Soutenance mémoire
Critères diagnostiques des parodontites apicales chroniques
Les lésions sont en général découvertes à la suite d’un changement de teinte de la couronne ou lors des bilans radiographiques de recherche de foyers infectieux . Les tests de sensibilité pulpaire sont négatifs, ainsi que les réponses à la percussion et à la palpation, sauf dans les cas d’exacerbation aiguë secondaire. Le diagnostic positif des granulomes et kystes péri apicaux est avant tout radiographique et doit être corrélé à l’absence de réponse aux tests de sensibilité pulpaire. Lorsque les lésions augmentent de taille, des rapports de contiguïté s’établissent avec les apex des racines voisines, rendant parfois difficile la détermination de l’apex de la dent causale, ce qui implique de tester la sensibilité de toutes les dents de la région considérée. La croissance des lésions peut entraîner des versions/migrations dentaires, voire des mobilités, repérables cliniquement. Lorsque la lésion est volumineuse, une voussure dure au palper digital peut siéger dans le vestibule. Seul le prélèvement biopsique permet de faire le diagnostic différentiel entre kyste et granulome. Il est à préciser que, malgré le fait que la présence d’une image radioclaire est un signe pathognomonique de parodontite apicale chronique ou de kyste périapical;
-l’apparence radiographique d’une lésion périapicale chronique est toujours moins importante que sa traduction histologique.
– l’absence de signes radiologiques n’est pas suffisante pour infirmer un diagnostic de lésion apicale chronique.
– la radiographie ne permet en aucun de faire la distinction entre les différentes formes histologiques des lésions apicales chroniques à savoir : granulome, épithélio-granulome, kyste vrai ou encore kyste en poche. L’examen anatomo-pathologique est le seul moyen permettant de donner le diagnostic histologique exact.
Parodontite apicale suppurative ou abcès apical avec fistule
C’est une réaction inflammatoire de faible intensité et de longue durée du tissu conjonctif periapical, en réponse à une irritation d’origine pulpaire .Elle est caractérisée par une formation active de pus, drainé à travers une fistule Elle fait suite à une parodontite chronique ou à un abcès apical aigu qui a trouvé sa voie d’évacuation. Le pus est du à l’action des enzymes protéolytiques libérées par la lyse des cellules mortes. Le trajet fistulaire est bordé d’un épithélium de type pavimenteux stratifié. Dans certains cas, cet épithélium peut obstruer la lumière de la fistule entrainant une symptomatologie subaiguë voire aigue
Définition du traitement endodontique chirurgical
La chirurgie endodontique est l’ensemble des procédés chirurgicaux qui ont pour objectif de pallier à l’inefficacité ou l’impossibilité des traitements endodontiques par voie orthograde .Des progrès de la thérapeutique canalaire endodontique conventionnelle de ces derniers années ont réduit de façon considérable les indications de l’intervention chirurgicale. Ce phénomène s’explique par l’amélioration des instruments et matériaux, une connaissance accrue de l’anatomie canalaire, l’amélioration des techniques d’intervention, ainsi qu’une meilleure compréhension des sciences médicales de base. Cependant, malgré ces améliorations, le clinicien doit faire face à des problèmes qui ne peuvent être traités par les méthodes non chirurgicales, et pour cela le recours aux techniques chirurgicales reste une nécessité pour résoudre ces problèmes faute de quoi, l’extraction est la seule solution. Ainsi, la chirurgie endodontique, doit être considérée comme une extension rationnelle de la thérapeutique endodontique et non comme une technique endodontique radicale.
Prise de décision en chirurgie endodontique
En présence d’une parodontite apicale chronique la première intention serait de réaliser un traitement orthograde conventionnel puisse que des études menées ont pu montrées que le traitement endodontique orthograde assure une guérison de plus de 90 %. Les autres thérapeutiques ne sont envisagées que si l’échec clinique est avéré. Après le traitement initial deux situations peuvent se présenter : Soit le succès est établi alors aucune intervention n’est envisagée. Si le l’échec est constaté il faut envisager un :
Retraitement endodontique si l’accès coronaire ne pose pas problème au cas contraire après avoir évalué et compris les causes de l’échec la dernière étape avant l’extraction de la dent consistera alors à réaliser la chirurgie endodontique (66). L’abstention thérapeutique ne peut se justifier dans cette situation compte tenu des risques encourus par le patient.
