Analyse de pratiques concernant l’orientation initiale des patients victimes d’un arrêt cardio-respiratoire récupéré en pré-hospitalier

Analyse de pratiques concernant l’orientation initiale des patients victimes d’un arrêt cardio-respiratoire récupéré en pré-hospitalier

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est défini par l’interruption de toute activité mécanique du cœur. Il est la complication d’une pathologie aiguë décompensée. A l’échelle internationale, son étude épidémiologique rencontre de nombreuses difficultés :
– sur le plan statistique d’abord avec un faible nombre d’études prospectives à forte valeur statistique.
– sur le plan culturel avec une reconnaissance du symptôme variable dans le temps et dans l’espace .
– sur le plan éthique concernant les difficultés de réalisation d’études interventionnelles. L’incidence rapportée de l’ACR en France est de 66 / 100000 . Mais l’intérêt de l’étude de ce symptôme ne réside pas tant dans son incidence que dans son pronostic extrêmement sombre avec une survie évaluée en France à 6 à 8% chez l’adulte . Des facteurs pronostiques tels que l’âge restent constants, tandis que d’autres sont liés à la chaîne de survie et donc à la prise en charge. La chaîne de survie est séparée en quatre parties et fait l’objet de recommandations précises par l’European Ressuscitation Council (ERC) concernant :
– la reconnaissance et l’alerte,
– la réanimation cardio-pulmonaire précoce (RCP),
– la défibrillation précoce et la RCP spécialisée précoce,
– les soins post-réanimation standardisés .
Les ACR d’origine cardiaque bénéficient de recommandations fortes de la part de l’European Society of Cardiology (ESC) et recommandent une orientation immédiate en salle de coronarographie en cas de syndrome coronarien aigu avec sus-décaclage du segment ST (SCA ST+). Leur incidence parmi les étiologies d’ACR ne peut être négligée. Dumas & Al.

dans l’étude PROCAT ont effectivement mis en évidence un taux de lésions coronaires significatives de 96% en présence d’un SCA ST+ et de 58% quelque soit l’électrocardiogramme (ECG) présenté .

L’orientation des patients victimes d’ACR quelle que soit l’étiologie doit se faire vers une unité de réanimation ou au minimum de soins intensifs. En effet, la ventilation mécanique ne peut être gérée ailleurs que dans un service de réanimation. De plus, le patient victime d’ACR nécessite un contrôle et un monitoring étroit de :
– l’hémodynamique,
– la glycémie,
– la température .
Il est également nécessaire d’effectuer une surveillance neurologique afin de repérer des convulsions qui doivent être traitées mais aussi, afin de détecter des signes de réveil .

METHODES

TYPE D’ETUDE

Nous avons réalisé une étude rétrospective observationnelle descriptive conduite au CHU d’Angers du 1er octobre 2013 au 27 avril 2017. La date de début a été choisie en fonction du début de recueil de données du registre RéAC au SAMU 49, soit le 1er octobre 2013. La date de fin a été choisie au début du Programme Hospitalier de Recherche Clinique (PHRC) EMERGE au SAMU 49, soit le 27 avril 2017 (PHRC influençant l’orientation de certains patients récupérés après un ACR).

POPULATION

Les critères d’inclusion de cette étude étaient :
– patient adulte victime d’un ACR en extra-hospitalier,
– ayant présenté un retour à une activité circulatoire spontanée (RACS),
– et transféré vivant dans un service hospitalier.

Les critères d’exclusion étaient :
– les patients mineurs,
– les patients transférés après la mise en place d’une planche à masser dans le cadre de la procédure Donneur Décédé après Arrêt Cardiaque (DDAC).

Les patients inclus étaient classés en 3 groupes en fonction de l’orientation recommandée:
– Groupe 1 : patient victimes d’un ACR d’origine extra-cardiaque évidente en préhospitalier ; d’étiologie médicale qui devaient être orientés vers le plateau technique de réanimation médicale ou d’étiologie traumatique qui devaient être transférés vers le centre de traumatologie de référence, soit le déchocage au CHU d’Angers.
– Groupe 2 : patients victimes d’un ACR d’origine cardiaque (SCA ST+ persistant après RACS) qui devaient être admis en salle de coronarographie (en dehors d’une décision de Limitation ou Arrêt des Thérapeutiques Actives (LATA) avant admission hospitalière).
– Groupe 3 : patients victimes d’un ACR d’étiologie indéterminée sans origine cardiaque, médicale ou traumatique évidente qui devaient être pris en charge sur le plateau technique de réanimation médicale dans un premier temps.

