Soutenance mémoire
Actions possibles, modalités de l’optimisation médicamenteuse et listes et outils disponibles
L’optimisation médicamenteuse passe par la revue systématique des prescriptions médicamenteuses, l’identification et l’amélioration des prescriptions inappropriées
Ces prescriptions inappropriées regroupent la prescription de médicaments potentiellement inappropriés (MPI, définis par la prescription d’un médicament en l’absence d’indication démontrée – « overuse » ou « surprescription », ou ayant un risque élevé d’effets indésirables ou un rapport coûtefficacité et/ou bénéfice-risque défavorable – « misuse ») et l’omission de prescription de médicaments potentiellement appropriés – « underuse » ou « sousprescription » (MPA, définis par la prescription de médicaments ayant fait la preuve de leur efficacité dans une indication donnée, bien tolérés, avec un rapport coûtefficacité et bénéfice-risque favorable, et prenant en compte l’espérance de vie des patients auxquels ils sont prescrits).
Plusieurs outils de dépistage des prescriptions inappropriées existent, basés sur des critères implicites (jugement du prescripteur, Medication Appropriatness Index ou MAI) ou explicites (liste de Beers, liste de Laroche, Screening Tool of Older Person’s potentially inappropriate Prescriptions / Screening Tool of Alert to the Right Treatment ou STOPP/START).
L’outil STOPP/START, réalisé grâce à une méthode Delphi, comporte 87 critères classés selon les grands systèmes physiologiques.
Ils permettent de détecter les prescriptions inappropriées (65 critères STOPP) et les omissions de prescriptions appropriées (22 critères START). Cet outil est fiable, clair et rapide d’utilisation, avec une version française validée, et a fait la preuve de sa supériorité par rapport à la liste de Beers.v5 ou de Laroche, ainsi que par rapport aux critères implicites seuls (basés sur le jugement seul du praticien).
L’outil, créé en 2008, a été mis à jour dans sa version 2 en 2014 et comporte depuis 115 critères (81 STOPP et 34 START), présentés en annexe 1.
Les médecins généralistes interrogés sur l’outil le considèrent comme utile à la pratique quotidienne.
Le service de court séjour gériatrique du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Caen bénéficie d’ores et déjà d’un outil d’optimisation médicamenteuse: la conciliation médicamenteuse. La conciliation d’entrée est réalisée par les externes et internes en pharmacie à l’admissi on des patients dans le service à partir des informations récoltées auprès du médecin traitant et de la pharmacie du patient. Une conciliation de sortie est également adressée au médecin traitant. Ces conciliations résument les modifications thérapeutiques réalisées à l’entrée et à la sortie de l’hospitalisation et la justification de ces modifications. Il s’agit d’un outil d’amélioration des prescriptions garantissant la continuité du traitement ville/hôpital, évitant les omissions de reprise de traitement et permettant de repérer et diminuer les divergences non intentionnelles et les interactions médicamenteuses.
Méthodes d’optimisation médicamenteuse
Dans une revue de la littérature, Spinewine et al. recensent quatorze études relatives aux méthodes d’optimisation médicamenteuse.
Deux sont basées sur l’éducation thérapeutique, une sur un outil informatique d’aide à la prescription, trois sur l’intervention d’un pharmacien (dont deux non ambulatoires), cinq sur une ap proche médicale gériatrique (dont trois non ambulatoires), deux sur une approche multidisciplinaire non gériatrique (dont une non ambulatoire) et une sur une intervention multifacette. Les interventions pharmaceutiques pures montraient une amélioration du MAI à moyen terme, ainsi qu’une diminution des recou rs aux services hospitaliers.
Les approches gériatriques montraient une diminution des MPI et des MPA omis à 12 mois, ainsi que des effets secondaires graves ; une diminution de la durée d’hospitalisation ; une amélioration du MAI à trois mois.
L’approche multidisciplinaire montrait une diminution des MPI et une amélioration du nombre de MPA omis cardiologiques.
Intérêt de l’étude présente
Notre service de court séjour gériatrique du CHU de Caen est donc déjà pourvu d’un outil d’optimisation médicamenteuse via la conciliation. Cependant, celle -ci n’est pas un outil d’optimisation médicamenteuse prenant en compte la polypathologie présentée par le patient. De plus, pour Kwan et al., la conciliation seule ne réduit pas le recours aux soins, mais elle peut y contribuer si elle est associée à des actions de coordination qui améliorent la prise en charge à la sortie.
