ANALYSE DE LA PREVALENCE DES IST ET DU RISQUE DE TRANSMISSION DU SIDA

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L’agent responsable

Les agents responsables du syndrome de l’immunodéficience acquise font partie du groupe des rétrovirus qui comprennent lesoncornavirus, les spumavirus et les lentivirus dont le VIH-I et le VIH-II.
Le VIH-I et le VIH-II sont des virus à ARN (Acide R ibonucléique) dont l’enveloppe comporte une protéine « gp120 » (figure 1) qui présente une affinité particulière pour une protéine de membrane cellulaire CD4, constituant de la membrane cellulaire de nombreuses cellules humaines des ganglions, de la peau, des muqueuses, et du système nerveux.
Ceci explique que les manifestations de la maladie ne sont pas exclusivement immunodéficitaires mais aussi neurologiques et cancéreuses.
Une fois qu’il a pénétré dans la cellule, le viruspeut se répliquer grâce à la présence d’une enzyme originale, la « transcriptase reverse » qui permet la copie de l’ARN viral en ADN. La réplication virale se tradui pour les lymphocytes CD4 par la perte de la mémoire immunitaire, permettant ainsi le passage du stade d’infestation au stade de maladie. La circulation des particules virales dans le sang se traduit par la fabrication d’anticorps spécifiques, détectables etquantifiables dans le sérum des sujets atteints.

Le réservoir de germe

L’homme est le seul réservoir des virus VIH-I et II. Les porteurs asymptomatiques dans la mesure où ils méconnaissentleur état et ne prennent aucune mesure de prévention et les malades sont les source de dissémination des virus. Il n’y a pas aujourd’hui d’autre réservoir connu.

La transmission

Trois voies de transmission sont connues.

La transmission sexuelle

La transmission sexuelle, qu’elle soit homo ou hétérosexuelle, peut se faire à l’occasion de tout rapport génital, oral ou anal. Le sperme et les sécrétions vaginales, de même que les liquides biologiques, sont riches ne cellules immunocompétentes porteuses de la molécule CD4, qui sont fréquemmentinfestées par le VIH.
· Dans les pays développés, la contamination se faitaussi bien lors de rapports homosexuels que lors de rapports hétérosexuels. Cedernier mode de contamination se rencontre de plus en plus fréquemment dans le groupe des séropositifs.
· Dans les pays en développement, les circonstances de transmission sont différentes selon les groupes de population.
– En Asie, depuis le développement de la pandémie, l’impact de la prostitution n’a cessé de grandir. Le développementde « tourisme sexuel » dans cette région du globe et les difficultés économiques quitrouvent des solutions dans la prostitution des populations jeunes de la région est le facteur d’expansion de la maladie. Deux pays de la région sont particulièrement touchés : la Thaïlande et l’Inde.
– En Thaïlande, 4 à 5% du Produit National Brut (PNB) est lié au tourisme. Les données officielles avancent le chiffre de 800.000 prostituées en majorité âgées de 12 à 16 ans, dont 20 à 40% seraient séropositives selon la province. Culturellement, la fréquentation des bordels est ancrée dans la vie des hommes thaïlandais, l’accès au « sexe à bon marché est considéré comme un droit ». La prostitution des enfants est encouragée par la demande des touristes qui espèrent éviter la contamination par des rapports avec des « sujets neufs ». Ceci favorise un véritable marché d’enfants parfois âgés d’à peine une dizaine d’années pour lesquels la clientèle est prête à payer un bon prix.
– En Amérique Latine, l’homosexualité chez les hommesest le principal mode de transmission du SIDA, comme aux Etats-Unis et en Europe dans les années 1980. Les relations bisexuelles sont cependant très fréquemment retrouvées et actuellement, l’hétérosexualité est de plus en plussouvent incriminée.
– En Haïti, l’infection aurait été introduite par deshomosexuels étrangers. En 1993, Haïti avait le plus fort taux d’infection par le VIH des Caraïbes ; le mode de transmission privilégié était la voie hétérosexuell.La bisexualité est un mode souvent rencontré en Amérique Latine comme au Brésil. Ce comportement se voit chez des hommes mariés, dont le statut marital peut servir de « rempart ». Cette situation favorise la dissémination de la maladie chez les femmes et les partenaires habituelles de ces hommes. Dans d’autres pays du continent sud-américain comme le Chili, la transmission est largement entretenue par l’homosexualité.
· L’Afrique subsaharienne avec 10% de la population du globe compte les deux tiers des cas d’infection par le VIH du monde chez les adultes, dont plus de 80% des femmes contaminées et 90% des enfants. Quatre facteurs expliquant la situation :
– un nombre important de partenaires.
– des rapports avec des prostituées.
– des rapports avec un ou une partenaire infecté(e).
– la prostitution.
D’autres facteurs témoignent de la transmission comme la polygamie, les différences d’âge entre les épouses, le vagabondagesexuel en particulier des hommes plus anciens. Des études menées au Rwanda et au Kenya ont montré que le taux d’infection atteignait jusqu’à 80% de la population des prostituées. Cependant, il faut considérer que la sexualité et son expression en Afrique n’ont absolument pas la même connotation que dans les pays occidentaux. Sans être confondu avec la prostitution, un certain vagabondage sexuel n’est en rien condamné. L’adultère est fréquent en Afrique.

