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Cycle parasitaire
Dans lโeau et le mollusque
Le miracidium, aprรจs avoir pรฉnรฉtrรฉ dans le mollusque donne des sporocystes. La suite du dรฉveloppement sโeffectue dans lโhรฉpato-pancrรฉas pour donner des furcocercaires. Ces furcocercaires รฉmergent du mollusque aux heures chaudes de la journรฉe. Ils peuvent vivre en eau libre pendant 24 heures au maximum.
Dans lโorganisme humain
Lโhomme sโinfecte lors des bains dans des eaux douces contaminรฉes par des mollusques. Les cercaires se fixent sur lโรฉpiderme, pรฉnรจtre dans la peau en 10 minutes environ, et passe dans un petit vaisseau lymphatique ou dans une veinule. Par transport lymphatique ou veineux, lโarrivรฉe dans les poumons est effective en 4 jours. Les schistosomules atteignent ensuite les veinules portes intrahรฉpatiques pour leur maturitรฉ sexuelle. Le couple de schistosomes progresse enfin vers les lieux de ponte :
โข le plexus hรฉmorroรฏdal pour S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum et S. mekongi ;
โข le plexus vรฉsical pour s. haematobium. La femelle quitte alors le mรขle pour pรฉnรฉtrer dans les parois vรฉsicales ou intestinales et remontรฉes jusquโร la sous-muqueuse oรน elle commence sa ponte (Figure nยฐ 01).
Les ลufs pondus peuvent avoir trois destinรฉes :
โข Ceux qui arrivent ร migrer tombent dans les organes creux tels que la vessie ou lโintestin et seront รฉliminรฉs avec les excrรฉtas. Aprรจs รฉclosion, les miracidiums infestent le mollusque hรดte intermรฉdiaire.
โข Les ลufs bloquรฉs dans les tissus formeront un granulome bilharzien.
โข Dโautres ลufs seront emportรฉs passivement par le courant veineux et sโemboliseront dans les veinules portes intrahรฉpatiques, dans les poumons et dans dโautres organes et formeront รฉgalement des granulomes.
Signes cliniques de la bilharziose intestinaleย
La bilharziose intestinale est due a Schistosoma mansoni.
Phase de dรฉbut
La phase de dรฉbut est caractรฉrisรฉe par les signes qui sont dus ร la pรฉnรฉtration des furcocercaires dans la peau : dermatite, prurit et rรฉaction urticarienne qui disparaissent en quelques heures.
Phase dโinvasion
La phase dโinvasion est contemporaine de la migration et des transformations de la schistosomule :
– fiรจvre,
– sueurs et cรฉphalรฉes,
– urticaires,
– arthralgies, myalgies,
– oedรจmes fugaces,
– toux et dyspnรฉe,
– diarrhรฉes.
Ces signes correspondent aux rรฉactions de lโorganisme mis en contact avec les substances antigรฉniques et toxiques des vers.
Phase dโรฉtat
La phase dโรฉtat est dominรฉe par les manifestations intestinales et hรฉpatosplรฉniques.
Les manifestations intestinales
Les manifestations intestinales apparaissent environ trois mois aprรจs le bain infestant :
โข la diarrhรฉe est au premier plan. Les selles sont frรฉquentes, molles, liquides, parfois glaireuses, sanguinolentes voire dysentรฉriformes,
โข des douleurs rectales sont possibles,
โข un prolapsus rectal peut sโobserver,
โข lโรฉtat gรฉnรฉral est habituellement conservรฉ.
