Analyse de la mortalité en fonction du site présumé de l’infection 

Pharmacocinétique

D’une façon générale, les bêtalactamines se caractérisent par une absorption digestive souvent médiocre expliquant :
– Que le nombre de molécules, notamment parmi les bêtalactamines à large spectre ne sont disponibles que par voie parentérale.
– Que même pour les molécules les mieux absorbées, les concentrations sériques soient usuellement beaucoup plus faibles par voie orale que par voie veineuse.
A l’exception de la ceftriaxone, la demi-vie d’élimination des différentes bêtalactamines actuellement disponibles est brève (1 à 2 heures) impliquant une administration pluriquotidienne (2 à 6 administrations par jour selon les molécules, la voie d’administration et les indications thérapeutiques).
La diffusion tissulaire des bêtalactamines est globalement satisfaisante à l’exception du LCR (liquide céphalo-rachidien), de l’œil et de la prostate. La diffusion dans le LCR est satisfaisante avec les Céphalosporines de 3 ème génération (C3G) injectables à forte posologie.
Pour la plupart des bêtalactamines, l’élimination rénale prédominante impose une adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale [23-24].

Effets secondaires 

Les Bêtalactamines sont des antibiotiques doués globalement d’une excellente activité antibactérienne, laissant d’emblée supposer une appréciable sûreté d’emploi. Toutefois, quelques manifestations indésirables peuvent se développer selon une grande diversité de fréquence, d’intensité et de formes cliniques avec des conséquences tantôt négligeables voire redoutables.

Effets secondaires des pénicillines

• Manifestations allergiques vraies : urticaire, « œdème de Quincke », exceptionnellement choc anaphylactique.
Elles surviennent très rapidement après la prise de pénicilline et des céphalosporines. Elles contre indiquent l’utilisation ultérieure de toutes les pénicillines et nécessitent la plus grande surveillance lors de prescription d’une céphalosporine. Ces manifestations allergiques vraies sont différentes des rashs maculopapuleux, particulièrement fréquents avec les ampicillines. Elles surviennent en général après plusieurs jours de traitement et sont plus fréquents en cas d’infection mononucleosique.
• Manifestations digestives (nausées, vomissements, diarrhées bénignes)
Elles sont fréquentes avec les pénicillines orales, majorées par l’adjonction d’acide clavulanique. Les colites pseudomembraneuses sont plus rares et favorisées par des doses élevées et/ou un traitement prolongé.
• Manifestations rénales (néphrites interstitielles).
• Manifestations hématologiques (leucopénies, thrombopénies) immunoallergiques. Elles sont rares et réversibles.
• Convulsions observées à très fortes doses ou après une injection intrathécale, plus particulièrement fréquentes avec l’imipenèmecilastatine et les benzil-pénicillines.
• Erythèmes polymorphes et syndrome de Steven Johnson exceptionnels.

Effets secondaires des céphalosporines

• Manifestations allergiques vraies moins fréquentes qu’avec les pénicillines mais croisées avec les antibiotiques de la classe, dans 5 à 10% des cas avec les pénicillines. Elles contre-indiquent l’utilisation ultérieure de l’ensemble des céphalosporines et des pénicillines. Les manifestations cliniques sont le plus souvent bénignes, telles que l’urticaire, éruption, éosinophilie, fièvre ou graves telles que le bronchospasme, choc anaphylactique. Elles surviennent au cours ou au décours du 2 ème traitement et régressent sans séquelles en quelques jours.
• Manifestations digestives (les mêmes que celles de la Pénicilline).
• Anémies Hémolytiques test de Coombs positifs agranulocytoses, thrombopénies.
• Néphrotoxicité : nécroses tubulaires aiguës, plus particulièrement avec la céfalotine, potentialisées par la co-prescription de médicaments néphrotoxiques ou un surdosage (voie intraveineuse). Hypothrobinémies et syndromes hémorragiques par perturbation de la synthése de la vitamine K. Ces effets sont observés chez les malades traités par le latamocef et le céfotetan qui peuvent manifester un effet de type anti vitamine K.
• Convulsions à de fortes doses d’antibiotique.

