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Le choix du médecin traitant par les patients
Le choix du médecin traitant par les patients me parait intéressant à analyser pour plusieurs raisons :
– la connaissance des différents critères qui entrent en compte lors du choix du médecin traitant permettrait d’expliquer la répartition des patientèles entre médecins généralistes.
– il permettrait également de mieux comprendre les attentes des patients vis-à-vis de leur médecin traitant et pourrait aider mes confrères à mieux répondre aux attentes de leurs patients.
En réalisant une analyse bibliographique, j’ai pris connaissance de plusieurs études concernant ce sujet :
Une approche qualitative de ce sujet a été réalisée en 2015 [2] à Fayence (Var) auprès de 20 patients au cours d’entretiens libres enregistrés dans des pharmacies. Celle-ci identifie 9 critères : la compétence, la personnalité / le contact, la proximité géographique, la disponibilité, la confiance, l’orientation, le conseil, l’écoute et la durée de consultation.
Une autre étude, quantitative cette fois-ci, réalisée en 2013 exclusivement auprès de médecins traitants femmes, en Midi-Pyrénées [3], montrait que leurs patients les avaient choisies dans 31% des cas en raison de leur genre.
Parmi ces 31%, on retrouve une majorité de femmes.
Les 2 principales qualités recherchées chez leur médecin traitant sont le caractère et la compétence professionnelle du médecin.
Une étude réalisée en 1999 dans 8 pays montrait que les patients bien qu’ayant des systèmes de santé différents, avaient des attentes communes vis-à-vis de leur médecin traitant : une consultation suffisamment longue pour répondre à leur problème, une prise en charge rapide en cas d’urgence (disponibilité), la confidentialité des informations échangées, la prévention [6].
Enfin une étude à la fois qualitative et quantitative (questionnaire comportant des réponses fermées et ouvertes) a été réalisée en 2007 dans le Grand Paris [4].
La 1ère partie de l’étude, qualitative, identifie 8 critères : la qualité de médecin de famille, la proximité, la réputation, le relationnel, la disponibilité, l’exploration diagnostique, les compétences spécifiques, le remboursement du patient.
La 2ème partie de l’étude identifie les critères les plus fréquemment choisis par les patients : la qualité relationnelle et l’écoute du médecin. Viennent ensuite par argument de fréquence décroissant : l’implication du médecin pour ses patients, sa disponibilité, sa proximité, sa réputation ou recommandation par un tiers, sa qualité de médecin de famille, le remboursement et enfin les compétences surajoutées.
En revanche les questions ouvertes en fin de l’étude montraient que le critère le plus important pour le patient dans son choix de médecin traitant était la compétence du médecin devant sa qualité relationnelle. Or ce critère n’était pas proposé dans le questionnaire à réponses fermées. L’auteur a indiqué ce biais dans la conclusion de son étude.
Je me suis alors posé plusieurs questions :
– Lorsque le genre du médecin est décisif, les hommes préfèrent-ils, comme les femmes, un médecin traitant du même genre ? La question m’a parue pertinente car j’ai souvent remarqué la gêne des patients masculins en ma présence lorsque l’objet de la consultation était d’ordre urologique.
– Les résultats obtenus dans l’étude quantitative sur le Grand Paris sont-ils identiques en Province ?
Les contraintes liées à l’agglomération Parisienne et à son style de vie me paraissent différentes de celles de la vie d’un patient en province. Cela a-t-il un impact sur son choix ?
– La durée de consultation, citée comme étant un critère de choix pour les patients dans les précédentes études, signifie-t-elle que les patients préfèrent une consultation courte ? (< 10min) ou longue ? (>10min).
– Les critères de choix des patients ne sont-ils pas variables d’un patient à l’autre selon ses caractéristiques socio-professionnelles ? (sexe, âge, profession, ALD, CMU,…..)
– enfin je me suis demandée si d’autres critères, non testés, pourraient avoir un impact sur le choix du patient comme :
o le mode de prise de rendez-vous. Cette question me parait d’actualité à l’heure où les sites de rendez-vous par internet sont en plein essor.
o l’âge du médecin.
o le temps passé en salle d’attente.
o les conseils pour orienter le patient vers des spécialistes (carnet d’adresse du médecin).
