Soutenance mémoire
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Cycle parasitaire
Dans l’eau et le mollusque
Le miracidium, après avoir pénétré dans le mollusque donne des sporocystes. La suite du développement s’effectue dans l’hépato-pancréas pour donner des furcocercaires. Ces furcocercaires émergent du mollusque aux heures chaudes de la journée. Ils peuvent vivre en eau libre pendant 24 heures au maximum.
Dans l’organisme humain
L’homme s’infecte lors des bains dans des eaux douces contaminées par des mollusques. Les cercaires se fixent sur l’épiderme, pénètre dans la peau en 10 minutes environ, et passe dans un petit vaisseau lymphatique ou dans une veinule. Par transport lymphatique ou veineux, l’arrivée dans les poumons est effective en 4 jours. Les schistosomules atteignent ensuite les veinules portes intrahépatiques pour leur maturité sexuelle. Le couple de schistosomes progresse enfin vers les lieux de ponte :
• le plexus hémorroïdal pour S. mansoni, S. intercalatum, S. japonicum et S. mekongi ;
• le plexus vésical pour s. haematobium. La femelle quitte alors le mâle pour pénétrer dans les parois vésicales ou intestinales et remontées jusqu’à la sous-muqueuse où elle commence sa ponte (Figure n° 01).
Les œufs pondus peuvent avoir trois destinées :
• Ceux qui arrivent à migrer tombent dans les organes creux tels que la vessie ou l’intestin et seront éliminés avec les excrétas. Après éclosion, les miracidiums infestent le mollusque hôte intermédiaire.
• Les œufs bloqués dans les tissus formeront un granulome bilharzien.
• D’autres œufs seront emportés passivement par le courant veineux et s’emboliseront dans les veinules portes intrahépatiques, dans les poumons et dans d’autres organes et formeront également des granulomes.
Signes cliniques de la bilharziose intestinale
La bilharziose intestinale est due a Schistosoma mansoni.
Phase de début
La phase de début est caractérisée par les signes qui sont dus à la pénétration des furcocercaires dans la peau : dermatite, prurit et réaction urticarienne qui disparaissent en quelques heures.
Phase d’invasion
La phase d’invasion est contemporaine de la migration et des transformations de la schistosomule :
– fièvre,
– sueurs et céphalées,
– urticaires,
– arthralgies, myalgies,
– oedèmes fugaces,
– toux et dyspnée,
– diarrhées.
Ces signes correspondent aux réactions de l’organisme mis en contact avec les substances antigéniques et toxiques des vers.
Phase d’état
La phase d’état est dominée par les manifestations intestinales et hépatospléniques.
Les manifestations intestinales
Les manifestations intestinales apparaissent environ trois mois après le bain infestant :
• la diarrhée est au premier plan. Les selles sont fréquentes, molles, liquides, parfois glaireuses, sanguinolentes voire dysentériformes,
• des douleurs rectales sont possibles,
• un prolapsus rectal peut s’observer,
• l’état général est habituellement conservé.
Manifestations hépatospléniques
Les manifestations hépatospléniques compliquent une bilharziose à S.mansoni, on peut noter :
• un gros foie, ferme, lisse parfois sensible,
• une grosse rate,
• l’hypertension portale est rapidement manifeste (figure n° 04) :
– circulation veineuse collatérale abdominale,
– hémorragie digestive,
• l’ictère, l’ascite et les oedèmes apparaissent tardivement,
• le transit baryté décèle souvent de grosses varices oesophagiennes,
• l’échographie hépatique visualise la fibrose périportale en retrouvant l’épaississement de la paroi des veinules portes et la diminution de la lumière vasculaire, ainsi que les anomalies de taille et de surface du foie. Le pronostic de la bilharziose hépatosplénique est réservé à des hémorragies digestives par rupture de varices oesophagiennes peuvent emporter le malade à tout moment.
Diagnostic
Diagnostic parasitologique direct
Il se base sur la recherche des œufs de S. mansoni dans les selles par l’examen direct d’un fragment de matières ou de mucosités, prélevé à la surface d’une selle dure, par les techniques de concentration ou par la technique de Kato permettant la numération des œufs.
Diagnostic indirect
• L’éosinophilie sanguine est souvent plus élevée que dans la bilharziose urinaire.
• L’immuno-électrophorèse met en évidence plusieurs arcs de précipitation : la présence de l’arc 8 est spécifique de la bilharziose intestinale.
Traitement
L’oxamniquine
L’oxamniquine (Vansil®) est actif uniquement sur S. mansoni à la dose unique de 15-20 mg/Kg. Le produit est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitante, chez les insuffisants rénaux et en cas d’antécédents de crise comitiale.