LES AMINOSIDES

Définition

Les aminosides sont des antibiotiques bactéricides, leur prescription essentiellement hospitalière et sont utilisés préférentiellement en réanimation pédiatrique et néonatale.
Le problème réside dans leur faible index thérapeutique, les doses toxiques étant proches des doses thérapeutiques. Cette toxicité est rénale et auditive [23].

Mécanisme d’action

Les aminosides sont des antibiotiques puissants et rapidement bactéricides. Leur activité est concentration dépendante. Ils sont dotés d’un effet post-antibiotique important. La cible principale des aminosides est la sous-unité 30S des ribosomes. La conséquence en est une altération de la synthèse des protéines [9, 23].

Activité antibactérienne

Les aminosides sont des antibiotiques à large spectre utilisés dans les infections sévères ou liées aux soins. Ils sont très rarement employés en monothérapie et utilisés préférentiellement en synergie avec les bêtalactamines et les fluoroquinolones. Ils sont habituellement actifs sur les bacilles gram négatifs, les staphylocoques sensibles à la méticilline, les cocci gram négatifs. Ils sontinactifs sur les streptocoques, entéroques, pneumocoques, anaérobies et les intracellulaires. Certains sont actifs sur les mycobactéries [23].

Pharmacocinétique

Les aminosides ne sont pas absorbés par voie entérale. La demi-vie d’élimination est en moyenne de 2h. Les taux tissulaires sont globalement inférieurs aux taux sériques, sauf dans la cavité péritonéale, le liquide pleural, les secrétions bronchiques et le parenchyme pulmonaire. La diffusion est médiocre dans le LCR même en cas d’inflammation méningée. Les aminosides sont éliminés sous forme inchangée par voie rénale.
Chez le nouveau-né, le volume de distribution est plus important. Donc l’élimination rénale est d’autant plus lente que le sujet est immature (prématuré).
Des adaptations thérapeutiques sont donc indispensables [23-24].

LES MACROLIDES

Définition

Les macrolides, ont en commun un noyau macrocyclique lactone. Leur chef de file est l’érythromycine. On distingue les macrolides à 14, 15 et 16 chaînons.
C14 : clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, roxithromycine.
C15 : azithromycine.
C16 : josamycine, midécamycine et spiramycine.
Ils présentent un intérêt dans l’infection pédiatrique en raison de leur maniabilité, leur efficacité et leur bonne tolérance [10, 25].

Mécanisme d’action

Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques. Ils inhibent la synthèse des protéines en se fixant sur la sous unité 50S du ribosome. Ils possèdent de plus un effet post antibiotique conservant leur activité inhibitrice 2 à 4 heures après la disparition sérique de l’antibiotique [25].

Activité antibactérienne

Le spectre des macrolides est étroit. Ils sont actifs sur :
– les cocci à gram positif (à l’exception des staphylocoques résistants à la méticilline et 40% des pneumocoques),
– les mycoplasmes,
-les germes intracellulaires, (sauf coxiella burnetti) .
Ils sont inactifs sauf l’azithromycine sur la plupart des bacilles à gram négatif dont les entérobactéries et les anaérobies. Certains ont une activité sur toxoplasma gondii(spiramycine, clarithromycine, azithromycine), mycoplasma avium (clarithromycine, azithromycine).
Les infections ORL, bronchiques et pulmonaires sont les indications potentielles des macrolides avec une restriction en cas de suspicion de pneumocoque ou d’haemophilus influenzae. Ils sont une alternative pour les malades allergiquesaux bêtalactamines [23-24, 25].

Pharmacocinétique

L’absorption orale est adéquate, mais on note une inactivation par le PH gastrique. Cependant, elle est soumise à des variations individuelles et varie selon les molécules.
Les macrolides ont une bonne diffusion tissulaire, sauf dans le LCR et le tissu nerveux. Ils sont métabolisés au niveau hépatique et éliminés majoritairement dans la bile.
L’azithromycine a un métabolisme très différent des autres avec une demi-vie extrêmement longue (de l’ordre de 70 heures) chez l’enfant, ce qui permet des traitements de 3 à 5 jours [9, 61].

