Soutenance mémoire
Les hémorragies digestives aiguës restent l’une des grandes urgences en hépatogastroentérologie et en service de réanimation (1, 2). Les étiologies des hémorragies digestives sont essentiellement représentées par la maladie ulcéreuse gastroduodénale et l’hypertension portale (3, 4, 5). Leur prise en charge est multidisciplinaire et fait appel aux compétences des réanimateurs, des gastroentérologues, des radiologues et des chirurgiens (6). De nouvelles techniques endoscopiques et de nouvelles substances pharmacologiques ont permis d’améliorer la prise en charge immédiate et de diminuer le risque de récidive, mais leur impact sur la mortalité n’a pu être clairement démontré (6). Le pronostic des hémorragies digestives dépend de la sévérité du saignement, des résultats endoscopiques et de la présence de comorbidité médicale (6). Ainsi, différent scores ont été établis afin d’évaluer l’évolution et le pronostic de cette pathologie. Parmi eux, les scores de Rockall et de Glasgow Blatchford qui sont les plus utilisés actuellement. Même si ces précoces facteurs pronostiques ont été récemment définis, l’hospitalisation en milieu spécialisé reste, tout au moins initialement, incontournable (6). Nous avons réalisé une étude prospective dans le service de réanimation chirurgicale du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo (CHUA), durant une période de six mois dont l’objectif principal a été de comparer les scores de Rockall initial et de Glasgow Blatchford pour l’évaluation de la corrélation avec le risque clinique des patients c’est-à-dire le resaignement, la nécessité d’intervention endoscopique ou chirurgicale et la mortalité au cours de cette affection .
RAPPELS THEORIQUES
DEFINITIONS
Une hémorragie digestive haute est un saignement digestif extériorisé ou non, dont l’origine se situe sur le tractus digestif supérieur (œsophage, estomac, grêle) au dessus du ligament de Treitz (figure 1) (8, 9,10). Cette hémorragie digestive peut se manifester par une hématémèse, un méléna, voire une apparente rectorragie (9).
Une hématémèse : c’est le rejet d’un flot de sang rouge sombre, non aéré, mêlé de caillots et d’aliments au cours d’un effort de vomissement. Elle est le signe d’une hémorragie d’origine haute. Elle est presque toujours suivie de méléna.
Un méléna est l’émission par l’anus de sang digéré noir et fétide (selles goudron), dont l’origine est généralement située en amont de l’angle colique droit et souvent audessus de l’angle duodénal de Treitz. Le sang émis par l’anus peut être rouge et noirci si l’hémorragie est très abondante.
Une rectorragie est l’émission par l’anus de sang rouge. Elle est le signe d’une hémorragie basse. Cependant, en cas d’hémorragie digestive haute massive, le sang peut arriver à l’anus non digéré et donc être rouge.
Les hémorragies « occultes » (sans extériorisation visible) se traduisent par une anémie ferriprive. Elles sont souvent dues à une hémorragie digestive de faible abondance et au long cours, gastroduodénale ou colique, dont la seule urgence est celle du diagnostic causal.
EPIDEMIOLOGIE
L’incidence des hémorragies digestives est estimée à 143 cas pour 105 habitants en France et varie de 62 à 172 pour 10⁵ habitants dans différents pays européens. Cette incidence tend à diminuer depuis une dizaine d’années (11). Avant 80 ans, les hémorragies digestives hautes sont plus fréquentes chez les hommes (sex ratio : 1,35 à 1,72). Au-delà de 80 ans, elles affectent surtout les femmes. L’âge médian des patients hospitalisés pour une hémorragie digestive haute se situe aux alentours de 70 ans et a tendance à augmenter (1). L’allongement de l’espérance de vie, la prévalence de l’infection à Helicobacter pylori et la consommation de médicaments gastro-toxiques dans cette classe d’âge expliquent en partie cette évolution.
RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL ANATOMIQUE
Une hémorragie digestive est dite haute, lorsque ses étiologies se trouvent en amont de l’angle de Treitz et une hémorragie digestive est dite basse lorsque son origine se situe en aval de cet angle .
