Soutenance mémoire
L’hôpital
Un hôpital est un endroit permettant la prise en charge des personnes atteintes de traumatismes et de pathologies complexes ne pouvant pas être traitées à domicile ou dans le cabinet d’un médecin. En principe un hôpital présente l’avantage d’avoir :
– une hygiène assurée par un personnel de nettoyage formé ;
– une surveillance 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 par un personnel médical et paramédical ;
– des compétences (médecins spécialistes), un plateau technique pour effectuer les examens, les soins et des blocs opératoires.
En revanche, il y a un risque élevé d’infection nosocomiale due à la présence de nombreuses pathologies à proximité.
Organisation du système de santé
L’Etat a défini la Politique Nationale de Santé dans la constitution et la met en œuvre depuis l’indépendance à travers des plans quinquennaux. L‘Etat est garant de la santé des populations, et à la fin des années 1990, il a élaboré en collaboration avec les partenaires au développement, un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS). Le système de santé du Sénégal se présente sous forme pyramidale à trois niveaux : l’échelon périphérique (district), l’échelon régional (région médicale) et l’échelon central (Figure 2) . Le district sanitaire est assimilé à une zone opérationnelle comprenant au minimum un centre de santé et un réseau de postes de santé. Il couvre une zone géographique pouvant épouser un département entier ou une partie de département. Chaque district ou zone opérationnelle est géré par un médecin chef. Le Sénégal compte 76 districts sanitaires polarisant 99 centres de santé (dont sept créés en juillet 2006) dont 20 sont en réalité des postes de santé faisant office de centre de santé, 1342 postes de santé, 2227 cases de santé et 476 maternités rurales. Les postes de santé sont implantés dans les communes, les communautés rurales ou les villages et sont gérés par des infirmiers ; ils polarisent au niveau rural des infrastructures communautaires (cases de santé et maternités rurales). L’échelon régional ou région médicale comprend 14 régions médicales. C’est la structure de coordination du niveau régional ou intermédiaire et elle correspond à une région administrative. Elle est dirigée par un médecin de santé publique qui est le principal animateur de l’équipe cadre, composée de l’ensemble des chefs de service rattachés à la région médicale. Au niveau de chaque région, la référence régionale est représentée par un hôpital ou Etablissement Public de Santé (EPS) de niveau 2. Le Ministère de la Santé a initié la signature de contrats de performance avec les médecins-chefs de régions dans lesquelles les indicateurs liés au VIH/Sida, le paludisme et la tuberculose occupent une place prépondérante. L’échelon central comprend, outre le cabinet du ministre, sept directions et services rattachés, sept hôpitaux nationaux ou établissements publics de santé de niveau 3. En dehors du Programme Elargi de Vaccination (PEV) qui est logé à la Direction de la Prévention Médicale, la Direction de la Santé comprend : la Division Sida /IST, le Programme National de Lutte contre la Tuberculose (PNT) et le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP). La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement (PNA), érigée en Etablissement Public de Santé (EPS), est chargée de l’achat des médicaments et des produits sur le marché international, de leur gestion et distribution au niveau périphérique par l’intermédiaire des Pharmacies Régionales d’Approvisionnement (PRA). Le secteur privé joue un rôle important dans le dispositif de santé. On distingue : le secteur privé à but lucratif et le secteur privé à but non lucratif (secteur confessionnel et médecine d’entreprise). Le Sénégal a mis en place un système de référence et de contre référence basé sur le système pyramidal pour l’orientation des malades et le transfert d’informations sanitaires entre le niveau périphérique (PS et CS) et les structures hospitalières. L’hôpital régional offre des soins tertiaires et constitue la référence pour les districts. La PNA coordonne les activités liées aux médicaments et réactifs au niveau des structures sanitaires. Elle approvisionne et supervise les PRA qui jouent ce même rôle avec les districts.