Sutures et suites postopératoires
Les sutures ont pour objet de parfaitement repositionner le lambeau dans sa position originelle. Des fils de section fine (5.0 et 6.0) seront utilisés, en particulier au niveau des papilles inter-dentaires. Une compression de quinze minutes est réalisée afin d’initier les premiers mécanismes de la cicatrisation. Une poche de froid sera appliquée en alternance pendant les vingt-quatre heures qui suivent la chirurgie afin de limiter l’œdème postopératoire. Les sutures seront déposées rapidement (trois à cinq jours). La cicatrisation des tissus mous représente un facteur essentiel pour éviter l’apparition de complications postopératoires. En chirurgie endodontique, l’opérateur recherche une cicatrisation de première intension. La fermeture primaire du site est essentielle car elle garantit le maintien de l’attache épithélioconjonctive. Elle permet également d’éviter toute contamination du site. En général, on favorise l’utilisation de fils à suturer 6-0 voir 7-0 ou 8-0. Des points de fixation simples permettent de coapter les tissus. Dans le cas de lambeaux étendus, on peut également réaliser des surjets. On cherchera toujours à favoriser la micro-vascularisation afin d’augmenter les apports vasculaires sur la zone opérée.
Conclusion
Les parodontites apicales (PA) terminologie anglo-saxonne ou lésion inflammatoire periradiculaire d’origine endodontique (LIPOE) terminologie française sont des affections inflammatoires localisées au parodonte periradiculaire apical, en rapport avec une agression d’origine endodontique. Elles résultent des pathologies pulpaires ou de manœuvre iatrogènes. Les études épidémiologiques, réalisées sur ces affections à l’échelle mondiale, révèlent une forte prévalence entre 30 et 60%, mais aussi l’existence d’une association avec les traitements endodontiques inadéquats. La combinaison entre cette prévalence et les répercussions médicales, socio psychologiques, éthiques et financières font de cette pathologie un problème de santé. La prise en charge de cette affection, passe le plus souvent par des procédures endodontiques orthograde et/ou chirurgicales. Les techniques chirurgicales ne sont indiquées que s’il y a échec ou impossibilité du retraitement orthograde. Ainsi donc la chirurgie endodontique occupe une place importante dans l’arsenal thérapeutique de ces affections. Cette importance se justifie d’une part par l’intérêt que portent les patients sur la conservation de leurs dents naturelles et d’autre part par le contexte marqué par une forte prévalence de traitement endodontiques et prothétiques avec ancrage radiculaire. A l’instar de plusieurs pays, cette étude épidémiologique a été réalisée afin d’analyser la pratique de l’endodontie chirurgicale au Sénégal. Elle a porté sur 150 praticiens régulièrement inscrits à l’ordre National des chirurgiens dentistes du Sénégal et officiant dans toutes les régions du Sénégal. A la fin de l’étude 120 praticiens ont répondu dont 66% du sexe masculin et 33% du sexe féminin. La moyenne d’âge de l’échantillon est de 40,51± 9,00 ans avec minimum de 27 ans et un maximum de 68 ans. La majorité des praticiens 82,5% prescrit des traitements de chirurgie endodontique dans leur pratique mais seulement 53,8% les réalisent eux-mêmes. Pour les praticiens qui ne la réalisent pas, les motifs les plus évoqués sont : insuffisance du plateau technique, surplus de travail, importance de la lésion et difficultés de l’acte thérapeutique. Ces praticiens non pratiquants réfèrent les patients qui doivent bénéficier de traitement de chirurgie endodontique aux autres structures. Le service de chirurgie buccale du département d’odontologie est le plus ciblé dans le choix de référence suivi des spécialistes en endodontie et ceux en chirurgie maxillo-faciale. Les critères de choix des référents sont dominés par la