PHYSIOPATHOLOGIE
MECANISMES D’APPARITION
Un ulcère gastroduodénal survient lorsqu’il y a un déséquilibre entre les facteurs protecteurs de la muqueuse gastrique et les facteurs d’agression de cette muqueuse.
Les facteurs protecteurs de la muqueuse gastrique sont :
– Le mucus qui est un film muqueux gélifié d’une épaisseur de 0,1 à 0,5 mm qui protège la paroi supérieure de l’épithélium gastrique.
– Les ions HCO3
– qui vont non seulement s’accumuler dans la couche de liquide en contact direct avec l’épithélium, mais vont également diffuser dans le mucus, où ils vont tamponner les ions H+ provenant de la lumière de l’estomac.
– Les prostaglandines.
– L’épithélium lui-même (membrane cellulaire apicale, tight junction) qui possède également des propriétés de barrière.
– Une bonne irrigation sanguine de la muqueuse (le sang emporte rapidement les ions H+ ou fournit un apport d’ions HCO3- et les substrats du métabolisme énergétique).
Les facteurs d’agression de la muqueuse gastrique sont :
– les ions H+ contenus dans le suc gastrique (sécrétés par les cellules accessoires),
– la pepsine,
– l’Helicobacter pylori.
LES FACTEURS DECLENCHANTS
Les facteurs déclenchant sont :
– Les infections à Helicobacter pylori (inflammation de la muqueuse gastrique, les radicaux libres oxygénés produits par les bactéries, qui stimulent la sécrétion de la pepsinogène).
– La prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (A1NS) comme l’indométacine, le diclofénac et l’acide acétylsalicylique à fortes doses.
– Des facteurs psychologiques.
– L’alcool.
– Certaines tumeurs : gastrinome, syndrome de Zollinger Ellison.
DIAGNOSTIC D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE
SIGNES DE GRAVITE
Il s’agit de la première étape de la prise en charge qui doit être concomitante à la mise en œuvre des mesures de réanimation. L’anamnèse ne permet qu’une appréciation grossière de la perte sanguine. Il faut noter que le malade et son entourage ont souvent tendance à surestimer la quantité de sang extériorisée. Quelques notions classiques peuvent cependant être rappelées :
– lorsqu’une hémorragie est d’origine haute, une hématémèse correspond à une quantité de sang supérieure à celle d’un méléna ;
– lorsqu’une lésion digestive haute entraîne une rectorragie, la perte sanguine est importante et souvent supérieure au litre. Toutefois, les signes cliniques objectifs d’hypovolémie sont plus fiables pour évaluer l’importance de l’hémorragie, tels que :
➤ une pulsation supérieure à 110 bpm (tout en faisant attention aux patients sous béta-bloquants),
➤ une pression artérielle (PA) pincée ou pression artérielle systolique (PAS) inférieure ou égale à 80 mmHg,
➤ des troubles de la conscience, un coma, une confusion,
➤ une polypnée, des sueurs, des marbrures,
➤ une hématémèse ou une rectorragie en « flots »,
➤ un terrain fragile, patient âgé, patient sous anticoagulants.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I- DEFINITIONS
II- EPIDEMIOLOGIE
III- RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOPATHOLOGIQUE
III-1 RAPPEL ANATOMIQUE
III-2 PHYSIOPATHOLOGIE
III-2-1 MECANISMES D’APPARITION
III-2-2 FACTEURS DECLENCHANTS