Manifestations hรฉpatosplรฉniques
Les manifestations hรฉpatosplรฉniques compliquent une bilharziose ร S.mansoni, on peut noter :
โข un gros foie, ferme, lisse parfois sensible,
โข une grosse rate,
โข lโhypertension portale est rapidement manifeste (figure nยฐ 04) :
– circulation veineuse collatรฉrale abdominale,
– hรฉmorragie digestive,
โข lโictรจre, lโascite et les oedรจmes apparaissent tardivement,
โข le transit barytรฉ dรฉcรจle souvent de grosses varices oesophagiennes,
โข lโรฉchographie hรฉpatique visualise la fibrose pรฉriportale en retrouvant lโรฉpaississement de la paroi des veinules portes et la diminution de la lumiรจre vasculaire, ainsi que les anomalies de taille et de surface du foie. Le pronostic de la bilharziose hรฉpatosplรฉnique est rรฉservรฉ ร des hรฉmorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes peuvent emporter le malade ร tout moment.
Diagnosticย
Diagnostic parasitologique direct
Il se base sur la recherche des ลufs de S. mansoni dans les selles par lโexamen direct dโun fragment de matiรจres ou de mucositรฉs, prรฉlevรฉ ร la surface dโune selle dure, par les techniques de concentration ou par la technique de Kato permettant la numรฉration des ลufs.
Diagnostic indirect
โข Lโรฉosinophilie sanguine est souvent plus รฉlevรฉe que dans la bilharziose urinaire.
โข Lโimmuno-รฉlectrophorรจse met en รฉvidence plusieurs arcs de prรฉcipitation : la prรฉsence de lโarc 8 est spรฉcifique de la bilharziose intestinale.
Traitementย
Lโoxamniquine
Lโoxamniquine (Vansilยฎ) est actif uniquement sur S. mansoni ร la dose unique de 15-20 mg/Kg. Le produit est contre-indiquรฉ chez la femme enceinte ou allaitante, chez les insuffisants rรฉnaux et en cas dโantรฉcรฉdents de crise comitiale.
Le praziquantel
Le praziquantel (Biltricideยฎ) comprimรฉs sรฉcables, ร 600 mg est actif sur les vers femelles et les schistosomules de moins de 15 jours, des 5 bilharzioses humaines. La dose usuelle est de : 40 mg/Kg en 1 ou 2 prises, un seul jour.
LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES
La lutte contre les mollusques, hรดtes intermรฉdiaires peut รชtre chimique ou biologique.
Lutte chimiqueย
On dispose de nombreux molluscicides efficaces mais ils sont onรฉreux et toxiques pour les poissons qui reprรฉsentent souvent le seul apport protรฉique en zone tropicale.
Le niclosamide (Bayluscidยฎ)
Le niclosamide ร 1 ou 2 ppm (partie pour 1 million ou 1 mg/l) est ร la fois molluscicide et cercaricide, mais il est toxique pour les poissons.
Phytolacca dodecandra
De nombreuses plantes prรฉsentent des propriรฉtรฉs molluscicides. Phytolacca dodecandra agit par ses saponines ; leur emploi est envisagรฉ dans le cadre des soins de santรฉ primaires.
Lutte biologiqueย
โข Lโassรจchement pรฉriodique des gรฎtes provoque la rupture du cycle biologique des mollusques ;
โข lโutilisation de canalisations closes est onรฉreuse ;
โข la destruction de la vรฉgรฉtation dans les canaux dโirrigation est une mรฉthode efficace qui peut รชtre exรฉcutรฉe avec le concours des communautรฉs : ceci prive les mollusques de leur nourriture ;
โข les procรฉdรฉs de lutte biologique par des mollusques compรฉtiteurs restent expรฉrimentaux, malgrรฉ les rรฉsultats obtenus avec Marisa Cornuarietis ร Porto Rico contre les planorbes.
LES BILHARZIOSES A MADAGASCAR
Rรฉpartition des bilharziosesย
A Madagascar, les schistosomes se rencontrent de faรงon endรฉmique pratiquement sur tout le territoire oรน la population paysanne est estimรฉe ร 80% de celle de la grande Ile.
La rรฉpartition gรฉographique est liรฉe ร des facteurs climatologiques qui jouent un rรดle dans la bio-รฉcologie des mollusques, leurs hรดtes intermรฉdiaires (Figure nยฐ 05).