Le praziquantel
Le praziquantel (Biltricide®) comprimés sécables, à 600 mg est actif sur les vers femelles et les schistosomules de moins de 15 jours, des 5 bilharzioses humaines. La dose usuelle est de : 40 mg/Kg en 1 ou 2 prises, un seul jour.
LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES
La lutte contre les mollusques, hôtes intermédiaires peut être chimique ou biologique.
Lutte chimique
On dispose de nombreux molluscicides efficaces mais ils sont onéreux et toxiques pour les poissons qui représentent souvent le seul apport protéique en zone tropicale.
Le niclosamide (Bayluscid®)
Le niclosamide à 1 ou 2 ppm (partie pour 1 million ou 1 mg/l) est à la fois molluscicide et cercaricide, mais il est toxique pour les poissons.
Phytolacca dodecandra
De nombreuses plantes présentent des propriétés molluscicides. Phytolacca dodecandra agit par ses saponines ; leur emploi est envisagé dans le cadre des soins de santé primaires.
Lutte biologique
• L’assèchement périodique des gîtes provoque la rupture du cycle biologique des mollusques ;
• l’utilisation de canalisations closes est onéreuse ;
• la destruction de la végétation dans les canaux d’irrigation est une méthode efficace qui peut être exécutée avec le concours des communautés : ceci prive les mollusques de leur nourriture ;
• les procédés de lutte biologique par des mollusques compétiteurs restent expérimentaux, malgré les résultats obtenus avec Marisa Cornuarietis à Porto Rico contre les planorbes.
LES BILHARZIOSES A MADAGASCAR
Répartition des bilharzioses
A Madagascar, les schistosomes se rencontrent de façon endémique pratiquement sur tout le territoire où la population paysanne est estimée à 80% de celle de la grande Ile.
La répartition géographique est liée à des facteurs climatologiques qui jouent un rôle dans la bio-écologie des mollusques, leurs hôtes intermédiaires (Figure n° 05).
Les activités de soutien
Au niveau central
Au niveau central, l’équipe du programme national de lutte contre la bilharziose est chargée de :
• promouvoir la politique nationale et de la réviser en cas de besoin,
• contribuer à la formation du personnel aux techniques de lutte,
• diffuser les informations sur la bilharziose,
• superviser les activités programmées,
• évaluer les résultats obtenus,
• analyser les informations épidémiologiques pertinentes et assurer la rétro-information,
• promouvoir et coordonner la collaboration multisectorielle et pluridisciplinaire,
• contribuer à la mobilisation des ressources.
Au niveau des districts de santé
Les services de santé de district assurent l’exécution des activités et l’évaluation au niveau périphérique.
Formation du personnel
La formation concerne le personnel responsable de programme de lutte au niveau des districts de santé. La formation s’oriente vers l’auto-apprentissage de l’équipe d’intervention. Elle touche particulièrement trois modules :
• un module sur la connaissance de la schistosomose ;
• un module sur la mise en place de programme national de lutte ;
• le troisième module porte sur l’application et la lutte sur le terrain.
Mobilisation communautaire
La population doit être informée et sensibilisée sur la bilharziose et ses complications.
D’une part, elle doit être convaincue de l’intérêt des mesures préventives et de l’impératif de la prise en charge thérapeutique médicale en cas de maladie.
D’autre part, la population doit participer activement aux activités de prévention comme la lutte contre le péril fécal et urinaire, l’utilisation de l’eau saine, et la lutte contre les mollusques, hôtes intermédiaires en vue d’enrayer toute chaîne de transmission bilharzienne.
Opérationnalisation des comités de santé
Des comités locaux de santé seront constitués et dynamisés, soutenus sur le plan technique, logistique et matériel afin de leur permettre de jouer pleinement leur mission d’animation et de sensibilisation.
IEC (Information – Education – Communication)
Les activités d’information et d’éducation auront des supports diversifiés :
– affiches,
– dépliants,
– émissions radiophoniques et télévisées.
Visite des villages
Afin de passer directement les messages et pour obtenir un niveau d’automatisme dans le domaine des pratiques des mesures d’intervention et de prévention, des rencontres de sensibilisation, des visites des villages et des journées communautaires seront organisées périodiquement.
Collaboration et coordination multisectorielle
• Le Ministère chargé de la Santé collabore avec différents départements et secteurs tels que les secteurs de l’agriculture, des sciences sociales, de l’environnement, de l’urbanisation, de la culture et de la communication.
• Le groupe des enfants d’âge scolaire qui est la population la plus touchée par la maladie sur le plan épidémiologique constitue un groupe d’émetteurs efficaces de messages. Ainsi, le partenariat avec le Ministère chargé de l’Education Nationale et avec le Ministère chargé de la Jeunesse et des Sports est d’une importance capitale.
• Spécifiquement, le partenariat avec les Ministères chargés de l’Agriculture et de l’Environnement peut s’orienter en particulier vers la lutte contre les mollusques.