IV- DIAGNOSTIC D’UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE
IV-1 SIGNES DE GRAVITE
IV-2 EXAMENS PARACLINIQUES
IV-2-1 BIOLOGIE
IV-2-2 ENDOSCOPIE
IV-2-3 TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE
A L’HELICOBACTER PYLORI
IV-2-4 IMAGERIE
IV-3 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE DES HEMORRAGIES
DIGESTIVES HAUTES
IV-3-1 ULCERES GASTRO-DUODENAUX
IV-3-2 GASTRITE ET/OU DUODENITE AIGUE
IV-3-3 VARICES OESOPHAGIENNES OU CARDIO-
TUBEROSITAIRES, GASTROPATHIE
D’HYPERTENSION PORTALE
V- PRISE EN CHARGE
VI- LES DIFFERENTS SCORES PRONOSTIQUES
VI-1 SCORE DE ROCKALL
VI-2 SCORE DE GLASGOW BLATCHFORD
DEUXIEME PARTIE : ETUDE REALISEE
I- OBJECTIF DE L’ETUDE
II- PATIENTS ET METHODES
II-1 CADRE DE L’ETUDE
II-2 PATIENTS
II-2-1 CRITERES D’INCLUSION
II-2-1 CRITERES D’EXCLUSION ET DE NON INCLUSION
II-3 METHODES
II-3-1 PARAMETRES RECUEILLIS ET ETUDIES
II-3-2 ETUDE DES DIFFERENTS SCORES ET RISQUES
II-3-3 ANALYSE DES DONNEES
III- RESULTATS
III-1 POPULATION DE L’ETUDE
III-2 EPIDEMIOLOGIE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
III-2-1 PROFIL DES PATIENTS
III-2-2 CARACTERISTIQUES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
III-2-3 ASPECT DES HEMORRAGIES DIGESTIVES EN REANIMATION
III-2-4 EVOLUTION EN REANIMATION
III-3 ANALYSE DE L’EVOLUTION ET DU PRONOSTIC DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
III-3-1 RELATION ENTRE RISQUE CLINIQUE ET LES DIFFERENTS SCORES
III-3-2 RELATION ENTRE LES MOYENS THERAPEUTIQUES ET LES DIFFERENTS SCORES
III-3-3 RELATION ENTRE PERSISTANCE ET RECIDIVE DU SAIGNEMENT AVEC LES DIFFERENTS SCORES
III-3-4 RELATION ENTRE DUREE DE SEJOUR ET LES DIFFERENTS SCORES
III-3-5 RELATION ENTRE DECES ET LES DIFFERENTS SCORES
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I- EPIDEMIOLOGIE
I-1 INCIDENCE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
I-2 CARACTERISTIQUES DEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS
I-1-1 SEXE
I-1-2 AGE
I-1-3 COMORBIDITE
II- CARACTERISTIQUES DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
II-1 NATURE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
II-2 FREQUENCE DES HEMORRAGIES
II-3 FACTEURS DECLENCHANTS
III- LES MOYENS THERAPEUTIQUES
III-1 TRANSFUSION SANGUINE
III-2 MOYENS MEDICAMENTEUX
III-2-1 LES ANTI- ULCEREUX
III-2-2 LES HEMOSTATIQUES
III-2-3 LA CHIRURGIE
IV- ANALYSE DE L’EVOLUTION ET DU PRONOSTIC DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES AVEC LES DIFFERENTS SCORES
IV-1 RELATION ENTRE LE RISQUE CLINIQUE ET LES DIFFERENTS SCORES
IV-1-1 RISQUE CLINIQUE ET SCORE DE ROCKALL INITIAL
IV-1-2 RISQUE CLINIQUE ET SCORE DE BLATCHFORD
IV-1-3 COMPARAISON DES DEUX SCORES AVEC LE RISQUE CLINIQUE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES
IV-2 RELATION ENTRE LA TRANSFUSION SANGUINE ET LES DIFFERENTS SCORES
IV-3 RELATION ENTRE LA NECESSITE DE CHIRURGIE ET LES DIFFERENTS SCORES
IV-4 RELATION ENTRE LA PERSISTANCE ET RECIDIVE DES HEMORRAGIES ET LES DIFFERENTS SCORES
IV-5 RELATION ENTRE LA DUREE DE SEJOUR EN REANIMATION ET LES DIFFERENTS SCORES
IV-6 RELATION ENTRE LE DECES ET LES DIFFERENTS SCORES
SUGGESTIONS ET RECOMMANDATION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXE
