ANALYSE DES COUTS DES SOINS DE SANTE ET LES BESOINS EN RESSOURCES

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Elaboration d’un cadre pour le développement sanitaire

Les soins de santé primaires devraient contribuer à améliorer la survie de l’enfant, minimiser le gaspillage biologique et économique, améliorer la capacité physique, mentale et sociale de la population, en particulier de sa fraction active, grâce à une réduction significative de la mortalité, de la morbidité et de l’infirmité ; développer les activités économiques, grâce à une meilleure gestion de l’habitat, une plus grande superficie de terres libérées des vecteurs de maladies.
Les soins secondaires pourraient contribuer à réduire davantage, mais de façon modérée, la morbidité et la mortalité dues aux maladies et traumatismes qui menacent la vie : réduire davantage, mais de façon modérée, l’incapacité causée par les maladies aiguës et chroniques ; de cette amélioration additionnelle de l’état physique, mental et social, on peut espérer une augmentation de la productivité.
Les soins tertiaires pourraient contribuer à réduire encore, mais dans une mesure relativement moindre, la mortalité, la morbidité et l’incapacité dues aux problèmes de santé rares ou complexes.
Pour la mise en œuvre de ces trois types de soins, il faut un cadre adéquat.
L’élaboration d’une tel cadre demande quelques conditions.

Conditions d’élaboration d’un cadre de santé

L’élaboration d’un cadre pour le développement sanitaire national, exige :
• de subdiviser l’objectif de la santé pour tous en composantes de soins de santé individuelle, familiale et communautaire qui s’intègrent et peuvent être considérées comme une liste de contrôle pour déterminer les priorités et les cibles ;
• d’établir les districts de santé en tant qu’unités opérationnelles de planification, d’organisation et de financement des activités de santé communautaire ;
• d’organiser un réseau national de développement sanitaire fournissant un soutien (opérationnel, technique et stratégique) aux activités mises en œuvre aux niveaux local, intermédiaire et central. La pierre angulaire dudit cadre réside en la ventilation fonctionnelle de l’objectif de la santé pour tous en sous-objectifs opérationnels axés sur les cibles qui représentent les individus, les familles et les communautés, en particulier les moins privilégiés et les plus démunis et à risque (figure n° 2).
Certains sous-objectifs visent les individus, notamment la survie des enfants, la santé des adolescents et le bien-être des personnes âgées ; certains autres, axés sur la famille, comprennent la santé de la femme, la nutrition et le régime alimentaire, l’hygiène et l’assainissement, l’éducation à la vie familiale, la réadaptation et les soins médicaux primaires ; le troisième jeu des sous-objectifs centré sur la santé communautaire, comprend l’alphabétisation des adultes, la sécurité de l’emploi, un habitat adéquat et sain, l’approvisionnement adéquat en eau saine et en denrées alimentaires, la salubrité de l’environnement, l’éducation et l’information en matière de santé, la mobilisation sociale, la participation à la collecte et à l’exploitation de données sanitaires simples, à la lutte contre la maladie, à la fourniture des médicaments essentiels et au financement de la santé communautaire.

Le district de santé, unité opérationnelle de mise en oeuvre des soins de santé primaires

Le système de santé de district

• Il s’agit d’une fraction plus ou moins autonome du système de santé (figure n° 3). Il comprend tout d’abord, une population bien délimitée vivant dans une unité administrative clairement définie et une région géographique, rurale ou urbaine. On y dénombre toutes les institutions et tous les individus y fournissant des soins de santé. Il est par conséquent, composé d’une large variété d’éléments liés entre eux et qui contribuent à la santé dans les foyers écoles, les lieux de travail et les communautés à travers le secteur de la santé et les secteurs qui lui sont apparentés.
• Ses activités sont coordonnées par un fonctionnaire (souvent un médecin chef de district) dont les fonctions consistent à organiser tous les éléments du système en une gamme suffisamment complète d’activités curatives, préventives, promotionnelles et de réadaptation dont le centre de santé sera le noyau. C’est dans un tel type de centre de santé que les populations iront se faire soigner et demander conseil.
• Au sommet du système de santé de district se trouve le bureau de santé de district dirigé par une équipe multidisciplinaire supervisée par un médecin de santé publique. Une telle équipe est responsable de l’utilisation de toutes les ressources humaines, matérielles et financières pour assurer : l’organisation et l’administration du système de santé de district comportant un bureau de santé fonctionnel et un réseau de centres de santé disposant du personnel minimum requis ; l’organisation des interventions de santé publique et des activités liées à la santé ; la supervision des prestations des centres de santé en soins essentiels intégrés en s’assurant que toutes ses fonctions contribuent à soutenir les activités communautaires de santé que les comités de santé auront eux-mêmes organisée avec leurs propres fonds.

