ANALYSE DE L’UTILISATION DES ANTIPALUDIQUES AU CSB2 D’ANDOHALO

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La distribution 

Les caractéristiques d’un système de distribution

Les caractéristiques fondamentales d’un système de distribution sont le degré de décentralisation, le nombre de niveaux du système et la couverture géographique ou démographique (figure n° 2).
Dans un système décentralisé, les approvisionnements sont livrés aux entrepôts régionaux, de district ou aux dépôts locaux et aux pharmacies. La gestion des livraisons peut aussi être décentralisée ou peut se faire par l’intermédiaire d’un service central qui supervise le processus. Les niveaux d’un réseau de distribution correspondent au nombre d’endroits où les médicaments sont stockés. Un système qui reçoit, stocke et sort des médicaments d’un entrepôt central, d’un entrepôt régional, d’un hôpital de district ou d’un centre de santé est un système à quatre niveaux.

Le système d’information

Une bonne information est nécessaire pour que la coordination à l’intérieur d’un réseau de distribution se fasse correctement. Le système d’information consiste en une série de documents utilisés pour enregistrer les niveaux de stocks, l’entrée et la sortie des médicaments.

Le stockage

La planification du stockage inclut le choix des emplacements de stockage, la conception des installations de stockage, la mise en place de systèmes permettant de manipuler les médicaments à l’intérieur des aires de stockage et la sélection des médicaments qui doivent être stockés à chaque niveau.
Les activités de stockage incluent le contrôle des entrées en remplissant minutieusement les fiches de stocks qui doivent être mises à jour. Ces fiches de stock doivent également être remplies correctement au fur et à mesure des sorties des médicaments.

Il faut noter que la consommation est définie par toutes les sorties quel que soit le motif : médicaments périmés, produits pharmaceutiques abîmés ou produits disparus pour cause de vol.
Le renouvellement des stocks tient compte du stock de sécurité et des besoins du mois à venir.

Les livraisons

La planification des livraisons inclut non seulement le choix des moyens de transport et si nécessaire, l’acquisition de véhicules, mais l’utilisation optimale des transports disponibles grâce à des itinéraires et à un calendrier des livraisons bien calculés.
Le transport est souvent le maillon le plus fragile du système de distribution et une source de frustration. Néanmoins, l’approche systématique de la planification du transport devrait permettre d’améliorer l’efficacité des livraisons.

L’utilisation

L’utilisation des médicaments comporte essentiellement trois points qui sont la prescription, la dispensation et l’usage par le malade. C’est la dernière phase du processus d’approvisionnement en médicaments.

LES ANTIPALUDIQUES

La quinine 

Alcaloïde extrait du quinquina (Pelletier et Caventou, 1820), la quinine est le premier antipaludique naturel et demeure l’antipaludique majeur.
• Avantages
Par sa possibilité d’administration intraveineuse et son action rapide, la quinine est l’antipaludique « starter » à administrer en cas d’urgence, en particulier dans l’accès pernicieux.
Elle détermine peu de résistance. Les cas de résistance de plasmodium falciparum signalés en Thaïlande, dans les camps de réfugiés du Cambodge et de Birmanie, constituent plutôt des diminutions de sensibilité à la quinine que des résistances complètes.
• Inconvénients
Plusieurs inconvénients sont à retenir : son coût élevé ; les difficultés rencontrées dans le passé à s’en procurer ; son élimination rapide qui oblige à fragmenter les doses et à les répéter 3 fois au moins dans les 24 h ; son rôle néfaste, déclenchant et aggravant, dans la fièvre bilieuse hémoglobinurique.
Certains accidents sont consécutifs au mode d’injection : par voie sous-cutanée, la quinine est mal tolérée et cette voie d’administration est à rejeter ; par voie intramusculaire, elle est dangereuse car elle peut provoquer une nécrose suppurative, une algodystrophie sciatique et favoriser la survenue d’un tétanos sur la genèse duquel on n’est pas encore fixé ; par voie intraveineuse, elle doit être diluée et administrée lentement à raison de 0,50 g toutes les 6 heures au maximum afin d’éviter le choc quininique, plus impressionnant en fait, que grave.