Ma thèse propose de compléter ces précédents travaux :
– en proposant la compétence parmi les critères.
– en analysant le choix des hommes vis-à-vis du genre de leur médecin traitant.
– en précisant certains critères comme la durée de consultation : courte (<10min) ou longue (>10min).
– en ajoutant d’autres critères non testés dans les précédentes études : Le mode de prise de rendez-vous, l’âge du médecin, le délai d’attente en salle d’attente, les conseils pour orienter le patient vers des spécialistes.
Détermination de la zone géographique
J’ai choisi de réaliser mon étude dans la région Ouest de l’Etang de Berre car au moment de la réalisation de cette thèse j’étais en stage chez un médecin généraliste de la ville d’Istres.
J’ai choisi de couvrir une zone géographique assez large comprenant les villes de : Martigues, Saint-Mitre-les-Remparts, Istres et Port de Bouc.
En termes de démographie, voici les chiffres du recensement de 2015 réalisé par l’INSEE [7 à 10].
La commune de Martigues comptait 49 403 habitants.
La commune de Saint-Mitre-Les-Remparts comptait 5 912 habitants.
La commune d’Istres comptait 43 086 habitants.
La commune de Port-de-Bouc comptait 17 090 habitants.
Cela fait un total de 115 491 habitants pour la zone géographique choisie.
Une carte en annexe 3 permet de localiser les différentes communes.
Population : critères d’inclusion et d’exclusion
Ma population source se compose de patients des cabinets de médecine générale de la région Ouest de l’Etang de Berre.
Les critères d’inclusion sont : tout patient majeur consultant dans un cabinet de médecine générale situé dans les communes de Martigues, St-Mitre-Les-Remparts, Istres ou Port-de-Bouc, qu’il habite ou non dans ces villes.
Le seul critère d’exclusion est l’âge du patient inférieur à 18 ans. Les patients mineurs ont donc été exclus de l’étude.
Pour déterminer le nombre de réponses nécessaires pour que mon analyse soit significative, je me suis basée sur la thèse réalisée dans le Grand Paris qui estimait qu’avec 200 questionnaires remplis, la réponse obtenue n’était pas due au hasard, avec un risque inférieur ou égal à 5% et une précision de 10%.
Pour espérer obtenir au moins 250 questionnaires remplis, en estimant un taux de réponse minimal de 50%, j’ai distribué 500 questionnaires.
Tirage au sort des cabinets médicaux
J’ai ensuite choisi de tirer au sort des cabinets médicaux dans chaque commune, afin de réduire le biais de sélection : 4 cabinets à Martigues, car c’est la commune qui compte le plus grand nombre de cabinets médicaux, 3 cabinets dans les communes d’Istres et de Port-de-Bouc et enfin 1 seul cabinet à Saint-Mitre-Les-Remparts car cette commune ne compte qu’un seul cabinet médical sur son territoire.
La seule exception a été l’inclusion dans l’étude du cabinet dans lequel j’effectuais mon stage à l’époque.
Pour effectuer mon tirage au sort, j’ai utilisé le site Random.org, mis au point par le Dr Mads Haahr au Trinity Collège de Dublin (Irlande), qui permet d’obtenir un tirage au sort parmi plusieurs numéros.
Exemple pour le tirage au sort de la commune de Martigues :
J’ai recueilli dans les pages jaunes sur internet, la liste des cabinets de médecine générale de la commune de Martigues : 55
J’ai ensuite rentré ce nombre dans Random.org et cliqué 4 fois pour obtenir 4 tirages au sort parmi ces 55 nombres. Les numéros tirés au sort étaient pour Martigues : 23, 47, 18, 27.
J’ai ensuite proposé aux médecins généralistes dont le nom correspondait au numéro sélectionné, de participer à ma thèse en déposant mes questionnaires et une urne dans leur cabinet. Tous ont accepté.
Elaboration du questionnaire
Pour élaborer mon questionnaire, je me suis inspirée des résultats des thèses citées précédemment [2], [3], [4].
Mon questionnaire comporte 32 questions fermées, la plupart ayant des réponses binaires (oui, non), certaines étant à choix multiple.
Il est imprimé sur le verso d’une feuille A4.