Dans le cadre d’une démarche d’amélioration des prescriptions médicamenteuses au sein du service de court séjour gériatrique du CHU de Caen et dans un but d’amélioration et de simplification de la prise en charge des patients , nous avons élaboré un outil d’OM : la fiche d’optimisation médicamenteuse (FOM), présentée en annexe 2. Cette FOM résumait la démarche suivie lors de l’optimisation médicamenteuse en fonction des pathologies ou syndromes gériatriques présentés par le patient. Il s’agissait d’une fiche de conseils à l’attention du praticien responsable du patient, qui restait libre de suivre ou non les m odifications recommandées. La FOM mentionnait les pathologies et syndromes gériatriques identifiés chez le patient, leur preuve diagnost ique, l’optimisation médicamenteuse théoriquement nécessaire (arrêt de MPI, prescription de MPA omis), l’optimisation réalisée avec les motifs d’arrêt ou de non initiation de traitement si disponibles, et les objectifs à atteindre. Devant la nécessité de critères explicites objectifs, il a été décidé d’utiliser les critères STOPP/START version 2 (STOPP/START.v2) pour l’élaboration de la FOM, ceux-ci ayant fait preuve de leur supériorité par rapport aux autres critères explicites.
Analyse de l’impact de la FOM en fonction de la polypathologie et de la polymédication
La FOM n’ayant pas permis une diminution des prescriptions inappropriées en comparaison à une prise en charge gériatrique standard sur l’ensemble de la cohorte, nous avons étudié l’impact de la FOM dans certains sous-groupes, en fonction de la polypathologie et de la polymédication.
En ce qui concerne la polypathologie, la FOM n’a pas permis de diminution significative des prescriptions inappropriées par rapport au groupe « soins courants », que ce soit chez les patients présentant moins de 6 pathologies actives à l’entrée ou ceux en présentant 6 et plus ( p=0,21). Il n’existe pas dans la littérature de seuil défini pour la polypathologie, le chiffre de 6 pathologies et plus a été retenu en raison du nombre moyen de pathologies actives sur l’ensemble de la cohorte (5,6±2,7). Il n’a pas non plus été trouvé d’impact de la FOM sur l’omission de prescriptions appropriées selon le nombre de pathologies (p=0,13). On peut toutefois noter que les patients polypathologiques du groupe « optimisation » présentaient une augmentation significativement moindre des prescriptions à leur sortie que les patients du même groupe atteints de moins de 6 pathologies actives (2,1±2,9 vs. 0,6±3 ; p=0,02).
Les patients polymédiqués avec plus de 6 médicaments sur leur ordonnance d’entrée présentaient également une inflation moindre du nombre de leurs prescriptions au cours de l’hospitalisation par rapport à ceux ayant moins de 7 médicaments, que ce soit dans le groupe « soins courants » comme dans le groupe « optimisation (p<10 -9 ). La FOM n’avait en revanche pas d’action sur cette différence, la différentielle entrée/sortie du nombre global de médicaments étant comparable entre les deux groupes, que ce soit chez les patients avec moins de 7 médicaments ou les patients polymédiqués (2,7±2,5 vs. 3,5±2,6 ; p=0,86 et 0,4±2,3 vs. -0,03±2,5 ; p=1 respectivement).
Toutefois, la FOM permettait une diminution significativement plus importante des MPI chez les patients polymédiqués (-1,1±1,2 vs. -1,7±1,5 ; p=0,02). La diminution était comparable entre les deux groupes chez les patients dont l’ordonnance d’entrée comprenait 6 médicaments ou moins (-0,4±0,9 vs. -0,6±1 ; p=1). Il n’a pas été trouvé d’impact de la FOM sur l’omission de prescriptions appropriées selon le nombre de médicaments initial (p=0,6). Ces résultats sont présentés dans le Tableau 6.