Activités préventives
L’une des volontés politiques majeures du gouvernement est le renforcement de la prévention médicale dans les activités du système de santé. L’analyse de la prévention porte essentiellement sur la sensibilisation, les activités de prévention des affections palustres, la vaccination des enfants et la planification familiale. La sensibilisation est l’un des piliers sur lequel repose la politique sanitaire du Sénégal. L’objectif fixé pour l’indicateur « nombre de supports de communication multimédia sur les bonnes pratiques en promotion de la santé » était d’élaborer 40 000 affiches, 50 000 dépliants et 100 000 flyers. En termes de résultats, au cours de l’année 2013, 100% des affiches, 60% de dépliants et 60% de flyers ont été confectionnés. En plus, 10 000 aide-mémoires ont été élaborés. Selon le rapport du CDSMT, ces supports ont été produits essentiellement à l’occasion des campagnes ou d’événements spéciaux. Il n’y a donc pas eu d’élaboration de supports de communication dans le cadre des programmes de santé. En ce qui concerne le « nombre d’émissions éducatives TV », l’objectif était de réaliser 175 émissions. Au cours de l’année, seules 8 émissions ont pu être faites ; soit 4,6% de taux de réalisation. Aucun magazine du Service National de l’Éducation et de l’Information pour la Santé (SNEIPS) n’a pu être produit et diffusé au niveau des différents collèges et lycées des 14 régions. Par ailleurs, au total, 8 caravanes de sensibilisation sur les maladies liées à l’eau accompagnées de plans de communication ont été organisées au niveau des districts sanitaires. La couverture et l’accès aux différentes mesures de prévention du paludisme mises en œuvre au Sénégal, ont connu une avancée significative entre 2005 et 2013 sur toute l’étendue du territoire national. Globalement, 3 845 948 Moustiquaires Imprégnés à Longue Durée d’Action (MILDA) ont été distribuées au cours de l’année. La cible de 2 130 097 MILDA a été ainsi largement dépassée. S’agissant des cibles fixées (75% pour chaque indicateur), en ce qui concerne le taux de couverture en MILDA chez les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceintes, elles sont loin d’être atteintes. En effet, chez les femmes enceintes, le taux de couverture en MILDA est de 51%, alors que celui des enfants de la tranche d’âge 0-5 ans est de 46% (figure 3). En effet, malgré ce taux de couverture en MILDA, l’incidence palustre qui est calculée à partir des données de routine, a connu une augmentation de 2009 à 2013, passant ainsi de 14‰ à 27‰.
Accessibilité financière
Il faut noter que les prestations sanitaires coûtent très cher au Sénégal. La population est très pauvre et manque de soutien de la part de l’Etat. L’assurance maladie est quasi inexistante s’agissant essentiellement du confinement et de la promiscuité favorisant ainsi la transmission des maladies contagieuses. La Couverture Maladie Universelle (CMU) offre la possibilité aux personnes les plus démunies de bénéficier d’une couverture du risque maladie. Cette initiative permet, en effet, aux personnes ayant souvent de faibles revenus (monde rural et secteur informel), d’être affiliées à un régime d’assurance maladie et de bénéficier des mêmes soins que les personnes affiliées aux autres régimes de sécurité sociale que sont les imputations budgétaires et les Instituts de Prévoyance Maladie (IPM). Mêmes ceux qui en bénéficient ont du mal à en profiter, à cause d’un système de prise en charge défectueuse dont les Institutions de Prévoyance Maladie (IPM), en général surendettées constituent le principal canal. Ainsi, les dépenses de santé sont, la plupart, supportées individuellement par les patients ou leurs proches. En effet, les tarifs souvent élevés des soins, font que de nombreux patients évitent de se rendre à l’hôpital par crainte de ne pas pouvoir supporter le coût des prestations offertes.
Ressources humaines
La politique de formation des personnels est cruciale dans le secteur de la chirurgie et doit être envisagée sous deux aspects distincts et complémentaires :
A court terme répondant en grande partie à des facteurs conjoncturels de répartition géographique des ressources humaines du sous-secteur ;
·A long terme répondant à des facteurs structurels et politiques qui fragilisent le système de production de ressources humaines.
Concernant la répartition géographique des personnels qualifiés, il existe encore des goulots d’étranglement empêchant le maillage en ressources humaines spécialisées. Ceci est conforté par l’absence d’un plan de mobilité des personnels de santé et d’une véritable politique de motivation et d’incitation mais aussi l’insuffisance ou l’inexistence de services sociaux de base contribuant ainsi à la résistance des spécialistes à y servir. La répartition en 2010 du personnel de santé par catégorie socio professionnelle montre que les professions médico chirurgicales et paramédicales représentent 40.5% des personnels de santé :
o Les médecins généralistes 2,3%,
o Les médecins spécialistes 4,7%,
o Les TSS 5,9%,
o Les infirmiers 19,3%,
o Les SFE 6,4%,
o Les pharmaciens 0,9%,
o Les chirurgiens-dentistes 1%,
o Les autres catégories représentent les 59,5% restants.