Les activitรฉs de soutien
Au niveau central
Au niveau central, lโรฉquipe du programme national de lutte contre la bilharziose est chargรฉe de :
โข promouvoir la politique nationale et de la rรฉviser en cas de besoin,
โข contribuer ร la formation du personnel aux techniques de lutte,
โข diffuser les informations sur la bilharziose,
โข superviser les activitรฉs programmรฉes,
โข รฉvaluer les rรฉsultats obtenus,
โข analyser les informations รฉpidรฉmiologiques pertinentes et assurer la rรฉtro-information,
โข promouvoir et coordonner la collaboration multisectorielle et pluridisciplinaire,
โข contribuer ร la mobilisation des ressources.
Au niveau des districts de santรฉ
Les services de santรฉ de district assurent lโexรฉcution des activitรฉs et lโรฉvaluation au niveau pรฉriphรฉrique.
Formation du personnel
La formation concerne le personnel responsable de programme de lutte au niveau des districts de santรฉ. La formation sโoriente vers lโauto-apprentissage de lโรฉquipe dโintervention. Elle touche particuliรจrement trois modules :
โข un module sur la connaissance de la schistosomose ;
โข un module sur la mise en place de programme national de lutte ;
โข le troisiรจme module porte sur lโapplication et la lutte sur le terrain.
Mobilisation communautaire
La population doit รชtre informรฉe et sensibilisรฉe sur la bilharziose et ses complications.
Dโune part, elle doit รชtre convaincue de lโintรฉrรชt des mesures prรฉventives et de lโimpรฉratif de la prise en charge thรฉrapeutique mรฉdicale en cas de maladie.
Dโautre part, la population doit participer activement aux activitรฉs de prรฉvention comme la lutte contre le pรฉril fรฉcal et urinaire, lโutilisation de lโeau saine, et la lutte contre les mollusques, hรดtes intermรฉdiaires en vue dโenrayer toute chaรฎne de transmission bilharzienne.
Opรฉrationnalisation des comitรฉs de santรฉ
Des comitรฉs locaux de santรฉ seront constituรฉs et dynamisรฉs, soutenus sur le plan technique, logistique et matรฉriel afin de leur permettre de jouer pleinement leur mission dโanimation et de sensibilisation.
IEC (Information โ Education โ Communication)
Les activitรฉs dโinformation et dโรฉducation auront des supports diversifiรฉs :
– affiches,
– dรฉpliants,
– รฉmissions radiophoniques et tรฉlรฉvisรฉes.
Visite des villages
Afin de passer directement les messages et pour obtenir un niveau dโautomatisme dans le domaine des pratiques des mesures dโintervention et de prรฉvention, des rencontres de sensibilisation, des visites des villages et des journรฉes communautaires seront organisรฉes pรฉriodiquement.
Collaboration et coordination multisectorielle
โข Le Ministรจre chargรฉ de la Santรฉ collabore avec diffรฉrents dรฉpartements et secteurs tels que les secteurs de lโagriculture, des sciences sociales, de lโenvironnement, de lโurbanisation, de la culture et de la communication.
โข Le groupe des enfants dโรขge scolaire qui est la population la plus touchรฉe par la maladie sur le plan รฉpidรฉmiologique constitue un groupe dโรฉmetteurs efficaces de messages. Ainsi, le partenariat avec le Ministรจre chargรฉ de lโEducation Nationale et avec le Ministรจre chargรฉ de la Jeunesse et des Sports est dโune importance capitale.
โข Spรฉcifiquement, le partenariat avec les Ministรจres chargรฉs de lโAgriculture et de lโEnvironnement peut sโorienter en particulier vers la lutte contre les mollusques.
โข La contribution des organismes internationaux dans lโappui technique, la fourniture en matรฉriel et en รฉquipement, dans lโaide financiรจre est un volet fondamental.