Le recto de cette même feuille explique que ce questionnaire est réalisé dans le cadre d’une thèse de médecine, qu’il est anonyme, rapide à remplir et qu’il est à déposer dans l’urne prévue à cet effet.
La première partie du questionnaire (21 questions) demande au patient de cocher dans une liste, les critères qui ont été décisifs lors du choix de son médecin traitant.
La seconde partie du questionnaire (11 questions) comporte des questions socio-professionnelles permettant d’identifier certaines caractéristiques du patient : son lieu de domicile, son genre, son âge etc.
Fabrication des urnes
Afin de garantir la confidentialité des réponses, j’ai fabriqué des urnes.
Chaque urne a été fabriquée à l’aide de boite à chaussure vide, dont le couvercle a été scotché sur la boite. J’ai ensuite incisé le centre du couvercle pour que les patients puissent glisser le questionnaire à l’intérieur à l’instar des bulletins de votes dans une urne électorale.
Une affiche, scotchée sur le devant de la boite, indiquait le logo de la Faculté de médecine et de l’Université AIX-MARSEILLE ainsi que le numéro de l’urne (correspondant au numéro du cabinet) pour pouvoir identifier l’origine des questionnaires.
J’ai déposé une urne dans chaque salle d’attente des cabinets.
L’urne permet d’éviter que le médecin chez qui je dépose mon questionnaire ait accès aux réponses. En effet, si j’avais demandé au médecin de récupérer les questionnaires, certains patients n’auraient peut-être pas osé répondre librement. Avec cette méthode, seul l’investigateur de l’étude avait accès aux résultats.
Déroulement de l’investigation
J’ai déposé dans chaque salle d’attente des différents cabinets médicaux sélectionnés :
– un bac contenant une vingtaine de questionnaires.
– une urne.
– une affiche pour attirer l’attention des patients sur la présence d’un questionnaire à leur disposition.
Toutes les 2 semaines, je revenais dans chaque cabinet récupérer les questionnaires déposés dans les urnes, et je déposais de nouveaux questionnaires vierges dans les bacs. Le recueil a duré 3 mois : juillet-aout-septembre 2018.
Parmi ces 387 questionnaires, j’ai exclu les questionnaires dont le nombre de réponses non renseignées ou incohérentes (exemple : pour le genre du patient : homme et femme cochés) était supérieur à 4. Le nombre de questionnaires inclus dans mon étude est donc de 352.
Comparaison avec la thèse réalisée sur le Grand Paris
Répartition des âges dans les 2 populations :
Dans la thèse du Grand Paris, la majorité de la population était âgée de 31-60 ans, ce qui est comparable à la population de ma thèse qui retrouve une majorité de patients âgés de 30 à 70ans. Les 2 extrémités d’âge étant moins représentées (18-30 ans et > 70ans).
Déclaration médecin traitant :
Le taux de patients qui ont déclaré un médecin traitant à la Sécurité Sociale est supérieur dans les résultats de ma thèse (98.3%) comparé au taux retrouvé dans la thèse du Grand Paris (92.8%). Pour rappel la moyenne nationale de déclaration d’un médecin traitant est de 85%.
Hiérarchie des critères décisifs :
La compétence du médecin est le critère décisif le plus choisi par les patients de mon étude. Celui-ci n’avait pas été testé dans la thèse du Grand Paris d’où ma volonté de l’avoir testé ici.
En revanche on retrouve dans les 2 thèses, les critères relatifs aux qualités personnelles du médecin comme critères décisifs les plus fréquemment choisis par les patients.
Les critères organisationnels du cabinet arrivent après par ordre de fréquence. Et parmi ceux-ci la proximité du cabinet et la plage horaire importante (qui peut être reliée à la disponibilité étudiée dans la thèse du Grand Paris) sont les fréquemment cités.
Toutefois, la plage horaire importante est moins retenue que dans la thèse du Grand Paris.
Par contre, dans ma thèse, la proximité du cabinet a été choisie par une proportion de patients nettement supérieure à celle du Grand Paris.
Analyse de la population
Dans mon étude, le taux de déclaration de médecin traitant est plus élevé (98 %) que la moyenne nationale (85 %). Mon questionnaire étant distribué en salle d’attente, il a été renseigné par des personnes qui consultent effectivement, ce qui explique le résultat plus élevé.