Il se traduit par une vasodilatation périphérique, des troubles sensoriels et un allongement de l’espace QT. Elle peut déclencher ou aggraver une hypoglycémie par hyperinsulinémie. Par voie buccale, elle est bien tolérée mais peut engendrer des vertiges et des bourdonnements d’oreille.
La quinine, stimulant des muscles lisses, est réputée abortive et on la déconseillait autrefois chez la femme enceinte, mais en pratique elle ne stimule l’utérus que s’il est déjà en travail. En traitement prolongé, la quinine ne provoque pas de troubles car son élimination est rapide.
• Présentation
La quinine est une base bivalente faible : elle donne des sels basiques qui sont en fait des sels neutres et des sels neutres qui sont en fait acides. On emploie en thérapeutique les sels basiques, les moins nécrosant. La solubilité des sels de quinine est faible mais variable ; par voie parentérale, ils doivent être dilués dans un soluté physiologique. Les sels utilisés sont le chlorhydrate basique et le formiate basique. La pharmacie centrale des hôpitaux en France dispose d’ampoules injectables par voie intraveineuse de 10 ml dosées à 0,10 g ou 0,30 g de dichlorhydrate de quinine contenant 82p.100 de quinine base. Le formiate basique (Quinoforme®) est commercialisé en ampoules injectables de 2 ml (0,50 g) dont 88p.100 de quinine base.
Il existe également un sel de quinine commercialisé sous le nom de Quinimax® ; il procède de la combinaison des principaux alcaloïdes du quinquina (quinine, quinidine et cinchonine) auxquels on a ajouté un dérivé phénolique activé. Le Quinimax® est présenté en ampoules de 0,10 g (1 ml), 0,20 g (2 ml), 0,40 g (4 ml), en comprimés dosés à 0,10 g et en suppositoires dosés à 0,15 g (enfants) ou 0,25 g (adultes).
Le Quinimax® contient 60p.100 de quinine base. On dispose aussi des comprimés de sulfate ou de chlorhydrate (Lab. Lafran, Coopérative Pharmaceutique Française), de quinine dosés à 0,25 et 0,50 g.

Les amino-4-quinoléines 

Antipaludiques les plus largement prescrits, ils le sont surtout sous forme de chloroquine (Nivaquine®) et d’amodiaquine (Flavoquine®) dont l’activité à posologie égale est en pratique identique sur les souches sensibles.
• Avantages
On peut retenir : leur rapidité d’action, suffisante dans la majorité des cas ; leur élimination lente assurant une imprégnation prolongée ; leur bonne tolérance aux doses utilisées en malariologie ; leur coût peu onéreux, avantage appréciable pour les traitements dans les pays en voie de développement.
• Inconvénients
Outre leur goût amer, désagréable surtout pour l’enfant, on relève parfois des troubles digestifs mineurs (nausées, anorexie). Dans les prophylaxies au long cours, des troubles pigmentaires ont été rapportés, persistant plusieurs mois après l’arrêt de celle-ci : teinte ardoisée de la matrice des ongles, du palais, de la peau du visage, et du cou.
Un prurit à la chloroquine parfois féroce peut survenir au cours de l’accès palustre traité, plus discrètement en chimioprophylaxie. Les accidents les plus graves, exceptionnels aux doses utilisées en paludologie, sont connus depuis l’emploi des amino-4-quinoléines dans les connectivites : troubles nerveux (vertiges, manifestations psychiques), sanguins ou surtout oculaires (dépôts cornéens, rétinites). L’amodiaquine en prises répétées peut induire des agranulocytoses et des hépatites parfois fatales.

Les amino-alcools

Cette catégorie comprend une 4-quinoléine-métahnol, la méfloquine (Lariam®, comprimés à 0,25 ou 0,05 g) ou WR 142.490, synthétisée en 1971 ; sa structure chimique est proche de celle de la quinine naturelle. Elle a été retenue, parmi plus de 200.000 molécules testées par le Walter Reed Institute, sur des souches résistantes : les premiers essais chez l’homme datent de 1974. Après absorption orale, les taux sanguins efficaces apparaissent 4 à 8 heures plus tard. La demi-vie est longue, quoique variable d’un sujet à l’autre (7 à 30 jours) et des taux sériques inhibiteurs semblent persister 15 à 30 jours après une prise unique.
La tolérance clinique varie suivant les études : un gramme en 1 prise entraîne souvent vertiges, nausées et vomissements. En revanche, 1,50 g en 3 prises sur 24 heures est mieux toléré. Cependant, des troubles encéphalitiques (convulsions, troubles psychiatriques aigus) et des bradycardies ont été rarement observés. La tolérance hématologique, hépatique et rénale est bonne. Elle reste contre-indiquée chez la femme enceinte et l’enfant de moins de 15 kg.

