œuvre du traitement devrait tenir compte d’un minimum de critères :
• L’âge du malade (enfant ou adulte).
• Le domicile (habite loin ou à proximité du centre ; existence de moyens de locomotion).
• Conditions de vie (vit seul(e), en couple, avec ou sans enfants ni parents).
• Niveau d’instruction (sait lire ou écrire ou illettré(e)).
• Situation thérapeutique (malade en phase de traitement intensif ou de continuation ; malade en traitement initial ou en retraitement).
La conduite du traitement
La conduite du traitement doit tenir compte des critères mentionnés (Figure n° 10A et N° 10B).
CONCLUSION
La tuberculose pulmonaire constitue encore un problème de santé publique important à Madagascar.
L’étude que nous avons menée à l’Institut d’Hygiène Sociale d’Antananarivo a permis d’analyser les stratégies de prise en charge mises en œuvre pour les malades utilisateurs du centre.
Les utilisateurs de l’IHS viennent essentiellement de la ville d’Antananarivo et des environs. La tuberculose sévit dans les quartiers populeux et pauvres où la promiscuité est de règle et l’hygiène de vie insuffisante. Elle frappe souvent les personnes en pleine période d’activité professionnelle, rendant ainsi suspects les lieux de travail dans la contamination.
L’accessibilité au traitement a évolué favorablement puisque la prise en charge des malades est faite gratuitement. Cette information doit faire l’objet d’une large campagne d’IEC pour amener les malades à consulter et à se faire traiter. Parallèlement, le contrôle et le suivi des patients en cours de traitement devraient être renforcés pour avoir le maximum d’efficacité et pour éviter, dans la mesure du possible, les cas d’abandon dus à l’intolérance et aux effets secondaires des médicaments. Pour les malades qui habitent loin du centre et qui vivent seuls, l’hospitalisation est difficile à prescrire. L’adaptation de la conduite thérapeutique à titre externe nécessite dans ce cas une attention particulière et doit tenir compte d’un certain nombre de critères, afin de favoriser au maximum la réussite du traitement.
Les visites à domicile hebdomadaires réalisées par le personnel responsable du centre pendant la période de traitement intensif pourraient apporter un avantage non négligeable si le centre disposait des moyens nécessaires.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
1. Epidémiologie
1.1. Agent pathogène
1.2. Transmission du bacille
1.3. Physiopathologie
1.3.1. Indices épidémiologiques
1.3.2. Situation actuelle
2. Symptomatologie
2.1. Tuberculose pulmonaire
2.1.1. Chez l’adulte
2.1.2. Chez l’enfant
2.2. Tuberculose extra-pulmonaire
3. Diagnostic
3.1. Tests tuberculiniques
3.2. Diagnostic bactériologique
4. Traitement
4.1. Chimiothérapie standard de 12 mois
4.2. Chimiothérapie courte
5. Contrôle
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES STRATEGIES THERAPEUTIQUES DE LA TUBERCULOSE A L’IHS D’ANALAKELY
1. Cadre d’étude
1.1. Organisation
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Concernant les malades
3.2. Caractéristiques des malades
3.3. Type bactériologique
3.4. Procédure et mode de prise en charge
3.5. Schémas thérapeutiques
3.6. Analyse de l’efficacité des stratégies
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. La méthode d’étude
1.2. Les résultats de l’étude
1.3. Adéquation stratégique
2. Suggestions
2.1. Une information – Education – Communication ou IEC personnalisée
2.2. Stratégie de prise en charge adaptée à la situation de chaque malade.
2.2.1. Les critères d’adaptation
2.2.2. La conduite du traitement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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