La transmission sanguine directe

Elle se fait par la transmission par le contact direct avec du sang ou des liquides biologiques contaminants.
Tout contact avec du sang ou un liquide biologique peut exposer au virus VIH. Le risque est plus important lorsque le sujet exposé présente une blessure, une coupure ou des lésions chroniques comme un eczémaLes. circonstances favorisantes sont les coupures avec du matériel souillé par du angs et surtout la piqûre avec une aiguille, les sujets les plus exposés étant les personnels de santé dans le cadre de leur exercice professionnel et les drogués.
La transfusion sanguine constitue également une voie de transmission directe. La recherche de porteurs asymptomatiques de virus VIH est obligatoire dans les pays du monde occidental lors du don de sang depuis 1985. La question qui reste en suspens concerne dans ce domaine celle du contrô le des donneurs dans de nombreux pays en développement.
En raison d’une période de silence immunologique pendant laquelle aucune méthode de dépistage de porteur de virus n’est envisageable actuellement (des tests immunologiques de dernière génération sont disponibles dans les pays développés), la situation est loin d’être rassurante dans les paysen développement.

La transmission verticale de la mère à l’enfant

Ce mode de transmission existe dans les pays développés et surtout dans les pays en développement. Les personnes réservoirs sont les femmes droguées et atteintes de VIH, les mères VIH positives après d’autres modes de contamination, transfusions sanguines, rapports sexuels contaminants.
Avant l’accouchement, le virus passe à travers le p lacenta. Le risque est évalué à 35% dans les 2 mois qui précèdent la naissance. Pendant l’accouchement ou lors de la traversée de la filière génitale, une mère séropositive peut infester son enfant. La contamination de l’enfant est toujours tardive, survenant dans 65% des cas dans les deux mois qui suivent la naissance. La transmission mère-enfant du VIH/SIDA peut également se faire par le lait maternel.

Les manifestations cliniques (14)(15)

Quatre stades évolutifs sont classiquement décrits:

La phase d’incubation

Pendant cette phase, le sujet ne présente aucune manifestation clinique de la maladie.

Le stade de primo-infection

C’est une phase clinique de 2 à 6 semaines, inconst ante, au cours de laquelle le sujet présente un syndrome grippal accompagné de fièvre, d’adénopathies périphériques et parfois d’une éruption. L’existenc d’une diarrhée, bien banale sous les tropiques, est un facteur d’égarement du diagnostic.

La phase d’invasion

Pendant cette phase d’invasion, le sujet reste asymptomatique mais peut parfois présenter une lymphadénopathie généraliséeCette. période est caractérisée par la réplication, à bas bruit, du virus. La durée decette phase est très variable et peut être prolongée jusqu’à 10-12 ans grâce au traitemen. Il existe des périodes d’invasion encore plus longues, non expliquées, posant le concept de « survivants à long terme », qui oriente vers l’existence de dispositions génétiques particulières des individus.

La phase de SIDA avéré

Elle traduit l’atteinte de l’organisme par le virus en particulier par les manifestations dues à son tropisme pour les lymphoc ytes CD4 ou T4, responsables du tableau d’immunodéficience acquise. Un des modes d’entrée cliniques dans la maladie est l’apparition d’infections « opportuniste s », au premier rang desquelles les infections à Pneumogystis carinii, de manifestations cancéreuses (sarcome de Kaposi, lymphome non hodgkinien) ceci marque la phase d’éta de la maladie.

La classification de l’OMS (16)

En 1986, l’OMS a formulé lors d’une réunion tenue à Bangui des recommandations pour la définition des cas de SIDA.Ces définitions pour les adultes et les adolescents sont recommandées pour la surveillance de la maladie. Ces définitions comportent deux catégories de signes :des signes majeurs et des signes mineurs.
En 1994, l’OMS a élargi les critères pour la surveillance (tableau 1). Cette définition a fait l’objet d’une révision spécifiquepour les cas de SIDA observés chez l’enfant de moins de 13 ans, en particulier pour les nourrissons.
Les signes énumérés au tableau 1 doivent être observés chez les sujets qui présentent une sérologie positive pour la recherchedes anticorps anti-VIH.

Profil sociodémographique de la population malgache

La population malgache est caractérisée par sa grande jeunesse : plus d’un malgache sur 2 a moins de 20 ans et 18,3% de la population a moins de 5 ans. Le taux de mortalité infanto-juvénile est de 94 pour mille,et la mortalité maternelle 469 pour 100.000 naissances vivantes.
Selon les résultats de la dernière enquête de séroprévalence en 2003, l’âge moyen de la femme dépistée séropositive est de 24,5ans. La proportion des femmes vivant avec leur mari ou père de leur enfant varie de 83,3% à 92%, alors que la séroprévalence du VIH chez ces femmes est significativement plus élevée par rapport
à la séroprévalence de celles qui ne vivent pas avec leur partenaire. Selon l’enquête, la femme séropositive est non scolarisée ou tout auplus a suivi le niveau primaire.