CRITERE DE JUGEMENT PRINCPAL

Le critère de jugement principal était l’adéquation aux recommandations concernant l’orientation des patients avec un RACS après un ACR extra-hospitalier. L’évaluation du critère de jugement principal se faisait par le calcul du pourcentage de patients ayant une orientation adéquate par rapport au type d’ACR présenté .

Les critères de jugement secondaires étaient :
– l’adéquation aux recommandations concernant l’orientation des patients dans chacun des trois groupes.
– la recherche d’une différence significative de défaut d’orientation des patients en fonction de leur appartenance à l’un des trois groupes.
– le pourcentage de patients du groupe 3 ayant bénéficié d’une coronarographie en l’absence d’étiologie retrouvée deux heures après leur admission, et en l’absence de situation de LATA ou de cause extra-cardiaque retrouvée dans l’intervalle.
– le pourcentage de patients du groupe 3 ayant bénéficié d’une coronarographie, chez qui étaient retrouvées des lésions coronaires significatives (qu’ils aient bénéficié ou non d’une angioplastie transcutanée (ATC)).
– le délai moyen d’accès à la coronarographie chez les patients du groupe 2.
– le pourcentage de patients du groupe 2 chez qui étaient retrouvées des lésions coronaires significatives (qu’ils aient bénéficié ou non d’une ATC).

RECUEIL DE DONNEES

Le recueil de données a été faite en deux temps sur le logiciel Numbers®. Tout d’abord, la lecture des fiches du registre RéAC sur la période concernée a permis d’identifier les patients à inclure. En effet, ce registre inclut tous les patients pris en charge pour ACR, que ce soit le motif de déclenchement ou que cela survienne en cours de prise en charge. Le diagnostic étiologique de l’ACR retenu était alors celui du médecin urgentiste en charge du patient, ce qui a permis de classer les patients inclus dans les 3 groupes ci-dessus. L’orientation des patients inclus était également extraite de ces fiches RéAC.

Puis, la lecture des comptes-rendus d’hospitalisation via le logiciel Crossway® permettait de recueillir :
– l’âge et le sexe des patients
– leurs antécédents
– l’interprétation de l’ECG post-RACS
– le délai de réalisation de la coronarographie si elle a eu lieu
– le résultat de la coronarographie si elle a eu lieu
– les éventuels transferts de service des patients
– la mise en place éventuelle de LATA

ANALYSE STATISTIQUE

L’analyse statistique du critère de jugement principal s’est faite par le calcul du pourcentage de patients ayant bénéficié d’une orientation adéquate en fonction de l’étiologie retenue de l’ACR.

L’analyse statistique des critères de jugement secondaires étaient des calculs de pourcentages ou de moyennes en fonction des critères de jugement étudiés, hormis en ce qui concerne la recherche de différence de défaut d’orientation entre les groupes, pour laquelle nous avons comparé les données par un test du Chi , via le site internet Biostatgv (seuil de significativité retenu à 5%, soit p < 0,05).

ETHIQUE

Le comité d’éthique du CHU d’Angers n’a pas été sollicité. Le registre RéAC bénéficie luimême d’une déclaration auprès de la Commission Nationale de l’Informatique et des Libertés de France (n°910 490).

DISCUSSION

Par rapport aux études déjà menées dans le domaine de l’ACR, notre population était similaire aux populations observées dans la littérature. En effet, en ce qui concerne le ratio hommes / femmes, l’âge moyen, les co-morbidités, le pourcentage d’étiologies cardiaques rapportées ainsi que le pourcentage de lésions significatives retrouvées dans le groupe 2, les valeurs retrouvées ici étaient similaires à celles retrouvées dans les populations de référence .

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’adéquation aux recommandations concernant l’orientation hospitalière des patients victimes d’ACR récupérés en pré-hospitalier. L’adéquation aux recommandations a été retrouvée dans 81% des cas. Cette étude est originale car c’est la première qui étudie spécifiquement l’orientation des patients victimes d’ACR récupérés en pré-hospitalier. Ce chiffre de 81% ne peut donc pas être comparé à d’autres études similaires de la littérature. Ce taux brut d’adéquation peut sembler intéressant, même si au final c’est un patient sur cinq qui n’a pas eu l’orientation adéquate.

CONCLUSION

L’étude de l’ACR, qu’elle concerne son épidémiologie ou sa prise en charge est soumise à de nombreuses contraintes. Cette étude permet de permet de mettre en évidence qu’en présence de recommandations de forces variables, l’application de celles-ci dans un CHU pavillonnaire tel que celui d’Angers est possible mais aussi possiblement à améliorer. Une fois la lumière faite sur la théorie avec le PHRC EMERGE, il conviendra d’établir un protocole ACR au CHU d’Angers avec déclenchement appropriés des équipes. Une revue des dossiers collégiale pourrait être intéressante pour conforter et améliorer ce protocole au fil du temps.

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