Analyse des pratiques de pose du NEXPLANON

LES I.V.G : UN PROBLEME DE SANTE PUBLIQUE

Plus de quarante ans après la loi Neuwirth, la contraception et la prévention des I.V.G restent un véritable enjeu de Santé publique. Depuis Mars 2013, l’ensemble des frais de soin, d’hospitalisation et de surveillance pour une IVG est pris en charge intégralement par l’Assurance Maladie. Depuis la légalisation de l’IVG en 1974 par la loi Veil et l’adoption en 2001 d’une loi allongeant le délai légal de 12 à 14 semaines d’aménorrhée, aménageant la contraception d’urgence et l’autorité parentale pour les mineures demandant une IVG, le contexte français demeure paradoxal : le nombre d’IVG reste stable, environ 220 000 par an, malgré une diffusion massive de la contraception [5]. Le nombre de grossesses non désirées reste élevé. Environ 17% des françaises de 15 à 54 ans déclarent avoir déjà eu recours à l’I.V.G au moins une fois dans leur vie [6]. Plus d’1 conception sur 5 est interrompue volontairement (27 I.V.G pour 100 naissances vivantes). Le taux annuel est de 14.7 pour 1000 femmes de 15 à 49 ans, pour une moyenne européenne de 11,2%. 1/3 des I.V.G sont réalisées chez des femmes de moins de 24 ans [7].

Si la libéralisation de l’avortement n’a pas produit d’augmentation des I.V.G, la diffusion large, en revanche, d’une contraception médicalisée et efficace n’a pas fait diminuer aussi rapidement le nombre d’avortements. Qu’en est-il dans la région des Pays de la Loire ? 8383 I.V.G pour 44389 naissances ont été pratiquées en 2011 [8] (19 I.V.G pour 100 naissances), avec un taux annuel de 10.6 I.V.G pour 1 000 femmes de 15 à 49 ans. Il y a eu 1901 I.V.G en Maine et Loire (22.67 %), 1308 en Sarthe (15.60 %) et enfin 485 en Mayenne (5.78%) [9].

LA CONTRACEPTION EN FRANCE

Selon les chiffres du Baromètre Santé 2010, plus de 91% des Françaises sexuellement actives âgées de 15 à 24 ans déclaraient employer une méthode contraceptive. La pilule lancée en 1960 autorisée en France en 1967 par la loi Neuwirth reste le moyen de contraception le plus utilisé en France [10]. Une étude révélait que 88 % des femmes de 20 ans et moins déclaraient avoir oublié au moins une fois leur pilule lors des trois derniers mois (contre 54 % de l’ensemble des femmes) [11]. De plus en plus de femmes utilisent la contraception d’urgence mais une minorité (5%) connaît le délai maximal des 120h. Par ailleurs, beaucoup d’idées reçues circulent : 53% des personnes interrogées pensent qu’il n’est pas possible d’être enceinte pendant les règles, ou pensent qu’en surveillant leur cycle, elles peuvent maitriser leur fécondité car il existerait « des jours sans risques » [12]. L’enquête de l’INPES et de l’institut BVA de 2007 confirmait une connaissance étendue des françaises sur les différentes méthodes contraceptives : la pilule et le préservatif étant connus par plus de 97% d’entre elles et le stérilet par 93%. Par contre, une femme sur deux ne connaissait pas les nouveaux moyens de contraception hormonaux autres que la pilule. Seules 23% savaient que le délai de l’implant était de 3 ans [13].

Les prescripteurs orienteraient préférentiellement les femmes vers la pilule, au détriment d’autres méthodes comme l’implant [14]. Or, la pilule n’est pas nécessairement adaptée aux besoins de toutes les femmes car elle impose certaines contraintes d’utilisation et de prescription. De plus, l’inadéquation entre la méthode utilisée et le mode de vie de la femme peut entrainer une mauvaise utilisation voire un arrêt de la contraception. Cette orientation des prescriptions s’expliquerait en partie par des habitudes professionnelles, notamment de médecins généralistes moins formés que les gynécologues sur les derniers contraceptifs commercialisés. Or, de nombreuses jeunes femmes préfèrent consulter les médecins généralistes par appréhension d’une consultation gynécologique, ou de possibles dépassements d’honoraires. Pour cela, l’ANAES a rédigé en décembre 2004 des recommandations intitulées : « Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme ». Le document recense l’état des connaissances de toutes les méthodes contraceptives disponibles. Il engage vers la prescription du moyen contraceptif le plus adapté, le mieux accepté par la patiente et non nécessairement celui le plus efficace théoriquement [15]