La recherche opรฉrationnelle
La recherche opรฉrationnelle permet de mieux orienter les activitรฉs de lutte contre les bilharzioses.ย Elle concerne essentiellement :
โข lโรฉtude de la morbiditรฉ liรฉe aux schistosomoses ;
โข lโรฉvaluation des stratรฉgies diagnostiques et thรฉrapeutiques ;
โข le dรฉveloppement dโoutils biologiques dans le diagnostic et la surveillance des maladies ;
โข lโรฉvaluation de la mรฉthode dโidentification des communautรฉs et des rรฉgions hyperendรฉmiques ;
โข le dรฉveloppement des connaissances sur la transmission de la maladie ;
โข lโรฉvaluation des impacts socio-รฉconomiques de lโaffection et des
rรฉsultats de lutte obtenus.
La mise en ลuvre de ce programme de lutte antibilharzienne ร Madagascar rencontre de multiples obstacles qui obligent ร chercher des stratรฉgies de rรฉajustement.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
La lutte contre la bilharziose fait partie des actions programmรฉes ร Madagascar contre les grandes endรฉmies. Lโรฉtude que nous avons menรฉe ร Vohitsaoka, une commune rurale du District dโAmbalavao, dans la province de Fianarantsoa montre un exemple de situation qui peut illustrer les efforts et les problรจmes dans le domaine de la lutte contre la bilharziose intestinale.
Mรฉthodologie
Afin dโidentifier les problรจmes rencontrรฉs, notre รฉtude commence par une analyse รฉpidรฉmiologique descriptive de la situation en se basant dans lโรฉtude de la distribution de la maladie sur des facteurs susceptibles dโinfluencer le dรฉveloppement de lโaffection, par exemple, lโรขge, le sexe, le domicile. Les problรจmes identifiรฉs sont ensuite classรฉs par la mรฉthode dโordonnancement sur une รฉchelle de mesure linรฉaire. Cette technique utilise une รฉchelle linรฉaire continue de 0 ร 1,0. On localise ainsi chaque problรจme par un chiffre sur cette รฉchelle, de faรงon ร indiquer lโimportance de celui-ci.
Les rรฉsultats de lโรฉtude
Nombre de cas et prรฉvalence
Au CSB2 de Vohitsaoka, on a enregistrรฉ en 2004, 335 cas de bilharziose intestinale. Ceci donne un taux de prรฉvalence รฉgal ร 2,5%. Il faut remarquer que ce taux de prรฉvalence a รฉtรฉ calculรฉ sur la base du nombre de malades qui viennent consulter au CSB2.
En effet, il est possible que certains cas de bilharziose intestinale ne soient pas vus ni traitรฉs au niveau du centre de santรฉ : on sait que dans cette rรฉgion, les habitants utilisent souvent des recettes de la mรฉdecine traditionnelle pour traiter la bilharziose. Un phรฉnomรจne dโIceberg existe probablement cachant ainsi un certain nombre de malades qui ne consultent pas et qui ne sont donc pas enregistrรฉs au CSB2 (Figure nยฐ 17).
Variations saisonniรจres, signes prรฉdominants
Quand on examine les variations saisonniรจres de la frรฉquence des cas de bilharziose intestinale, on constate que le mois le plus concernรฉ est le mois de juillet avec 49 cas enregistrรฉs, viennent ensuite respectivement par ordre dรฉcroissant du nombre de cas des mois suivants :
– Septembre : 41 cas – Novembre : 24 cas
– Aoรปt : 40 cas – Avril : 24 cas
– Octobre : 38 cas – Fรฉvrier : 20 cas
– Mai : 29 cas – Mars : 19 cas
– Juin : 28 cas – Janvier : 13 cas
– Dรฉcembre : 10 cas
Les mois les plus concernรฉs sont les mois de Juillet, Aoรปt et Septembre probablement ร cause de la pรฉriode des vacances durant laquelle les รฉcoliers adorent se baigner malgrรฉ la fraรฎcheur de lโeau.