94,3 % des personnes ayant répondu au questionnaire habitent dans 1 des 4 communes sélectionnées de la région. 85 % des patients interrogés, étaient venus consulter leur médecin traitant.
La proportion de femmes qui ont répondu est plus importante dans mon étude (71 %) que la moyenne nationale (52 %). Les femmes étaient également plus représentées dans la thèse sur le Grand Paris.
Ceci pourrait s’expliquer par le fait que les femmes consultent davantage leur médecin notamment lorsqu’elles accompagnent leurs enfants. Elles pourraient avoir aussi davantage pris la peine de renseigner le questionnaire.
Dans mon étude, comme au niveau national, la majorité de la population se situe entre 30 et 69 ans. En revanche, dans mon étude, les 18-30 ans sont moins représentés qu’au niveau national ; et les 30-50 ans sont plus représentés.
Les employés et les retraités représentent le niveau socio-professionnel majoritaire.
Le taux de sans-emploi de mon étude est de 13,7 % pour un taux de chômage en région PACA de 11,3 % (en 2013). Les sans-emploi comprenant aussi les personnes qui ne recherchent pas d’emploi (mère au foyer par exemple), il est normal qu’il soit plus élevé. Par ailleurs le taux de chômage a pu augmenter depuis 2013.
Le taux de CMU de la région PACA (12,3 %) est comparable à celui de mon étude (12,9 %).
Les patients en ALD dans mon étude représentent un quart des patients (25 %).
Enfin, on remarque que la majorité des patients consultent au maximum 1 fois par mois leur médecin traitant (83,4 %). Les patients sont peu nombreux à consulter 2 fois par mois.
Enfin 44,2 % des patients attestent d’une relation longue avec leur médecin traitant : supérieure à 10 ans.
Résultats de mon étude
Résultats principaux :
Mon étude met en évidence que ce sont les critères en rapport avec les qualités personnelles du médecin qui sont privilégiées par les patients : sa compétence, son écoute, sa personnalité, son contact ainsi que ses conseils pour orienter les patients vers les spécialistes.
Viennent ensuite des critères relatifs à l’organisation du cabinet : la proximité du cabinet, la plage horaire importante, la propreté, le mode de prise de rendez-vous, la facilité d’accès, les visites à domicile, la durée de consultation et le temps d’attente court.
Les critères relatifs aux liens avec un tiers (recommandé par un tiers, médecin soignant une personne de la famille) apparaissent comme secondaires.
Enfin, l’âge du médecin ainsi que son genre ont été les critères les moins sélectionnés. Ils ne sont donc pas décisifs pour la majorité des patients.
Il en va de même pour le médecin traitant depuis l’enfance : ceci s’explique probablement par le fait que la plupart des personnes déménagent au cours de leur vie du fait des études, de leur travail ou encore de leur vie de famille et donc peu d’entre elles conservent le médecin de leur enfance.
Comparaison de mes résultats à ceux de la thèse du Grand Paris :
Mes résultats sont globalement comparables à ceux réalisés dans le Grand Paris.
En effet, on retrouve dans les 2 thèses la même hiérarchie de choix des critères : les critères relatifs aux qualités personnelles du médecin étant les plus choisis, suivis par les critères organisationnels et enfin les critères de lien avec un tiers.
Dans les 2 thèses, le critère de spécialisation supplémentaire du médecin n’est pas retenu comme décisif par les patients.
Deux critères semblent toutefois différer :
– la proximité du cabinet : décisif chez 93 % des patients de ma thèse contre 75 % dans le Grand Paris. Ceci peut être dû au fait qu’en région Parisienne les transports en commun sont très développés (métro, bus, RER,…) ce qui rend la proximité du cabinet moins essentielle, alors qu’en province, les patients sont souvent obligés de prendre leur voiture pour se rendre au cabinet de leur médecin si celui-ci n’est pas à proximité.
– la plage horaire importante : décisive chez 77 % des patients dans le Grand Paris contre 64 % dans mon étude. Cette différence pourrait s’expliquer par des horaires totaux de travail + trajet, peut-être plus importants dans le Grand Paris qu’en Province.
Dans ma thèse, j’ai ajouté le critère relatif à la « compétence » du médecin, telle que ressentie par les patients, qui s’est avéré être un des critères les plus choisis.