Selon l’étude COCON en 2000, parmi les femmes ayant eu recours à l’IVG, seules 28% n’utilisaient pas de contraception. Plus de 2 grossesses sur 3 survenaient donc chez des femmes utilisant un moyen contraceptif : 23,1% la pilule, 19,3% le préservatif et 7% le stérilet ; ces échecs étant attribués à une utilisation incorrecte de la méthode ou à la survenue d’une difficulté lors de son utilisation (oubli de pilule, rupture du préservatif…), et à une conduite inadéquate pour éviter la grossesse par manque d’information [16]. Les campagnes grand public d’information axées sur la pluralité des contraceptifs disponibles ont débuté en 2007. La première intitulée “La meilleure contraception, c’est celle que je choisis” a été mise en place et complétée par un site Internet, coordonné par l’INPES et le ministère de la Santé. Ce site, toujours actif, permet un accès rapide à des informations sur l’ensemble des moyens de contraception disponibles (efficacité, contre-indications, modalités d’accès, coût, etc.) [17].

Animée par des spots radios et des bannières web lancée de Mai à Juin 2013, la campagne « la contraception qui vous correspond existe » avait pour objectif d’inciter hommes et femmes à s’informer sur les différents moyens contraceptifs et à choisir celui adapté à leurs besoins, leur mode de vie et leurs antécédents médicaux. En effet, en dépit de cette diversité, le schéma contraceptif en France est longtemps resté figé : préservatif en début de vie sexuelle, puis pilule, et enfin stérilet après la naissance d’enfants, alors que ce dernier, par exemple, peut parfaitement être proposé aux jeunes femmes avant toute naissance. Cette « norme » contraceptive a été remise en cause par « la crise des pilules dites de 3e et 4e génération ». En effet, le débat médiatique de 2013 a contribué à une diversification des pratiques contraceptives. Même si la pilule reste prépondérante, le recours à celle-ci a diminué passant de 50% en 2010 à 41% en 2013 [18]. La politique de prévention par la contraception était jusqu’à présent peu adaptée à la situation spécifique des mineures qui présente trois caractéristiques :

– une vulnérabilité et une sous-information au commencement de leur vie amoureuse

– le besoin de confidentialité, voire de secret autour de la vie sexuelle, amplifié dans certaines

situations familiales jusqu’à devenir un impératif vital lorsque la culture ou la religion prohibent toute relation sexuelle en dehors du mariage

– l’absence ou la faiblesse des ressources financières.

Partant de ce constat, le Conseil régional des Pays de la Loire a lancé le Pass prévention / contraception en septembre 2012. Ce Pass s’adresse aux lycéens et aux apprentis, filles et garçons, scolarisés dans la région. Il prend la forme d’un chéquier de huit coupons remis à la demande du jeune par le personnel de santé scolaire ou éducatif «référent» de l’établissement. Il a été progressivement diffusé dans les Centres de planification et d’éducation familiale de la région. Ce chéquier permet, sans avance de frais et de manière anonyme, un accès à la contraception et au dépistage des infections sexuellement transmissibles. Les coupons ouvrent droit à deux consultations médicales, à des prélèvements et analyses biologiques ainsi qu’à la délivrance de produits contraceptifs en pharmacie pour une durée moyenne d’un an. L’ensemble de ce parcours de soins est encadré par les professionnels de santé compétents (médecins, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers…) à qui le jeune remettra un des coupons du chéquier, chacun se faisant ensuite directement rembourser par la Région [19]. Par ailleurs, depuis la loi de financement de la Sécurité sociale de Mars 2013, la contraception est gratuite pour les jeunes filles de 15 à 18 ans sur le plan national. Elles peuvent désormais obtenir la pilule contraceptive (de 1ère et de 2ème génération), le stérilet ou l’implant contraceptif en présentant aux pharmaciens une ordonnance médicale et la carte de vitale de leurs parents (ou une attestation d’affiliation à un régime de sécurité sociale) [20].