renommée, les compétences, la proximité et les rapports avec le praticien réfèrent. Les honoraires interviennent faiblement dans ces critères. L’auto-évaluation de la formation initiale en endodontie et en chirurgie endodontique des praticiens en terme de capacités diagnostiques et thérapeutiques montre que seuls 31,9% s’estiment être capables de prendre en charge correctement les parodontites apicales surtout si elles sont associées à un traitement endodontique. Les résultats de cette étude préliminaire comme celles réalisées dans plusieurs pays montrent des insuffisances dans la prise de décision thérapeutique et des aptitudes concernant la prise en charge les parodontites apicales, surtout si ces dernières sont en rapport avec une dent traitée endodontiquement. Ainsi il appert donc nécessaire pour pallier ces insuffisances de mettre en place un programme de formation initiale et continue ciblé. Ce programme basé sur l’acquisition de nouvelles compétences théoriques et pratiques des praticiens dans le domaine de la prise en charge des parodontites apicales sera orienté sur les objectifs suivants :
– Conscientisation des praticiens sur l’ampleur et les répercussions des traitements endodontiques de mauvaise qualité en vue de les améliorer
– Renforcement des capacités diagnostiques de décision thérapeutique.
– Amélioration des aptitudes pratiques et techniques de la prise en charge des parodontites apicales chroniques.
Il est aussi impératif au niveau national de mettre en place une véritable politique de promotion et de prévention des affections bucco dentaires afin d’améliorer la santé orale des populations.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : Généralités sur les parodontites apicales chroniques
1. Définition
2. Epidémiologie
3. Etiologies
3.1. Causes infectieuses
3.1.1. Infections pulpaires
3.1.2 Inoculation septique
3.2. Causes physiques
3.2.1 Causes mécaniques souvent associées à une infection
4. Histopathologie des lésions periapicales
5. Critères diagnostiques des parodontites apicales chroniques
6. Classification des parodontites apicales chroniques
6.1. Pulpo-ostéosclérose periapicale
6.2. La parodontite apicale chronique simple ou débutante
6.3. Le granulome
6.4. Le Kyste
6.5. La parodontite apicale suppurative ou abcès apical avec fistule
7. Traitement des parodontites apicales chroniques
7.1. Définition du traitement endodontique chirurgical
7.2. Les indications
7.2.1. Complications anatomiques
7.2.2. Problèmes iatrogènes
7.2.3 Traumatisme
7.2.4. Indications prothétiques
7.3. Contre-indications
7.3.1. Contre-indications générales
7.3.2. Contre-indications locales
7.4. Prise de décision en chirurgie endodontique
7.5. Protocole opératoire
7.6. Anesthésie
7.7. Incisions
7.8. Préparation de la cavité osseuse et résection apicale
7.9. Obturation
7.10. Sutures et suites postopératoires
7.11. Pronostic de la chirurgie endodontique
DEUXIEME PARTIE
I JUSTIFICATION ET OBJECTIFS
II. MATERIEL ET METHODE
I.1. Type d’étude
II.1. Population d’étude
II.3. Echantillonnage
III.3.1. Taille de l’échantillon
III.3. 2 Procédure de collectes de données
II. Analyses statistiques
III. RESULTATS
III.1. praticiens
III.1.1. Age et sexe
III.1.2. Expérience professionnelle et mode d’exercice
III.1.3. Mode d’exercice
III.1.4. Formation complémentaires
III.2. Evaluation des pratiques en chirurgie endodontique
III.2.1 Prescription et réalisation
III.2.2.Motifs et raisons de refus
III.2.3. Référence des patients vers d’autres praticiens
III.2.4. Critères de choix
III.3. Evaluation des besoins en formation
III.4. Evaluation des connaissances et capacités
III.4.1Capacités diagnostiques
III.4.2. Capacités thérapeutiques
III.4.3. Taux de guérison
III.4.4. Temps de guérison
IV Discussion
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE
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