Intégration des soins de santé primaires dans le paquet de santé du district 

• Le niveau du district est l’interface entre les populations vivant dans les groupes communautaires ou villages, et l’administration centrale que représentent les fonctionnaires locaux. Les principes clés des soins de santé primaires que sont la participation communautaire, l’action intersectorielle, la disponibilité de technologies appropriées, l’équité et la justice sociale d’une part et les principales composantes des soins de santé primaires, d’autre part, ne peuvent être appliquées simultanément qu’au niveau du district.
• Les soins de santé de base sont des interventions que le personnel de santé de district peut rapidement intégrer dans les prestations des centres de santé.
Elles concernent les domaines suivants :
* Santé maternelle et infantile y compris le planning familial : ces prestations sont à présent assurées par les programmes SMI/PF.
* Traitement approprié des maladies et lésions courantes ; cette activité est généralement décrite dans la pratique du centre de santé comme « soins curatifs » ou soins médicaux, qui englobent le diagnostic, le traitement et la prévention des problèmes médicaux, chirurgicaux, dentaires et autres.
* La prévention et le contrôle des maladies endémiques locales.
• Les interventions apparentées à la santé sont celles qui ne peuvent être exécutées par le personnel du centre de santé qu’en collaboration avec le personnel des autres secteurs. Ce sont :
– L’éducation sur les problèmes prévalents de santé et sur leurs méthodes de contrôle.
– Approvisionnement adéquat en aliments et nutrition saine : il s’agit de déterminants importants, à la fois pour la santé et pour la survie.
– Approvisionnement en eau et assainissement de base : ils sont maintenant bien établis comme activités liées à la santé publique.
• Les interventions prioritaires de santé publique comprennent la disponibilité des technologies efficaces et simples d’exécution des interventions essentielles suivantes :
– Les vaccinations contre les principales maladies infectieuses notamment celles incluses dans le programme élargi de vaccination.
– Le planning familial et « le contrôle » de la fécondité humaine, grâce à des technologies accessibles, simples et disponibles.
– La fourniture des médicaments essentiels indispensables au fonctionnement des centres de santé, pour la crédibilité des travailleurs de santé, et pour assurer des fonds de santé communautaire renouvelables.

Le plan de santé de district

• Un plan de santé du district est une séquence d’activités à suivre afin d’atteindre les objectifs et cibles. Il est basé sur les priorités sanitaires et les besoins y afférents ; il prend en considération la disponibilité et l’utilisation efficiente des ressources. Il nécessite une succession logique d’activités organisées à l’intérieur d’un intervalle de temps donné. Sa préparation fait partie d’un cycle de gestion qui comporte la planification, la programmation, la budgétisation, la mise en œuvre, la surveillance, l’évaluation et la reprogrammation.
Un plan de santé de district doit être pragmatique, concis et réaliste. Il pourrait contenir les informations nécessaires pour permettre aux différents acteurs (exécutants et superviseurs du secteur de la santé et des autres secteurs associés, des organisations non-gouvernementales et des communautés), d’exécuter le plan, de surveiller l’utilisation des ressources, de déterminer la quantité et la qualité des services, d’apporter l’appui technique, administratif et gestionnaire nécessaire et d’évaluer l’impact des résultats des interventions.

UTILISATION ET REPARTITION DES RESSOURCES 

Bien que les questions de l’utilisation des ressources et des besoins en ressources ont été considérés comme questions séparées, il existe des liens importants entre les deux. Ces liens sont décrits dans le diagramme ci-dessous.
Il y a un lien direct (a) entre le financement des services de santé et le déficit en ressources : une inadéquation absolue des ressources financières contribue directement à un déficit. Il existe un lien indirect (b) à travers l’impact des sources de fonds (en particulier la flexibilité avec laquelle les ressources sont utilisées), sur l’organisation et la gestion des services.
L’utilisation des ressources a aussi un effet sur le manque de ressources (c), puisque les économies issues d’une meilleure efficience en utilisation ou répartition des ressources peut aussi en améliorer l’adéquation. Si, après avoir considéré les possibilités d’augmenter la disponibilité des ressources, il reste toujours un déficit important, il ne reste qu’à reconsidérer l’objectif : est-ce que la gamme de services offerts est réaliste par rapport aux ressources disponibles ?

Les besoins en ressources et leur financement 

Le déficit en ressources le plus fréquent dans les centres de santé concerne les médicaments. Les ressources disponibles pour l’achat des médicaments pourront mieux satisfaire aux besoins si l’achat des médicaments était rationalisé et basé sur une liste de médicaments essentiels.
Les actions prises au niveau national pour limiter les produits disponibles aux centres de santé sont louables, et les effets devraient être évalués pour voir s’ils entraînent une meilleure disponibilité en médicaments. Les pratiques de prescription des agents de santé devraient aussi être revues et évaluées pour voir si une formation supplémentaire sur l’utilisation rationnelle des ressources est nécessaire.
En outre, peu de centres de santé ont le nombre minimum de personnel requis. Les besoins en personnel devraient être définis en fonction de la charge de travail. Une étude sur la définition des standards en besoins de ressources peut donner les informations supplémentaires sur cette question.