Analyse qualitative de l’intérêt des médecins traitants
Sur les 125 patients inclus dans le groupe « optimisation », nous avons obtenu 5 réponses au questionnaire adressé aux médecins traitants. Leurintérêt général pour la FOM était positif dans 80% des cas. Quarante pourcents des médecins étaient en accord avec les modifications thérapeutiques réalisées pendant l’hospitalisation. La FOM était jugée comme un apport pour la compréhension des modifications thérapeutiques dans 100% des cas. Soixante pourcents des médecins avaient suivi les conseils d’introduction à distance. Parmi les deux médecins ne les ayant pas suivis, un ne mentionnait pas de raison, l’autre médecin mentionnait avoir déjà essayé le médicament proposé sans efficacité. Quarante pourcents des médecins avaient réintroduit des médicaments arrêtés pendant l’hospitalisation. Parmi eux, l’un avait réintroduit de la rispéridone en lien avec des troubles comportements présents à domicile mais absents lors de l’hospitalisation, l’autre avait réintroduit un antihistaminique de première génération sur l’indication d’un prurit chronique récidivant. Une remarque libre d’un médecin traitant soulignait l’intérêt d’un appel au médecin traitant pour le recueil des informations sur le traitement de fond en cas d’indication non connue par les médecins hospitaliers. Un autre médecin n’était pas en accord avec l’indication de l’introduction d’un antiagrégant plaquettaire sur des modifications électrocardiographiques seules, ceci n’allant pas dans le se ns de la lutte contre la iatrogénie selon lui. Aucun des médecins n’avait connaissance des critères STOPP/START.v2 auparavant.
Discussion
La fiche d’optimisation médicamenteuse mise en place dans notreservice de court séjour gériatrique n’a pas permis de diminution significative des prescriptions inappropriées, MPI ou MPA omis.
Cependant, la réalisation de notre étude en service de court séjour gériatrique et non en moyen ou long séjour peut en partie expliquer l’absence d’impact de la FOM dans notre population. En effet, la durée même du séjour implique une diminution du temps imparti pour sevrer totalement des MPI tels que les benzodiazépines, les hypnotiques ou les IPP ; ou pour introduire des MPA omis pouvant être contreindiqués temporairement en raison d’une pathologie aiguë ou nécessitant un bilan préalable.
De plus, le groupe « optimisation » était comparé à un groupe « soins courants », pris en charge par une équipe de court séjour gériatrique sensibilisée et formée à l’optimisation médicamenteuse, comme en témoigne la diminution globale des MPI et des MPA omis dans le groupe « soins courants ». La FOM n’a pas non plus permis de diminution de la durée d’hospitalisation, contrairement à l’étude de Saltvedt et al., qui comparait une prise en charge en unité gériatrique à une unité de médecine polyvalente.
Il pourrait être intéressant d’étudier par la suite l’impact de la FOMsur l’amélioration des prescriptions médicamenteuses dans des unités non gériatriques, par exemple au décours d’une évaluation réalisée par l’unité mobile de gériatrie.
Par ailleurs, la FOM étant une fiche de conseils d’optimisation médicamenteuse, le praticien hospitalier était libre de suivre ou non les recommandations émises par la fiche, ce qui peut expliquer en partie son manque d’impact.
Devant l’absence d’impact sur l’ensemble de la cohorte, nous avons réalisé une analyse en sous-groupe afin de mesurer l’impact potentiel de la FOM dans certaines populations. La FOM ne présentait pas d’intérêt sur l’amélioration des prescriptions chez les patients polypathologiques (6 pathologies actives ou plus à l’entrée). En revanche, dans le groupe des patients polymédiqués avec plus de6 médicaments à l’entrée, la FOM permettait une diminution significative des médicaments potentiellement inappropriés. Ceci peut être expliqué par la synthèse thérapeutique réalisée par la FOM, qui facilite par la suite l’optimisation médicamenteuse ; cette action étant d’autant plus intéressante que la liste initiale des traitements est longue, en diminuant le risque d’oubli d’optimisation.
Il n’existe pas dans la littérature de seuil définissant officiellement la polymédication.
Plusieurs études retiennent le seuil de 5 médicaments et plus.
Ce seuil de 5 médicaments tire sa justification de la croissance linéaire du risque d’effets indésirables avec le nombre de médicaments, notamment une diminution des performances cognitives et de la mobilité.
La diminution des MPI n’était pas significative pour le seuil de 5 médicaments ou plus sur l’ordonnance d’entrée dans notre étude. Cependant, certains auteurs proposent cependant une segmentation plus détaillée du seuil en « 5 à 7 » et « 8 et plus » pour prendre en compte ce risque croissant.
Steinman et al. proposent un seuil à 8 et le justifient par le fait qu’en dessous, le risque de sous-utilisation est plus important que le risque de polymédication ou de prescription inappropriée.
Cet impact de la FOM sur la diminution des prescriptions inappropriées chez les patients polymédiqués n’était pas retrouvé pour les MPA omis. Cependant, Dalleur et al. montraient une association positive entre polymédication et MPI, et non entre polymédication et MPA omis, ce qui peut expliquer ce résultat.