Les mois les moins concernรฉs sont dรฉcembre, janvier, fรฉvrier et mars. Ceci correspond ร la pรฉriode pluvieuse en gรฉnรฉral ร Madagascar. Peut รชtre que, quand il pleut, les gens nโont plus tellement envie de se baigner. Quand aux signes cliniques, les plus frรฉquemment rencontrรฉs, on note par ordre de frรฉquence :
– les diarrhรฉes avec selles sanguinolentes,
– les diarrhรฉes avec selles liquides,
– les diarrhรฉes avec selles glaireuses,
– gros foie, grosse rate,
– diarrhรฉes et prolapsus rectal,
– ascite et maelena.
Ainsi, les manifestations intestinales dominent la symptomatologie rencontrรฉe. Les manifestations hรฉpatosplรฉniques ne sont toutefois pas rares (9,6%).
Coรปt thรฉrapeutique
Lโรฉvaluation du coรปt thรฉrapeutique dโun cas non compliquรฉ de bilharziose intestinale sโรฉlรจve ร 844 Ariary. Il sโagit dโun coรปt que la capacitรฉ contributive de la population au paiement a du mal ร atteindre.
Le problรจme sโaggrave si, dans une mรชme famille, il y a deux ou trois malades.
Lโobligation dโacheter les mรฉdicaments pour pouvoir se soigner peut constituer un facteur de blocage quant ร lโutilisation des services du CSB2.
Les principaux problรจmes et dรฉtermination des prioritรฉs dโaction
Lโidentification des problรจmes a รฉtรฉ effectuรฉe en fonction des actions programmรฉes rรฉalisรฉes ou non.
Ainsi, le tableau de Dever a permis de relever parmi les problรจmes identifiรฉs :
– des problรจmes diagnostiques en lโabsence de laboratoire dโanalyse ;
– des problรจmes thรฉrapeutiques ร cause des ruptures de stock de praziquantel et du coรปt que les malades doivent payer ;
– des problรจmes dโinformation et dโรฉducation de la population sur la bilharziose intestinale.
Les prioritรฉs dโaction ont รฉtรฉ prรฉsentรฉes grรขce ร la technique dโordonnancement sur une รฉchelle de mesure linรฉaire des prioritรฉs.
Ainsi, lโordonnancement indique pour le systรจme de santรฉ des prioritรฉs dโaction en faveur de lโamรฉlioration des infrastructures sanitaires, de lโapprovisionnement en mรฉdicaments et de lโinformation du public.
SUGGESTIONS
Compte tenu des prioritรฉs indiquรฉes par nos rรฉsultats, nos suggestions portent sur :
โข le renforcement du personnel,
โข lโamรฉlioration de lโapprovisionnement et de lโaccessibilitรฉ des mรฉdicaments,
โข lโinformation et lโรฉducation de la population.
Renforcement du personnel
Le personnel du CSB2 devrait รชtre renforcรฉ par lโaffectation dโun aide sanitaire, et dโun serveur afin de mieux assurer les tรขches prรฉvues au niveau du centre de santรฉ pour permettre ainsi aux personnels techniques de sโadonner un peu plus ร la lutte de cette hyperendรฉmie car ils seront plus disponibles ; parmi ces tรขches doivent figurer les activitรฉs de dรฉpistage. Il est souhaitable que le DIRDS ou DLMT envoie une รฉquipe pour effectuer une opรฉration de dรฉpistage de masse : analyse des selles chez les รฉcoliers et les cultivateurs afin dโรฉvaluer le niveau rรฉel dโendรฉmie.
Pour pรฉrenniser les actions, former un personnel local aux examens microscopiques pour la recherche de kystes et ลufs de parasites, y compris les techniques dโenrichissement.