Le nombre de chirurgiens est globalement insuffisant. L’absence de perspectives de carrière constitue un frein à l’installation de personnels compétents dans les régions. La faible prise en compte de la formation du personnel chirurgical dans la politique a contribué de manière significative à la pénurie de personnels qualifiés observés dans le système d’offre de soins. Cette situation, contribue à la fragilisation de l’offre de soins chirurgicaux dans son ensemble. Ainsi, pour trouver des réponses satisfaisantes à cette situation, il faudrait nécessairement redynamiser les filières de formations d’une part et valoriser l’exercice de la profession de chirurgien d’autre part. L’étude sur l’état des lieux réalisée en 2009 révèle un déficit criard des personnels paramédicaux formés. Cette situation est plus ressentie au niveau des services de chirurgie et particulièrement au niveau des régions périphériques. La répartition du personnel laisse apparaître des disparités plus aiguës au niveau des CSP. Ainsi, chez les médecins, Dakar et Thiès comptent à elles seules 71% des effectifs (Dakar 60% et Thiès 11%). Le reste, soit 29%, est réparti entre les douze autres régions du Sénégal. Les régions de Fatick, Kaffrine, Kédougou et Sédhiou ne comptent que 2,6% du personnel médical. Parallèlement, la multiplication récente et non planifiée des structures de formation aux offres diverses, si elle caractérise le dynamisme du secteur, implique le risque d’un très grand libéralisme. La formation des personnels paramédicaux, et particulièrement dans les cursus appliqués à la chirurgie (inexistante à ce jour) doit répondre à des critères spécifiques et des besoins préalablement recensés. L’Etat doit assurer la cohésion du système de formation en veillant à l’adéquation entre personnels formés et besoins spécifiques évitant ainsi les formations impasses. Pour améliorer l’offre en ressources humaines paramédicales, il faudrait quantifier les besoins par spécialités, homogénéiser les contenus de formation, uniformiser la valeur des diplômes et veiller à une bonne répartition du personnel formé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1 Définitions de concepts
1.1 L’hôpital
1.2 La chirurgie
1.3 L’anesthésie
1.4 Le bloc opératoire
1.5 Le programme opératoire
1.6 La chirurgie ambulatoire
1.7 Référence et contre référence
1.7.1 Référence
1.7.2 Contre référence
1.8 L’offre de soins en chirurgie
2 Situation sanitaire du Sénégal
2.1 Données démographiques et sanitaires
2.2 Organisation du système de santé
2.3 Le personnel de santé
2.4 Les infrastructures de santé
2.5 La politique de santé au Sénégal
2.6 Les activités des structures de santé
2.6.1 Activités préventives
2.6.2 Activités curatives
2.7 L’accessibilité aux soins
2.7.1 Accessibilité géographique
2.7.2 Accessibilité financière
2.7.3 Accessibilité socio-culturelle
3 Plan stratégique de développement de l’offre de soins chirurgicaux au Sénégal
3.1 Analyse des besoins
3.2 Analyse de l’offre
3.3 Organisation de l’offre en chirurgie
4 Plan d’action de l’OMS pour la chirurgie mondiale en 2030
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1 Cadre d’étude
1.1 L’hôpital régional de Fatick
1.1.1 Historique
1.1.2 Situation
1.1.3 Vocation
1.1.4 Services
1.2 Le plateau chirurgical
1.2.1 Description
1.2.2 Locaux
1.2.3 Personnel
1.2.4 Activités des services
2 Patients
2.1 Critères d’inclusion
2.2 Critères de non inclusion
2.3 Population d’étude
3 Méthodes
3.1 Type d’étude
3.2 Recueil de données
3.3 Paramètres d’étude
3.3.1 Aspects sociodémographiques
3.3.2 Pathologies rencontrées
3.3.3 Interventions chirurgicales
3.3.4 Morbidité opératoire
3.3.5 Mortalité
3.4 Analyse des données
4. Résultats
4.1 Fréquence
4.2 Aspects sociodémographiques
4.2.1 Age
4.2.2 Sexe
4.2.3 Provenance
4.3 Pathologies rencontrées
4.3.1 Pathologies gynéco-obstétricales
4.3.2 Pathologies uro-génitales
4.3.3 Pathologies chirurgicales générales
4.3.4 Pathologies chirurgicales pédiatriques
4.3.5 Autres
4.4 Type de prise en charge
4.4.1 Pathologies gynéco-obstétricales
4.4.2 Pathologies uro-génitales
4.4.3 Pathologies chirurgicales générales
4.4.4 Pathologies chirurgicales pédiatriques
4.4.5 Autres pathologies
4.5 Traitement
4.5.1 Pathologies gynéco-obstétricales
4.5.2 Pathologies uro-génitales
4.5.3 Pathologies chirurgicales générales
4.5.4 Pathologies chirurgicales pédiatriques
4.5.5 Autres
4.6 Morbidité
4.6.1 Fréquence
4.6.2 Age et sexe
4.7 Mortalité
4.7.1 Pathologies gynéco-obstétricales
4.7.2 Pathologies uro-génitales
4.7.3 Pathologies chirurgicales générales
4.7.4 Pathologies chirurgicales pédiatriques
4.7.5 Autres Pathologies
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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