LES SULFAMIDES

Définition

La découverte des sulfamides en 1935 ouvrit l’ère des médicaments antiinfectieux. De nombreuses molécules sulfamidées, ont ainsi été développées et furent les seuls agents antibactériens efficaces jusqu’à l’apparition de la pénicilline.
Mais, en raison de l’apparition rapide de résistance et du risque non négligeable d’effets indésirables, les sulfamides antibactériens ne sont pratiquement plus utilisés seuls chez l’enfant. Cependant, ils conservent toute leur valeur dans des associations fixes, synergiques comme : l’association sulfamide-triméthoprime [9].

Mécanisme d’action

Le triméthoprime, potentialise l’activité du sulfaméthoxazole produisant un effet bactéricide sur les souches sensibles aux deux composés.
Les sulfamides sont utilisés essentiellement sous forme associée.
• L’association d’un sulfamide (sulfamethoxazole) et d’un trimethoprime donne le cotrimoxazole (BACTRlM®).
• L’association d’un sulfamide (sulfafurazole) et d’un macrolide (érythromycine) donne le (PEDIAZOLE®).

Pharmacocinétique

La biodisponibilité est excellente, faisant que pour une indication donnée, les posologies orale et intraveineuse sont identiques. La demi-vie plasmique des deux produits est de 9 à 12 h. La distribution tissulaire est bonne dans les secrétions bronchiques, le LCR, le péritoine, la bile, le liquide synovial.
L’association est éliminée par voie rénale, filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.

Activité antibactérienne

Les indications des sulfamides sont :
• Infections urinaires et de la sphère ORL
• Entérites, salmonelloses, shigelloses
• Infections à Pneumocystis carinii
• Prophylaxie de l’infection urinaire et des otites moyennes aigues [22].

Effets secondaires

• Manifestations digestives et atteintes rénales.
• Manifestations hématologiques immuno-allergiques : neutropénie, thrombopénie, anémie hémolytique et exceptionnelle, aplasie médullaire.
• Manifestations cutanées variées dont la plus grave est l’épidermolyse
bulleuse (toxidermie). Les sulfamides sont les antibiotiques le plus
souvent responsables du syndrome de Lyell et de Steven Johnson.

Activité antibactérienne

Les quinolones classiques, ont un spectre d’activité limité aux bacilles à gram négatif à l’exception de pseudomonaset acinetobacter . Quant aux nouvelles quinolones, leur spectre est élargi et leur activité antibiotique accrue. Elles sont plus actives sur les entérobactéries, aussi sur les cocci à gram négatif (nesseria) et les cocci à gram positif (staphylocoques dorés sensibles ou résistants à la meticilline). Par ailleurs certaines sont actives sur les germes tels chlamydia pneumoniae, mycoplasma pneumoniae , legionella pneumoniae .

Pharmacocinétique

La biodisponibilité des quinolones est excellente, leur diffusion est systémique.
Elles ont une pénétration intracellulaire. L’élimination des quinolones est rénale.
Elles sont indiquées au cours des infections sévères généralisées ou focalisées, à germes sensibles, les infections osseuses ont une indication privilégiée.

Activité antibactérienne

Les imidazoles ont :
• Une activité antibiotique sur les anaérobies : Clostridium sp, Clostridium perfingens, Bactéroides sp, Fusobactérium.
• Une activité antiparasitaire sur : Entamoeba histolytica trichomonas vaginalis, giardia intestinalis.