• La contribution des organismes internationaux dans l’appui technique, la fourniture en matériel et en équipement, dans l’aide financière est un volet fondamental.
La recherche opérationnelle
La recherche opérationnelle permet de mieux orienter les activités de lutte contre les bilharzioses. Elle concerne essentiellement :
• l’étude de la morbidité liée aux schistosomoses ;
• l’évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques ;
• le développement d’outils biologiques dans le diagnostic et la surveillance des maladies ;
• l’évaluation de la méthode d’identification des communautés et des régions hyperendémiques ;
• le développement des connaissances sur la transmission de la maladie ;
• l’évaluation des impacts socio-économiques de l’affection et des
résultats de lutte obtenus.
La mise en œuvre de ce programme de lutte antibilharzienne à Madagascar rencontre de multiples obstacles qui obligent à chercher des stratégies de réajustement.
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
La lutte contre la bilharziose fait partie des actions programmées à Madagascar contre les grandes endémies. L’étude que nous avons menée à Vohitsaoka, une commune rurale du District d’Ambalavao, dans la province de Fianarantsoa montre un exemple de situation qui peut illustrer les efforts et les problèmes dans le domaine de la lutte contre la bilharziose intestinale.
Méthodologie
Afin d’identifier les problèmes rencontrés, notre étude commence par une analyse épidémiologique descriptive de la situation en se basant dans l’étude de la distribution de la maladie sur des facteurs susceptibles d’influencer le développement de l’affection, par exemple, l’âge, le sexe, le domicile. Les problèmes identifiés sont ensuite classés par la méthode d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire. Cette technique utilise une échelle linéaire continue de 0 à 1,0. On localise ainsi chaque problème par un chiffre sur cette échelle, de façon à indiquer l’importance de celui-ci.
Les résultats de l’étude
Nombre de cas et prévalence
Au CSB2 de Vohitsaoka, on a enregistré en 2004, 335 cas de bilharziose intestinale. Ceci donne un taux de prévalence égal à 2,5%. Il faut remarquer que ce taux de prévalence a été calculé sur la base du nombre de malades qui viennent consulter au CSB2.
En effet, il est possible que certains cas de bilharziose intestinale ne soient pas vus ni traités au niveau du centre de santé : on sait que dans cette région, les habitants utilisent souvent des recettes de la médecine traditionnelle pour traiter la bilharziose. Un phénomène d’Iceberg existe probablement cachant ainsi un certain nombre de malades qui ne consultent pas et qui ne sont donc pas enregistrés au CSB2 (Figure n° 17).
Variations saisonnières, signes prédominants
Quand on examine les variations saisonnières de la fréquence des cas de bilharziose intestinale, on constate que le mois le plus concerné est le mois de juillet avec 49 cas enregistrés, viennent ensuite respectivement par ordre décroissant du nombre de cas des mois suivants :
– Septembre : 41 cas – Novembre : 24 cas
– Août : 40 cas – Avril : 24 cas
– Octobre : 38 cas – Février : 20 cas
– Mai : 29 cas – Mars : 19 cas
– Juin : 28 cas – Janvier : 13 cas
– Décembre : 10 cas
Les mois les plus concernés sont les mois de Juillet, Août et Septembre probablement à cause de la période des vacances durant laquelle les écoliers adorent se baigner malgré la fraîcheur de l’eau.
Les mois les moins concernés sont décembre, janvier, février et mars. Ceci correspond à la période pluvieuse en général à Madagascar. Peut être que, quand il pleut, les gens n’ont plus tellement envie de se baigner. Quand aux signes cliniques, les plus fréquemment rencontrés, on note par ordre de fréquence :
– les diarrhées avec selles sanguinolentes,
– les diarrhées avec selles liquides,
– les diarrhées avec selles glaireuses,
– gros foie, grosse rate,
– diarrhées et prolapsus rectal,
– ascite et maelena.
Ainsi, les manifestations intestinales dominent la symptomatologie rencontrée. Les manifestations hépatospléniques ne sont toutefois pas rares (9,6%).
Coût thérapeutique
L’évaluation du coût thérapeutique d’un cas non compliqué de bilharziose intestinale s’élève à 844 Ariary. Il s’agit d’un coût que la capacité contributive de la population au paiement a du mal à atteindre.
Le problème s’aggrave si, dans une même famille, il y a deux ou trois malades.
L’obligation d’acheter les médicaments pour pouvoir se soigner peut constituer un facteur de blocage quant à l’utilisation des services du CSB2.
Les principaux problèmes et détermination des priorités d’action
L’identification des problèmes a été effectuée en fonction des actions programmées réalisées ou non.