Précision du critère : « durée de consultation »
Dans les thèses précédentes, la durée de consultation était un critère souvent énoncé par les patients comme décisif. Mais les patients préféraient-ils une durée de consultation courte ou longue ? La question méritait d’être posée.
Dans mon étude, la majorité des patients ne considèrent pas la durée de consultation comme décisive.
Cependant les patients pour qui ce critère est décisif (26 %), préfèrent une consultation longue (20 %).
Etude de critères non évalués dans les précédentes thèses :
– la compétence : comme précisé ci-dessus, la compétence du médecin est retenue comme décisive par une très grande majorité des patients (94 %). Il s’agit bien entendu de la compétence médicale ressentie par les patients et non de la compétence réelle du médecin.
– les conseils pour orienter le patient vers des spécialistes : Ce critère correspond au carnet d’adresses du médecin. Il est perçu comme décisif par 70 % des patients de mon étude, donc comme étant important.
Ce carnet se constituant au cours de l’exercice du médecin, les jeunes médecins ont souvent un carnet d’adresses moins rempli que leurs aînés.
– le mode de prise de rendez-vous : Pour la moitié des patients le mode de prise de rendez-vous est décisif (50 %). La consultation sans prise de rendez-vous est le mode le plus demandé, vient ensuite le rendez-vous téléphonique et enfin la prise de rendez-vous par internet. Ceci est toutefois à pondérer par le fait que seulement 6 cabinets sur les 11 sélectionnés dans mon étude, proposent une prise de rendez-vous par internet.
La consultation sans rendez-vous permet en effet de prendre en charge les pathologies qui nécessitent un traitement relativement rapide pour le confort du patient telles que les infections urinaires, les angines, sinusites, conjonctivites (ils ne peuvent attendre le délai associé à une prise de rendez-vous).
– le délai d’attente court en salle d’attente et l’âge du médecin : ces 2 critères ne sont pas retenus comme décisifs par la majorité des patients dans mon étude. (24 % d’entre eux seulement considèrent un délai d’attente court comme décisif, et 14 % pour l’âge du médecin).
On peut donc en conclure que les patients sont disposés à attendre longtemps en salle d’attente. Ceci peut être relié au choix prépondérant de la consultation sans rendez-vous qui peut conduire à de longs délais d’attente en salle d’attente.
Variation des critères en fonction des caractéristiques socio-professionnelles des patients :
– Existe-t-il une corrélation entre l’âge du patient et le choix de visites à domicile ?
Dans mon étude, les visites à domicile sont plébiscitées par les patients âgés de plus de 70 ans : 60 % d’entre eux l’ont choisi comme critère décisif. En revanche ce critère n’est choisi que par 11 % des 18-30 ans, 33 % des 30-50 ans et 46 % des 50-70 ans. On voit clairement que l’importance des visites à domicile croît avec l’âge. Ceci s’explique car les personnes âgées ont souvent des difficultés pour se déplacer rendant la venue au cabinet difficile et parfois impossible. Le seul moyen de les prendre en charge reste la visite à domicile.
– Le genre du patient a-t-il un impact lors du choix du médecin traitant ?
Dans mon étude, les patients choisissent dans 12 % des cas leur médecin traitant en fonction de son genre.
Cette valeur est inférieure aux 31 % de l’étude réalisée en Midi-Pyrénées en 2013, auprès de cabinets composés exclusivement de médecins femmes.
Mes questionnaires, en revanche, étaient disposés à la fois dans des cabinets de médecin traitants femme ou homme mais également dans des cabinets mixtes (1 médecin femme et 1 médecin homme). Or on se rend compte que parmi les patients qui choisissent un médecin traitant en fonction de leur genre, les femmes sont majoritaires (dans mon étude et celle de 2013) et choisissent majoritairement un médecin traitant du même genre.
Les patients (hommes ou femmes) qui choisissent leur médecin en fonction de son genre, préfèrent un médecin traitant du même genre qu’eux. Ces résultats sont cohérents avec ceux obtenus dans l’étude de 2013.