Evolution des infections sexuellement transmissibles

Les adolescents et les jeunes à Madagascar représentent le tiers de la population. Ils constituent des groupes vulnérablesaux IST : en 1997, les adolescents exposés aux IST représentaient 94% du groupe, et en1999 selon le Laboratoire
National de Référence (LNR), 15% des séropositifsonfirmésc sont des jeunes âgés de 15 à 24 ans.

Chez les femmes enceintes et les femmes en âge de p rocréer Même si le taux de prévalence de la syphilis a diminué ces dernières années

à Madagascar (12% en 1995, 10,6% en 2002 et 8,2% en 2003), on a constaté lors de la dernière enquête combinée de séroprévalence deasyphilis et du VIH en 2003, que le risque d’infection par le VIH était 2 fois plus élevé chez les femmes enceintes atteintes de syphilis et même 4 à 5 fois plus élevédans certaines régions.
En outre, ce taux est de 6,4% chez les femmes âgées de 15 à 47 ans et est relativement élevé entre 15 à 30 ans (2,1% à 15-19 ans, 5,5% à 20-24 ans et 7,5% à 25-30 ans), lors de la troisième enquête démographique et de santé menée en 2003-2004.

Tendance de l’infection à VIH

En 2003, la dernière enquête nationale de séroprévalence de l’infection à VIH a montré que l’épidémie du VIH à Madagascar entre actuellement en début de la phase généralisée, avec un taux de séroprévalence d1,10% chez les femmes enceintes.
Ainsi la vitesse de propagation de l’épidémie à VIH/SIDA à Madagascar se dessine comme partant d’un cas de séropositif sur 5.000 individus testés en 1989, pour arriver à un cas sur 90 après 2003 (en 14 ans).
i) Facteurs de risque individuel à l’infection à VIH/SIDA.
· Connaissance sur le VIH/SIDA La proportion de femmes enquêtées déclarant connaître ou avoir entendu parler du VIH/SIDA semble être plus élevée (79%) en2003-2004 qu’en 1997 (69%). Les femmes qui connaissaient la transmission verticale de la mère à l’enfant représentaient 65% du groupe enquêté.

Table des matières

PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR L’IST/SIDA
1. LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES (IST)
1.1. Les IST d’origine virale et bactérienne
1.1.1. Les IST d’origine virale
1.1.2. Les IST d’origine bactérienne
1.2. Les IST d’origine parasitaire et mycosique
2. LE SIDA ET SON EVOLUTION
2.1. L’agent responsable
2.2. Le réservoir de germe
2.3. La transmission
2.3.1. La transmission sexuelle
2.3.2. La transmission sanguine directe
2.3.3. La transmission verticale de la mère à l’enfant
2.4. Les manifestations cliniques
2.4.1. La phase d’incubation
2.4.2. Le stade de primo-infection
2.4.3. La phase d’invasion
2.4.4. La phase de SIDA avéré
2.4.5. La classification de l’OMS
2.5. La situation du VIH/SIDA à Madagascar
2.5.1. Profil sociodémographique de la population malgache
2.5.2. Evolution des infections sexuellement transmissibles
2.5.3. Détermination des groupes cibles
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA PREVALENCE DES IST ET DU RISQUE DE TRANSMISSION DU SIDA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Ambositra
1.1.1. Les services offerts
1.1.2. Le personnel du service
1.1.3. Les matériels et diagnostic
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany du secteur sanitaire
1.2.2. La démographie
1.2.3. Les autres formations sanitaires
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population cible
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Approche méthodologique
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement des données
2.8. Test statistique
2.9. Limite et éthique
2.10. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Les cas d’IST enregistrés en 2006
3.1.1. Analyse de répartition
3.1.1.1. Selon la tranche d’âge
3.1.1.2. Selon le sexe
3.1.1.3. Selon la situation matrimoniale
3.1.1.4. Selon la profession
3.1.1.5. Selon le niveau d’instruction
3.1.1.6. Selon le domicile
3.1.2. Type d’IST
3.1.3. Prévalence des IST en 2006
3.2. Nombre de cas d’IST enregistrés en 2007
3.2.1. Analyse de répartition
3.2.1.1. Selon la tranche d’âge
3.2.1.2. Selon le sexe
3.2.1.3. Selon la situation matrimoniale
3.2.1.4. Selon la profession
3.2.1.5. Selon le niveau d’instruction
3.2.1.6. Selon le domicile
3.2.2. Type d’IST
3.2.3. Prévalence des IST en 2007
3.3. Comparaison des prévalences des IST 2006/2007
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. En 2006
1.2. En 2007
2. SUGGESTIONS
2.1. La mise en oeuvre d’un programme adapté d’IEC
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. L’amélioration de la disponibilité et de l’accessibilité de la population aux préservatifs et aux médicaments
2.2.1. Objectif
2.2.2. Stratégies
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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