Amรฉlioration de lโapprovisionnement et de lโaccessibilitรฉ des mรฉdicaments
Le CSB2 de Vohitsaoka est un centre de santรฉ de base en zone rurale oรน la population est souvent limitรฉe dans ses capacitรฉs financiรจres.
Nous proposons donc, dans la mesure du possible, de rรฉduire le coรปt des mรฉdicaments destinรฉs ร la lutte contre la bilharziose intestinale dans les premiers temps de lutte intensive pour faire baisser la prรฉvalence. Deux possibilitรฉs peuvent รชtre envisagรฉes.
1รจre possibilitรฉ
Rรฉaliser au niveau du CSB2 la distribution gratuite des mรฉdicaments pour le traitement des cas de bilharziose intestinale, aprรจs une campagne de dรฉpistage de masse pour identifier les principaux infectรฉs ร risque.
Comme on a fait pour le traitement de la tuberculose, la lutte contre la bilharziose pourrait bรฉnรฉficier de cet avantage.
Il sโagit dโune mesure qui aide les malades ร se soigner correctement. Cela peut aussi augmenter lโutilisation des services du CSB2 en cas de bilharziose (Figure nยฐ 19).
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES BILHARZIOSES ET LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES
1. Les bilharzioses
1.1. Epidรฉmiologie des bilharzioses
1.1.1. Agents pathogรจnes
1.1.2. Lโhรดte intermรฉdiaire
1.1.3. Cycle parasitaire
1.2. Pathogรฉnie et anatomie pathologique
1.3. Signes cliniques de la bilharziose intestinale
1.3.1. Phase de dรฉbut
1.3.2. Phase dโinvasion
1.3.3. Phase dโรฉtat
1.4. Diagnostic
1.4.1. Diagnostic parasitologique direct
1.4.2. Diagnostic indirect
1.5. Traitement
1.5.1. Lโoxamniquine
1.5.2. Le praziquantel
2. Lutte contre les mollusques
2.1. Lutte chimique
2.1.1. Le niclosamide (Bayluscidยฎ)
2.1.2. Phytolacca dodecandra
2.2. Lutte biologique
3. Les bilharzioses a Madagascar
3.1. Rรฉpartition des bilharzioses
3.2. Les activitรฉs de lutte contre la bilharziose
3.2.1. La prise en charge des cas
3.2.2. Les activitรฉs de soutien
3.2.3. Mobilisation communautaire
3.2.4. Collaboration et coordination multisectorielle
3.2.5. La recherche opรฉrationnelle
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES PROBLEMES DE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE A VOHITSAOKA
1. Cadre dโรฉtude
1.1. Secteur dโรฉtude
1.1.1. Situation gรฉographique
1.1.2. Le cadre naturel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Organisation
1.2.2. Dรฉmographie
1.2.3. Le CSB2
2. Mรฉthodologie
2.1. Objectif
2.2. Technique dโรฉtude
2.3. Les paramรจtres dโรฉtude
3. Rรฉsultats
3.1. Nombre de cas
3.2. Prรฉvalence
3.3. Rรฉpartition
3.3.1. Lโรขge
3.3.2. Le sexe
3.3.3. La profession
3.3.4. Le domicile
3.3.5. Les mois de lโannรฉe
3.3.6. Les signes prรฉdominants
3.3.7. Le coรปt du traitement
3.4. Les problรจmes
3.5. Les prioritรฉs
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Mรฉthodologie
1.2. Les rรฉsultats de lโรฉtude
1.2.1. Nombre de cas et prรฉvalence
1.2.2. Age et sexe
1.2.3. Profession et domicile
1.2.4. Variations saisonniรจres, signes prรฉdominants
1.2.5. Coรปt thรฉrapeutique
1.2.6. Les principaux problรจmes et dรฉtermination des produits dโaction
2. Suggestions
2.1. Renforcement du personnel
2.2. Amรฉlioration de lโapprovisionnement et de lโaccessibilitรฉ des mรฉdicaments
2.3. Information et รฉducation de la population
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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