En analysant les classes thérapeutiques impliquées dans les prescriptions inappropriées de type MPI, on trouvait une prédominance des psychotropes et des cardiotropes (benzodiazépines et hypnotiques, neuroleptiques et antidépresseurs, antihypertenseurs et antiarythmiques), puis des antiagrégants, des statines et des antidiabétiques oraux, de façon concordante avec la littérature. En effet, dans l’étude de Dalleur et al., 48% des MPI étaient représentés par les benzodiazépines, les antiagrégants plaquettaires et les opiacés. Toutefois, l’importance des IPP dans les MPI est peu citée dans la littérature et est à noter dans notre étude. La prescription d’IPP a cependant très peu diminué au cours de l’hospitalisation. Ceci peut potentiellement être expliqué par la difficult é de réalisation d’une fibroscopie gastrique chez nombre de patients âgés atteints de troubles cognitifs et une prescription alors probabiliste d’IPP. Une réticence du praticien à arrêter ce traitement par crainte d’une complication hémorragique ne peut cependant être écartée ; une sensibilisation des praticiens aux règles de bonne prescription des IPP pourrait être intéressante.
Pour ce qui est des classes médicamenteuses impliquées dans les omissions de MPA, elles étaient dominées par la supplémentation vitaminocalcique et les traitements antiostéoporotiques, ainsi que par les cardiotropes (IEC/ARA2, bétabloquants), les antiagrégants et anticoagulants, les statines et les traitements de l’hypertrophie bénigne de prostate, toujours en accord avec la littéra ture. Pour Dalleur et al., 63% des MPA omis étaient représentés par la supplémentation calcique et en vitamine D, les antiagrégants plaquettaires et les statines.
L’augmentation des omissions de traitement antiostéoporotique, d’IEC/ARA2, de bétabloquants et d’anticoagulants à la sortie peut être expliquée par la réalisation de notre étude en court séjour gériatrique. Les patients étaient plus à même de présenter des pathologies aiguës contre-indiquant l’introduction de telles thérapeutiques (insuffisance rénale et IEC/ARA2, hypotension artérielle et IEC/ARA2 ou bétabloquants, complication hémorragique et anticoagulants). En ce qui concerne l’omission des traitements antiostéoporotiques, elle peut en partieêtre expliquée par la nécessité d’un bilan stomatologique préalable bien souvent non réalisable pendant la durée de l’hospitalisation, et d’une supplémentation des fréquentes carences profondes en vitamine D.
Un des intérêts attendus de la FOM était une amélioration de la communication ville/hôpital via l’information et la justification des modifications thérapeutiques auprès du médecin traitant. Le peu de réponses obtenues auprès des médecins généralistes ne permet pas d’évaluer de façon fiable l’intérêt de la FOM auprès du médecin traitant. En revanche, il est probable que la FOM ait permis une sensibilisation des médecins hospitaliers à la communication de l’optimisation médicamenteuse auprès des médecins traitants. En effet, les justifications à l’absence d’optimisation lors de l’hospitalisation étaient plus souvent mentionnées dans les lettres de liaison du groupe « optimisation » (résultat significatif pour les MPA omis et proche de la significativité pour les MPI).
La réalisation de cette étude en service de court séjour et l’absence de retour de s médecins traitants pose la problématique d’une pérennité des modifications thérapeutiques au retour à domicile. La décision unilatérale des modifications thérapeutiques sans consultation du médecin traitant peut être un facteur d’échec de modifications suivies et durables. Le développement d’une consultation de révision d’ordonnance et d’optimisation thérapeutique pluridisciplinaire, incluant le médecin traitant, un pharmacien et un médecin gériatre prend alors tout son intérêt. Galazzi et al. montraient que 89% des patients prenant plus de 5 médicaments désiraient diminuer leur consommation médicamenteuse.
La participation du patient à ces consultations, si ses capacités le permettent, semble donc essentielle, ainsi qu’à des programmes d’éducation thérapeutique tels que le programme OMAGE. Il serait alors intéressant d’étudier la possibilité d’utiliser la FOM comme outil de synthèse à l’issue de ces consultations ou de ces séances d’éducation thérapeutique.
Notre étude comportait des limites, notamment par son aspect monocentrique, avec implication d’un seul service de soins, réalisant un biais de recrutement. Cependant, en dépit de ce recrutement monocentrique, la population de notre étude était sensiblement représentative des populations de court séjour gériatrique en terme d’âge, d’autonomie, d’atteinte cognitive et de mode de vie. On peut également rappeler que la prévalence des différentes classes thérapeutiques dans les prescriptions inappropriées concordait avec les données de la littérature.