INDICE DE PEARL DES METHODES CONTRACEPTIVES

L’efficacité d’une méthode contraceptive se mesure par l’indice de Pearl (Image 1), indice théorique égal au pourcentage de grossesses « accidentelles » sur un an d’utilisation de la méthode. À titre d’exemple, un indice de Pearl à 2 signifie que 2 femmes sur 100 utilisant pendant un an la méthode contraceptive analysée ont été enceintes dans l’année. On distingue donc cette efficacité théorique, consécutive à l’usage correct de la méthode, et l’efficacité pratique, calculée sur l’ensemble de l’échantillon, y compris les couples n’ayant pas respecté la méthode (oubli de prise de la pilule, usage incorrect du préservatif, etc.) [21]. L’écart entre l’efficacité théorique et pratique est particulièrement grand pour la pilule (oublis etc…), les préservatifs (ruptures, mises en place incorrectes) et les méthodes naturelles. L’implant contraceptif constitue de nos jours l’une des méthodes de contraception les plus sûres avec un indice de Pearl calculé à 0% année-femme [22]. En pratique courante, les données des centres régionaux de pharmacovigilance estiment l’indice de Pearl à 0,06. Les rares cas de grossesse observés (33 pour 100 000 implants vendus) étaient attribués à des problèmes d’insertion (77 %), un non-respect du moment de pose indiqué (10%) ou à un échec du principe actif notamment en raison d’une probable interaction médicamenteuse (7.6%) [23] à [30].

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Table des matières

LISTE DES ABREVIATIONS
PLAN
1.INTRODUCTION
1.1 Contexte
1.2 Les I.V.G : un problème de santé publique
1.3 La contraception en France
1.3.1 Epidémiologie
1.3.2 Indice de Pearl des méthodes contraceptives
1.3.3 Prix et prise en charge des méthodes contraceptives
1.4 L’implant contraceptif sous-cutané
1.4.1 Technique d’insertion
1.4.2 Technique de retrait
1.5 Le médecin généraliste face à la gynécologie médicale
2.MATERIEL ET METHODE
2.1 Type et objectifs de l’étude
2.2 Population étudiée et mode de recrutement
2.3 Déroulement de l’enquête
2.4 Questionnaire
2.5 Saisie des questionnaires et analyse statistiques des données
3.RESULTATS
3.1 Participation à l’étude
3.2 Données sociodémographiques
3.2.1 Profil des médecins généralistes
3.2.2 Lieu et mode d’exercice
3.2.3 Pratique d’une activité annexe à la médecine générale
3.3 Activité moyenne, actes de gynécologie et de contraception
3.3.1 Activité moyenne
3.3.1.1 Selon le sexe
3.3.1.2 Selon le milieu d’exercice
3.3.1.3 Selon la distance avec le gynécologue le plus proche
3.3.2 Activité contraception
3.4 Analyse des pratiques des médecins généralistes
3.4.1 Prescription de l’implant hormonal contraceptif
3.4.2 Etat des connaissances
3.4.3 Pose de l’implant hormonal contraceptif
3.4.4 Analyse des pratiques de pose du NEXPLANON
3.4.5 Analyse des pratiques de retrait du NEXPLANON5
3.4.6 Les modalités de pose et retrait de l’implant contraceptif
3.4.7 Pose du dispositif intra-utérin
3.5 Opinion des médecins sur leur formation
4.DISCUSSION
4.1 Qualités et limites de l’étude
4.2 Discussion des données sociodémographiques
4.3 Discussion de l’activité moyenne, actes de gynécologie et de contraception
4.4 Discussion des pratiques des médecins généralistes
4.5 Discussion de la formation des médecins
5.CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIERES
ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire adressé aux médecins généralistes
Annexe 2 : Le modèle BERCER de l’OMS
Annexe 3 : Livret explicatif sur le NEXPLANON® du Centre Flora Tristan