Pharmacocinétique

Les 5 nitro-imidazoles sont tous actifs par voie orale. La voie veineuse (métronidazole, ornidazole) est réservée aux infections graves ou lorsque la voie orale n’est pas possible.
La molécule de référence est le métronidazole. Sa biodisponibilité est de 100% et sa demi-vie d’élimination de 8h. Sa diffusion tissulaire est bonne en particulier dans les abcès. Son métabolisme est hépatique. Les autres 5 nitroimidazoles ont une pharmacocinétique voisine mais une demi-vie plus longue permettant une prise orale toutes les 24 heures (tinidazole, secnidazole,ornidazole).

AUTRES ANTIBIOTIQUES utilisés en pédiatrie

Vancomycine

La vancomycine, est antibiotique glycopeptidique à usage hospitalier qui agit par inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne bloquant la formation de peptidoglycane. Elle est bactéricide, mais cette bactéricidie est lente et trop dépendante. Non absorbée par voie orale, elle est presque exclusivement utilisée par voie parentale.
Sa diffusion tissulaire est bonne dans le liquide pleural, synovial, ascitique et péricardique. La diffusion dans le LCR est nulle lorsque les méninges sont saines. Elle est variable si elles sont inflammatoires alors que la diffusion dans l’os et le poumon est modeste. L’élimination est principalement rénale.
La vancomycine n’est active que sur les bactéries à gram positif : streptocoques, pneumocoques, staphylocoques sensibles et/ou résistants à la méticilline, listeria et clostridium difficile.
La dose usuelle de vancomycine (vancocine ®) chez l’enfant au-delà de 1 mois d’âge : 25 à 60 mg/kg/j en 4 perfusion par 24 heures ou en perfusion continue.
Les effets secondaires sont :
• Réactions anaphylactoïdes
• Réactions cutanées : « red man syndrom »,
Il est lié à une perfusion trop rapide dans les minutes qui suivent la perfusion. Il associe une éruption de la face, du cou et de la partie supérieure du thorax, un prurit et des douleurs musculaires pulsatiles du cou et du dos.