– Existe-t-il une corrélation entre une plage horaire importante et la catégorie socio-professionnelle ? Mon étude montre que quelle que soit la catégorie socio-professionnelle du patient, une plage horaire importante est décisive pour 60 % des patients. Ceci parait surprenant : en effet, les actifs ont a priori plus besoin d’une plage horaire importante du fait des contraintes liées aux horaires de leur travail, alors que les retraités et les sans-emploi ont moins de contraintes horaires.
– Existe-t-il une corrélation entre une plage horaire importante et la présence d’enfants mineurs ? Les parents ayant des enfants mineurs retiennent à 60 % ce critère, comme les patients sans enfant mineur.
Ceci parait également surprenant car on pourrait penser a priori que les parents d’enfants mineurs ont besoin d’une plage horaire plus importante. En effet, ils doivent en général accompagner leurs enfants chez le médecin et ceci est parfois difficile à combiner avec leurs horaires de travail.
Cependant la robustesse de ce résultat est faible : la question « avez-vous des enfants mineurs » a été celle recueillant le moins de réponses : 44 patients sur 352 n’ont pas répondu à cette question.
– Existe-t-il une corrélation entre l’âge du patient et le mode de prise de rendez-vous ?
Dans mon étude, on remarque que les 18-30 ans préfèrent consulter sans prendre rendez-vous. Les 30-50 ans, choisissent indifféremment les 3 modes de rendez-vous. Par ailleurs, ce sont ceux qui ont le plus recours à internet.
Les 50-70 ans préfèrent ne pas prendre rendez-vous ou des rendez-vous téléphoniques.
Enfin les plus de 70 ans préfèrent ne pas prendre rendez-vous et n’utilisent presque pas internet. C’est probablement parce que les personnes âgées de « 50 ans et plus » ne sont pas familières de l’internet et donc l’utilisent peu.
En revanche, il est surprenant que les 18-30 ans, nés avec internet préfèrent ne pas prendre rendez-vous. Une explication pourrait être que ces patients préfèrent souvent à cet âge, vivre au moment présent (sans contrainte d’agenda, sans planification) ou encore que leurs pathologies sont en général aigues plutôt que chroniques et par conséquent, elles ne nécessitent pas un suivi avec des consultations planifiées mais des consultations ponctuelles.
Les biais de mon étude
Biais de sélection des cabinets médicaux :
Parmi les 11 cabinets médicaux sélectionnés, 10 ont été tirés au sort mais je connaissais déjà 1 cabinet avant le début de l’étude. Il s’agit du cabinet où j’effectuais mon stage au moment de la réalisation de cette thèse.
Biais d’élaboration du questionnaire :
– Dans le questionnaire, les critères étaient toujours listés dans le même ordre, ceci a pu induire aux yeux du lecteur une hiérarchisation de l’importance des critères. Dans l’idéal, il aurait fallu que les critères apparaissent par ordre aléatoire dans chaque questionnaire, mais ceci est difficile à réaliser d’un point de vue technique.
– les bornes des tranches d’âge ont mal été définies : en effet, une personne de 30 ans pouvait à la fois appartenir à la catégorie 18-30 ans et 30-50 ans. Il en va de même pour une personne âgée de 50 ans.
Il aurait fallu définir les tranches d’âge suivantes : 18-29 ans, 30-49 ans, 50-70 ans.
Hiérarchisation de l’importance des critères décisifs :
Enfin il aurait été intéressant, de demander à chaque patient de hiérarchiser l’importance des critères retenus comme décisifs, en les numérotant (1 étant le critère le plus décisif).
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Table des matières
1) INTRODUCTION
1.1) le rôle du médecin traitant
1.2) Le choix du médecin traitant par les patients
2) MATERIEL ET METHODE
2.1) Le type de recherche
2.2) Détermination de la zone géographique
2.3) Population : critères d’inclusion et d’exclusion
2.4) Tirage au sort des cabinets médicaux
2.5) Elaboration du questionnaire
2.6) Fabrication des urnes
2.7) Déroulement de l’investigation
3) RESULTATS
3.1) Analyse de la population étudiée
3.2) Analyse des critères décisifs lors du choix du médecin traitant
4) DISCUSSION
4.1) Analyse de la population
4.2) Résultats de mon étude
4.3) Les biais de mon étude
5) CONCLUSION
6) BIBLIOGRAPHIE
7) ABREVIATIONS
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