Ainsi, le tableau de Dever a permis de relever parmi les problèmes identifiés :
– des problèmes diagnostiques en l’absence de laboratoire d’analyse ;
– des problèmes thérapeutiques à cause des ruptures de stock de praziquantel et du coût que les malades doivent payer ;
– des problèmes d’information et d’éducation de la population sur la bilharziose intestinale.
Les priorités d’action ont été présentées grâce à la technique d’ordonnancement sur une échelle de mesure linéaire des priorités.
Ainsi, l’ordonnancement indique pour le système de santé des priorités d’action en faveur de l’amélioration des infrastructures sanitaires, de l’approvisionnement en médicaments et de l’information du public.
SUGGESTIONS
Compte tenu des priorités indiquées par nos résultats, nos suggestions portent sur :
• le renforcement du personnel,
• l’amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments,
• l’information et l’éducation de la population.
Renforcement du personnel
Le personnel du CSB2 devrait être renforcé par l’affectation d’un aide sanitaire, et d’un serveur afin de mieux assurer les tâches prévues au niveau du centre de santé pour permettre ainsi aux personnels techniques de s’adonner un peu plus à la lutte de cette hyperendémie car ils seront plus disponibles ; parmi ces tâches doivent figurer les activités de dépistage. Il est souhaitable que le DIRDS ou DLMT envoie une équipe pour effectuer une opération de dépistage de masse : analyse des selles chez les écoliers et les cultivateurs afin d’évaluer le niveau réel d’endémie.
Pour pérenniser les actions, former un personnel local aux examens microscopiques pour la recherche de kystes et œufs de parasites, y compris les techniques d’enrichissement.
Amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments
Le CSB2 de Vohitsaoka est un centre de santé de base en zone rurale où la population est souvent limitée dans ses capacités financières.
Nous proposons donc, dans la mesure du possible, de réduire le coût des médicaments destinés à la lutte contre la bilharziose intestinale dans les premiers temps de lutte intensive pour faire baisser la prévalence. Deux possibilités peuvent être envisagées.
1ère possibilité
Réaliser au niveau du CSB2 la distribution gratuite des médicaments pour le traitement des cas de bilharziose intestinale, après une campagne de dépistage de masse pour identifier les principaux infectés à risque.
Comme on a fait pour le traitement de la tuberculose, la lutte contre la bilharziose pourrait bénéficier de cet avantage.
Il s’agit d’une mesure qui aide les malades à se soigner correctement. Cela peut aussi augmenter l’utilisation des services du CSB2 en cas de bilharziose (Figure n° 19).
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES BILHARZIOSES ET LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES
1. Les bilharzioses
1.1. Epidémiologie des bilharzioses
1.1.1. Agents pathogènes
1.1.2. L’hôte intermédiaire
1.1.3. Cycle parasitaire
1.2. Pathogénie et anatomie pathologique
1.3. Signes cliniques de la bilharziose intestinale
1.3.1. Phase de début
1.3.2. Phase d’invasion
1.3.3. Phase d’état
1.4. Diagnostic
1.4.1. Diagnostic parasitologique direct
1.4.2. Diagnostic indirect
1.5. Traitement
1.5.1. L’oxamniquine
1.5.2. Le praziquantel
2. Lutte contre les mollusques
2.1. Lutte chimique
2.1.1. Le niclosamide (Bayluscid®)
2.1.2. Phytolacca dodecandra
2.2. Lutte biologique
3. Les bilharzioses a Madagascar
3.1. Répartition des bilharzioses
3.2. Les activités de lutte contre la bilharziose
3.2.1. La prise en charge des cas
3.2.2. Les activités de soutien
3.2.3. Mobilisation communautaire
3.2.4. Collaboration et coordination multisectorielle
3.2.5. La recherche opérationnelle
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES PROBLEMES DE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE A VOHITSAOKA
1. Cadre d’étude
1.1. Secteur d’étude
1.1.1. Situation géographique
1.1.2. Le cadre naturel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Organisation
1.2.2. Démographie
1.2.3. Le CSB2
2. Méthodologie
2.1. Objectif
2.2. Technique d’étude
2.3. Les paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Nombre de cas
3.2. Prévalence
3.3. Répartition
3.3.1. L’âge
3.3.2. Le sexe
3.3.3. La profession
3.3.4. Le domicile
3.3.5. Les mois de l’année
3.3.6. Les signes prédominants
3.3.7. Le coût du traitement
3.4. Les problèmes
3.5. Les priorités
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Méthodologie
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. Nombre de cas et prévalence
1.2.2. Age et sexe
1.2.3. Profession et domicile
1.2.4. Variations saisonnières, signes prédominants
1.2.5. Coût thérapeutique
1.2.6. Les principaux problèmes et détermination des produits d’action
2. Suggestions
2.1. Renforcement du personnel
2.2. Amélioration de l’approvisionnement et de l’accessibilité des médicaments
2.3. Information et éducation de la population
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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