Par ailleurs, l’établissement de la FOM et l’évaluation objective de la diminution des prescriptions inappropriées nécessitait l’utilisation de critères explicites d’optimisation médicamenteuse, à savoir les critères STOPP/START.v2. Ces critères sont des outils à disposition des praticiens pour l’optimisation médicamenteuse mais ont leurs limites, l’optimisation passant par l’établissement d’une balance bénéfice/risque individuelle, à pondérer par les antécédents et le tableau clinique et biologique de chaque patient. Les critères STOPP/START.v2 ne doivent donc pas se substituer au sens clinique et à l’expérience du praticien, mais rester un outil.
Enfin, on peut noter un fort recrutement de patients dépendants dans notre cohorte, avec un ADL moyen de 3.9/6 et un IADL moyen de 2/8, ce qui implique une balance bénéfice/risque souvent plus complexe dans l’optimisation médicamenteuse.
Conclusion
Le médicament occupe une place centrale dans la prise en chargemédicale du sujet âgé. En opposition avec les bénéfices attendus, il peut également être (seul et surtout en association) source d’effets indésirables, d’accidents iatrogènes et d’interaction médicamenteuse, source de perte d’autonomie et de morbi -mortalité. La prescription médicamenteuse doit donc être le fruit d’un processus de réflexion prenant en compte la balance bénéfice/risque individuelle dechaque traitement en fonction des pathologies présentées par le patient. Les méthodes d’optimisation médicamenteuse sont donc d’une importance capitale dans la prise en charge du sujet âgé.
L’hospitalisation des personnes âgées étant un moment propice à l’optimisation thérapeutique, nous avons développé un outil original d’aide à l’optimisation médicamenteuse via une fiche de conseils établie en fonction des pathologies présentées par le patient, et à l’aide des critères objectifs STOPP/START.v2. Bien que n’ayant pas réussi à montrer un impact de la fiche d’optimisation médicamenteuse sur la diminution des prescriptions inappropriées, cet outil reste intéressant de par son approche de communication et de prévention des problèmes liés aux médicaments.
En effet, malgré l’existence de ces outils d’optimisation et de conciliation médicamenteuses, on constate que les points de transition du parcours de soins constituent toujours une période de vulnérabilité pour le patient dont l’une des solutions reste d’établir des moyens supplémentaires de communication avec le médecin traitant sur le sujet de l’optimisation médicamenteuse et de révision d’ordonnance, ou encore d’information auprès du pharmacien d’officine délivrant les médicaments.
Notre outil reste par ailleurs intéressant chez les patients polymédiqués. De plus, il nécessiterait d’être évalué par des études complémentaires au sein de services non gériatriques et de services gériatriques à orientation spécifique (orthogériatrie, oncogériatrie), ou de moyen et long séjour, qui permettraient probablement d’intercepter et d’optimiser les prescriptions inappropriées au sein d’une population âgée afin d’en limiter la iatrogénie et ses conséquences, à savoir la morbi-mortalité, la perte d’autonomie et le risque de ré-hospitalisation.
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Table des matières
Remerciements
Abréviations
Tableaux et figures
Sommaire
Introduction
1. L’enjeu de l’optimisation médicamenteuse
2. Actions possibles, modalités de l’optimisation médicamenteuse et listes et outils disponibles
3. Méthodes d’optimisation médicamenteuse
4. Intérêt de l’étude présente
Matériels et méthodes
1. Design et objectifs
2. Critères d’inclusion et d’exclusion
3. Données recueillies
4. Réalisation de l’optimisation médicamenteuse et constitution des groupes
5. Analyse statistique
6. Considérations éthiques
Résultats
1. Description de la population
2. Action de la fiche d’optimisation médicamenteuse
3. Analyse de l’impact de la FOM en fonction de la polypathologie et de la polymédication
4. Analyse des sous classes médicamenteuses
5. Analyse qualitative de l’intérêt des médecins traitants
Discussion
Conclusion
Bibliographie
Annexes
Annexe 1 : Critères STOPP/START. Version 2 (Lang PO et al. STOPP/START.v2 criteria: Adaptation into French Language. NPG. 2015
Annexe 2 : Fiche d’Optimisation Médicamenteuse
Annexe 3 : Lettre d’information à l’attention du médecin traitant jointe à la FOM de synthèse
Annexe 4 : Questionnaire anonyme à l’attention des médecins traitants