La méfloquine est active sur plasmodium falciparum, chloroquino-résistant ou non, ainsi que sur les souches résistantes aux autres antimalariques. Les posologies de 1,25 g (sujet de moins de 60 kg) à 1,50 g en 3 prises espacées de 8 heures (la première de 0,750 g) sur 24 heures ou 25 mg/kg chez l’enfant suffisent à obtenir l’apyrexie et à supprimer la parasitémie en 3 à 4 jours. Des doses moindres seraient efficaces sur plasmodium vivax. La prophylaxie devrait reposer sur une prise de 250 mg tous les 7 jours ou de 4 mg/kg par semaine chez l’enfant. La méfloquine rend de grands services dans les zones où sévissent les souches de plasmodium falciparum multirésistantes.
Dans le même groupe chimique, un 9-phénanthrène-méthanol, l’halofantrine (Halfan®) est disponible depuis 1988 en comprimés dosés à 0,25 g ou en suspension à 2p.100 (5 ml = 100 mg). Son absorption est rapide mais variable, augmentée par la prise simultanée d’aliments, sa demi-vie courte (1 à 2 jours) et sa tolérance est habituellement bonne (diarrhée, prurit, élévation transitoire des transaminases sont parfois observés ; des troubles cardiaques sont rarement signalés depuis 1993 : allongement de l’espace QT à l’électrocardiogramme, pouvant se traduire par une torsade de pointe). Elle est contre-indiquée chez la femme enceinte. La dose curative est de 1,50 g en 3 prises de 0,50 g à 6 heures d’intervalle ou de 24 mg/kg en 3 prises chez l’enfant, un seul jour. L’halofantrine est efficace sur les souches de plasmodium falciparum chloroquino-résistantes. L’enpiroline, un 4-pyridine-méthanol (WR 180.409), est encore à l’étude.
Il est malheureusement démontré que les résistances à ces deux médicaments seront croisées avec celles observées avec la méfloquine qui, bien que rares, se sont développées depuis 1990 en Thaïlande et existent spontanément dans certaines régions (Afrique de l’Ouest) où la chloroquino-résistance est encore peu fréquente.

Les antifoliques 

Cette catégorie comprend les sulfamides et les sulfones. Leur activité schizontocide connue depuis  une trentaine d’années n’avait pas été retenue en raison de leur action plus lente que celle de la quinine et des amino-4-quinoléines. L’apparition d’une chimiorésistance à ces dernières de certaines souches de plasmodium falciparum leur a valu un regain d’intérêt, d’autant que ces hématozoaires résistants ne l’étaient pas aux sulfones et aux sulfamides, du moins au début.
• Avantages
La cure unique (une seule prise) que permettent les sulfamides à longue durée d’action constitue un avantage certain dans les pays sous-développés où sévit le paludisme et dans les populations où les prescriptions itératives ne sont pas toujours aisées. Elle évite aussi le risque de sensibilisation que comporte la répétition. Les antifoliques sont actifs sur les souches d’hématozoaires chloroquino-résistants. Il n’y avait pas initialement de résistance croisée avec les antipaludiques du groupe I (quinine et amino-4-quinoléines). Cependant, des souches multirésistantes sont apparues depuis 1975.
• Inconvénients
Leur emploi comporte les inconvénients des sulfamides en général et ceux des sulfamides « long retard » en particulier (syndrome de Stevens-Johnson ou de Lyell). Leur prescription indiscriminée, dans les zones de Sahel notamment, pourrait induire des résistances des méningocoques. Les sulfamides sont à réserver au traitement curatif et si les sulfones étaient prescrites en chimioprophylaxie, elles imposeraient la surveillance hématologique qu’elles ont toujours impliquée surtout si elles sont associées à la pyriméthamine.

Les antifoliniques

Les antifoliniques comprennent les diguanides (ou biguanides) dont le plus connu est le chlorhydrate de proguanil (Paludrine®, Chloriguane®, Bigumal®) et les diaminopyrimidines dont la pyriméthamine (Malocide®, Daraprim®, Erbaprelina®) et le triméthoprime. Ils font partie du groupe II des antipaludiques (activité schizontocide lente, apparition précoce de la chimiorésistance). Ce sont des inhibiteurs de la réductase de l’acide dihydrofolique.

Le qinghaosu

Sesquiterpène lactone peroxyde isolé en 1973 d’une armoise (Artemisia annua L) en Chine, le qinghaosu est un nouveau schizontocide dont il existe plusieurs dérivés : l’artémisinine extrait de la plante sans modification, administrée per os, est le plus souvent utilisé en association à la méfloquine ; l’artésunate, hydrosoluble, peut être utilisé par voie IV, sa stabilité est médiocre ; l’artémether, liposoluble, administrable par voie IM, est le plus employé à la dose de 160 mg (3,2 mg/kg) le premier jour, et 80 mg (1,6 mg/kg) les 4 jours suivants. D’activité rapide mais brève, le qinghaosu agit sur les souches chloroquino-résistantes et en cas d’accès pernicieux. Sa tolérance à long terme (neurotoxicité chez l’animal) et chez la femme enceinte (embryotoxicité chez l’animal) demande à être évaluée.

ANALYSE DE L’UTILISATION DES ANTIPALUDIQUES AU CSB2 D’ANDOHALO

CADRE D’ETUDE

La présente étude a été réalisée au CSB2 d’Andohalo.