Table des matières
Introduction
Première Partie: GENERALITES SUR LES ANTIBIOTIQUES
Chapitre 1: RAPPEL SUR LES ANTIBIOTIQUES
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES
III. 1. LES BETALACTAMINES
III. 1.1 Mécanisme d’action
III. 1.2 Pharmacocinétique
III. 1.3 Présentation, posologie, voie et rythme d’administration
III. 1.4 Effets secondaires
III. 2. LES AMINOSIDES
III. 2.1 Définition
III. 2.2 Mécanisme d’action
III. 2.3 Activité antibactérienne
III. 2.4 Pharmacocinétique
III. 2.5 Présentation, posologie, voie et mode d’administration
III. 2.6 Les effets secondaires
III. 3. LES MACROLIDES
III. 3.1 Définition
III. 3.2 Mécanisme d’action
III. 3.3 Activité antibactérienne
III. 3.4 Pharmacocinétique
III. 3.5 Présentation, posologie, voie et mode d’administration
III. 3.6 Effets secondaires
III. 4. LES MACROLIDES APPARENTES
III. 4.1 Définition
III. 4.2 Mécanisme d’action
III. 4.3 Activité antibactérienne
III. 4.4 Pharmacocinétique
III. 4.5 Présentation, posologie, voie et mode d’administration
III. 4.6 Effets secondaires
III. 5 LES PHENICOLES
III. 5.1 Définition
III. 5.2 Mécanisme d’action
III. 5.3 Activité antibactérienne
III. 5.4 Présentation, posologie, voie et mode d’administration
III. 5.5 Effets secondaires
III. 6 LES SULFAMIDES
III. 6.1 Définition
III. 6.2 Mécanisme d’action
III. 6.3 Pharmacocinétique
III. 6.4 Activité antibactérienne
III. 6.5 Effets secondaires
III. 7 LES QUINOLONES
III. 7.1 Définition
III. 7.2 Mécanisme d’action
III. 7.3 Activité antibactérienne
III. 7.4 Pharmacocinétique
III. 7.5 Présentation, posologie, voie et rythme d’administration
III. 7.6 Effets secondaires
III. 8 LES NITRO-IMIDAZOLES
III. 8.1 Définition
III. 8.2 Mécanisme d’action
III. 8.3 Activité antibactérienne
III. 8.4 Pharmacocinétique
III. 8.5 Présentation, posologie, voie et rythme d’administration
III. 8.6 Effets secondaires
III. 9 AUTRES ANTIBIOTIQUES utilisés en pédiatrie
III. 9.1 Vancomycine
III. 9.2 Nitrofuranes
III. 9.3 Acide fusidique
IV. RESISTANCE DES BACTERIES AUX ANTIBIOTIQUES
IV. 1 Résistance naturelle
IV. 2 Résistance acquise
IV. 3 Evolution des résistances bactériennes
Chapitre 2: REGLES GENERALES DE PRESCRIPTION DES ANTIBIOTIQUES
I. LES INDICATIONS DE L’ANTIBIOTHERAPIE
II. CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE
II. 1 Critère bactériologique
II. 1.1 Le pari bactériologique
II. 1.2 Le pari thérapeutique
II. 1.3 L’antibiothérapie adaptée
II. 2 Critère pharmacologique
II. 3 Critère individuel
II. 4 Critère toxicologique
II. 5 Critère écologique
II. 6 Critère économique
III. ASSOCIATIONS D’ANTIBIOTIQUES
IV. VOIES D’ADMINISTRATION
IV. 1 La voie intraveineuse
IV. 2 La voie orale
IV. 3 La voie intramusculaire
IV. 4 La voie sous-cutanée
IV. 5 La voie locale
V. POSOLOGIE
VI. SURVEILLANCE ET EVOLUTION DE L’ANTIBIOTHERAPIE
Deuxième Partie: TRAVAIL PERSONNEL
Chapitre 1: PATIENTS ET METHODES
I. CADRE D’ETUDE
I. 1 Le service Universitaire de Pédiatrie
I. 2 Le personnel
I. 3 L’équipement et le fonctionnement pratique
I. 3.1 La salle d’urgence
I. 3.2 La salle de consultation
II. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
III. CRITERES
IV. RECUEIL DES DONNEES
V. PARAMETRES ETUDIES
VI. SAISIE ET ANALYSE DES DONNEES
Chapitre 2: RESULTATS
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I. 1 Données sociodémographiques
I. 1.1 Age
I. 1.2 Le sexe
I. 2 Données cliniques
I. 3 Données para cliniques
I. 3.1 La Numération formule sanguine(NFS)
I. 3.2 La C-Réactive Protéine (CRP)
I. 3.3 La radiographie du thorax de face
I. 3.4 Les prélèvements microbiologiques
I. 4 Evaluation de l’antibiothérapie
I. 5 Règles de prescription
II. ETUDE ANALYTIQUE
II. 1 Analyse de la mortalité en fonction de l’âge
II. 2 Analyse de la mortalité en fonction du site présumé de l’infection
II. 3 Analyse de la mortalité en fonction du délai de réalisation des examens para cliniques
II. 4 Analyse de la mortalité en fonction de la durée de l’antibiothérapie
Chapitre 3: COMMENTAIRES ET DISCUSSION
I. ETUDE DESCRIPTIVE
I. 1 Caractéristiques des patients
I. 1.1 Age
I. 1.2 Sexe
I. 2 Caractéristiques cliniques et para-cliniques
I. 2.1 Fréquence des infections bactériennes
I. 2.2 Les examens para cliniques d’orientation
I. 2.3 Les prélèvements microbiologiques
I. 3 Evaluation de l’antibiothérapie
II. ETUDE ANALYTIQUE
II. 1 Analyse de la mortalité en fonction de l’âge
II. 2 Analyse de la mortalité en fonction du site présumé de l’infection
II. 3 Analyse de la mortalité en fonction du délai de réalisation des examens paracliniques
II. 4 Analyse de la mortalité en fonction de la durée de l’antibiothérapie
CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS
I. Aux autorités
II. Aux personnels de santé
III. A l’administration de l’hôpital CHU Aristide le Dantec
BIBLIOGRAPHIE

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