Etude de coûts comme outil de gestion 

Les problèmes d’amélioration de la gestion au niveau des centres de santé restent surtout les problèmes de supervision, de formation en gestion, de motivation et de responsabilité.
Les données sur les coûts sont utiles pour étudier les questions de l’utilisation et de la répartition des ressources, mais c’est une étude qui demande beaucoup de temps. Le temps nécessaire pour la collecte des données constitue un problème ainsi que le niveau de formation nécessaire pour faire l’analyse. L’établissement d’un système de comptabilisation par centre de santé peut permettre une évaluation continue de la répartition et l’utilisation des ressources. En établissant un tel système, il est important de savoir quels indicateurs clés seront contrôlés pour que le système de budgétisation soit orienté vers la collecte des données pertinentes.
Une approche de budgétisation par programme peut permettre une évaluation des besoins et offre une efficience par rapport aux activités réalisées. On peut par exemple citer comme indicateurs :
– les dépenses en médicaments,
– la charge de travail,
– le gaspillage des vaccins.

Les causes fondamentales de la hausse des coûts

La croissance de la demande

Selon Feldstein M.S., pour la majorité des pathologies, à l’instant t, la demande de soins et sa durée dépendent de la somme disponible pour la payer. L’idée selon laquelle la croissance de la demande explique que les coûts peuvent aisément augmenter a été reprise par beaucoup d’auteurs. Les médecins veulent des équipements perfectionnés ; les malades réclament des soins de qualité ; le personnel souhaite une meilleure rémunération. Ces besoins pour être satisfaits entraînent une hausse des coûts des soins. Même si dans le domaine de la santé publique, on ne cherche pas le profit et que le déficit d’exploitation est nul ou limité, la tarification des actes augmente aussi.

L’excès de qualité

La recherche d’une « qualité excessive » peut entraîner une hausse des coûts. Au niveau des établissements à but non lucratif, on peut admettre qu’ils veulent maximer leur satisfaction et que celle-ci est fonction de deux variables. L’une, évidente, est la quantité de services. Quand les soins sont dispensés en volume élevé, l’état de santé s’améliore. La seconde est la qualité des prestations fournies. Les salaires et le statut du personnel administratif, souvent en dépendent.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES
1. Le défi de la santé pour tous
1.1. Définitions
1.1.1. Définition de la santé
1.1.2. Soins de santé primaires
1.2. Processus de développement sanitaire
1.2.1. Développement sanitaire
1.2.2. Elaboration d’un cadre pour le développement sanitaire
1.2.2.1. Conditions d’élaboration d’un cadre de santé
1.2.2.2. Le district de santé, unité opérationnelle de mise en oeuvre des soins de santé primaires
2. Utilisation et répartition des ressources
2.1. Les besoins en ressources et leur financement
2.2. Etude de coûts comme outil de gestion
2.3. Les causes fondamentales de la hausse des coûts
2.3.1. La croissance de la demande
2.3.2. L’excès de qualité
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES COUTS DES SOINS DE SANTE ET LES BESOINS EN RESSOURCES
1. Cadre d’étude
1.1. Le CSB2 d’Ampasanimalo
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Démographie
1.2.2. Autres formations sanitaires du secteur
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Coût de fonctionnement
3.1.1. Coût du personnel
3.1.2. Coût du matériel technique
3.1.3. Coût de l’entretien et JIRAMA
3.1.4. Coût des médicaments
3.1.5. Coût des vaccins
3.1.6. Coût des services préventifs
3.1.7. Coût des services curatifs
3.2. Coût des recyclages du personnel
3.2. Récapitulation
3.4. Charge de travail
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Commentaires et discussions
1.1. Le coût de fonctionnement
1.1.1. Coût du personnel
1.1.2. Coût du matériel technique
1.1.3. Coût de l’entretien et du JIRAMA
1.1.4. Coût de médicaments
1.1.5. Coût des vaccins
1.1.6. Coût des services de pesées
1.1.7. Coût des services CPN
1.1.8. Coût des services de planification familiale
1.1.9. Coût des services curatifs
1.2. La charge de travail
2. Suggestions
2.1. Mise en oeuvre d’une stratégie de prise en charge adaptée
2.1.1. Double stratégie pour les activités préventives
2.1.1.1. Stratégie fixe
2.1.1.2. Stratégie mobile
2.1.2. IEC en stratégie mobile
2.2. Amélioration de la situation du personnel
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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