Présentation du CSB2

Infrastructure

Le CSB2 d’Andohalo dispose de :
– une salle d’attente qui sert également de salle d’IEC ;
– deux salles de consultation ;
– une salle de vaccination et de pesées ;
– une salle de planification familiale ;
– une salle de soins ;
– un coin TRO (Thérapie de Réhydratation Orale) ;
– un magasin de médicaments et matériel ;
– une pharmacie de détail.

Le personnel

Le personnel du CSB2 comprend en 2002 :
– 2 médecins ;
– 3 sages-femmes ;
– 1 assistant de santé ;
– 1 assistant d’administration ;
– 1 dispensateur de médicaments ;
– 1 serveur ;
– 1 veilleur de nuit.

COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS

COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS

L’analyse de l’utilisation des antipaludiques au CSB2 d’Andohalo a permis de mettre en évidence les faits et constatations relatives aux traitements du paludisme présumé.

Le profil de morbidité

En 2002, au CSB2 d’Andohalo, le nombre de consultations s’élève à 2.817. Parmi les morbidités enregistrées, les cas de paludisme présumé sont au nombre de 567 c’est-à-dire 20,1%.
Parmi les malades enregistrés on peut distinguer :
– 185 enfants ;
– 382 adultes .
Selon l’OMS, en Afrique, le paludisme est responsable de 20 à 30% des hospitalisations et de 30 à 50% des consultations externes. Les enfants et les femmes enceintes sont généralement les plus atteints. Au CSB2 d’Andohalo, les femmes enceintes sont protégées par les mesures de chimioprophylaxie à la chloroquine. Les enfants, par contre présentent en proportion des cas nombreux. Le coût humain et social du paludisme est énorme. Cette maladie transmise par des moustiques ne frappe pas ses victimes une seule fois mais plusieurs. Il s’ensuit une diminution de la productivité des travailleurs ou une absentéisme scolaire pendant une semaine ou plus à chaque épisode. En 1997, les pertes économiques dues au paludisme ont été estimées à 2 milliards de dollars pour l’Afrique seule. Le paludisme est l’une des principales causes de pauvreté et en retour, la pauvreté aggrave la situation du paludisme. Prises ensemble, les répercussions du paludisme sur les vies et les moyens de vie sont dévastatrices pour le progrès économique des pays lourdement atteints. Au CSB2 d’Andohalo, le paludisme occupe la deuxième place dans le classement des morbidités. Il faut remarquer que cette situation donne au profil de morbidité un aspect nouveau : à Madagascar, le paludisme semble connaître une recrudescence dans les hauts plateaux d’Antananarivo.

Les cas de paludisme présumé

Les 567 cas de paludisme présumé sont en fait des cas suspectés cliniquement sans confirmation par des examens complémentaires (goutte épaisse). Comme les signes cliniques habituelles du paludisme s’accompagnent souvent d’autres signes comme les diarrhées et mêmes des syndromes grippaux, le médecin du CSB2 doit en général traiter les signes jugés prédominants.

Le traitement

La politique adoptée par le Ministère de la Santé et du Planning Familial contre le paludisme repose actuellement sur le traitement présomptif par la chloroquine à dose standard. Cette stratégie thérapeutique exige de traiter tout cas d’hyperthermie identifié comme un cas de paludisme authentique.(Figure n° 7)

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE MEDICAMENT ET LES ANTIPALUDIQUES
1. LE MEDICAMENT
1.1. Définition
1.2. Le processus d’approvisionnement
1.2.1. La sélection
1.2.2. L’acquisition
1.2.3. La distribution
1.2.4. L’utilisation
2. Les antipaludiques
2.1. La quinine
2.2. Les amino-4-quinoléines
2.3. Les amino-alcools
2.4. Les antifoliques
2.5. Les antifoliniques
2.6. Le qinghaosu
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE L’UTILISATION DES ANTIPALUDIQUES AU CSB2 D’ANDOHALO
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Présentation du CSB2
1.1.1. Infrastructure
1.1.2. Le personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Situation géographique et organisation socio-administrative….
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Profil de morbidité
3.2. Liste des médicaments disponibles
3.3. Schémas thérapeutiques utilisés
3.4. Les ordonnances
3.5. Situation des stocks
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Le profil de morbidité
1.2. Les cas de paludisme présumé
1.3. Le traitement
1.4. Disponibilité des médicaments
1.5. Les schémas thérapeutiques
1.6. Accessibilité aux soins
2. SUGGESTIONS
2.1. Un système d’approvisionnement adéquat
2.2. Une prescription par niveau d’utilisation
2.3. Une prescription non excessive
2.4. Des étiquettes d’utilisation clairement exprimées
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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