ANALYSE DE LA GESTION DES MEDICAMENTS A L’HJRA

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Importance de la sélection 

La multiplicité des médicaments disponibles et la fréquence de nouvelles découvertes dans le champ de la médecine font qu’il est très difficile pour le médecin, l’auxiliaire médical, le pharmacien et d’autres membres du personnel de santé d’être toujours au courant et de bien choisir les médicaments qu’ils prescrivent.
Soixante-dix pour cent des médicaments qui sont vendus dans le monde aujourd’hui sont soit des médicaments équivalents, soit des médicaments non-essentiels. Beaucoup ne présentent que des variations mineures par rapport à un médicament prototype et n’offrent pas d’avantage thérapeutique nouveau.
D’autres médicaments ont une toxicité trop élevée par rapport au bénéfice thérapeutique.
Tous ces facteurs font qu’il est très difficile de choisir rationnellement les médicaments et d’être au courant des dernières informations sur chaque produit.

Le processus de sélection

La sélection des médicaments pour la liste de base peut se faire au niveau national ou, d’une façon autonome, par le personnel régional ou local. L’avantage d’une sélection nationale est de rendre l’acquisition au niveau central plus efficace et plus économique. Des sélections régionales et locales, d’un autre côté, permettent de prendre en considération les différences locales qui existent dans l’utilisation et ainsi d’acheter de façon plus appropriée.

Les critères de sélection

De manière idéale, la sélection des médicaments ne devrait être faite qu’après avoir déterminé les maladies dominantes traitées dans le pays, les caractéristiques des patients et le niveau de formation du personnel médical.
* Directives pour une sélection
L’organisation Mondiale de la Santé a soigneusement étudié le processus de la sélection des médicaments et a suggéré des critères détaillés. Les principes majeurs sont les suivants :
· Sélectionner les médicaments qui sont d’une efficacité prouvée.
· Sélectionner le nombre minimum de médicaments nécessaire pour traiter les maladies dominantes ;
· Comparer les produits nouveaux avec les produits qui ont une efficacité reconnue et n’inclure les nouveaux que s’ils ont des avantages importants sur les produits déjà utilisés ;
· N’inclure des associations de médicaments que si elles présentent un bénéfice réel par rapport à l’utilisation de chaque composant pris individuellement ;
· Lorsque plusieurs alternatives existent, sélectionner les médicaments qui, par leurs indications, sont des médicaments de choix pour les maladies dominantes ;
· Evaluer l’impact administratif et les coûts des produits en termes d’achat, de stockage et de distribution ;
· Sélectionner des produits pour lesquels des normes de qualité adéquates ont été élaborées ;
· Evaluer précisément les contre-indications, précautions et réactions secondaires de façon à pouvoir obtenir un rapport avantages/risques pour le produit ;
· Faire apparaître les médicaments sous leur nom générique dans le formulaire ou dans les commandes.

Estimation des besoins

Il existe trois méthodes fondamentales pour déterminer les quantités de médicaments :
· Méthode basée sur la population,
· Méthode basée sur les services,
· Méthode basée sur la consommation.

Evaluation basée sur la population

Cette méthode d’évaluation commence par un examen épidémiologique des maladies et des problèmes de santé les plus importants. Il s’agit de :
· Choisir une population d’un million de personnes ou moins vivant dans une région « typique » du pays ;
· Déterminer la composition démographique de cette population. En général on opère par tranches d’âge ;
· Déterminer pour les groupes d’âge qui intéressent l’estimation les taux de morbidité/mortalité et les convertir en taux d’attaque estimé pour chaque maladie ;
· Calculer la fréquence de chaque maladie pendant l’année pour l’ensemble de la population cible ;
· En utilisant ces taux spécifiques de mortalité/morbidité estimer le genre et la fréquence des traitements nécessaires pour chaque problème de santé ;
· Utiliser les schémas thérapeutiques standard élaborés auparavant pour calculer les quantités de chaque médicament nécessaire pour traiter chaque maladie. Ces calculs peuvent être répétés pour chaque traitement, à chaque maladie ;
· Ajouter aux quantités obtenues le nombre de médicaments qu’il faut pour remplir le pipe-line et pour couvrir les pertes ;
· Multiplier cette somme globale par le nombre d’unités d’un million de personnes ou moins, que le programme de santé souhaite couvrir.
Ce total indiquera la quantité idéale de médicaments nécessaire pour traiter tous les problèmes prioritaires de santé d’une population spécifique.

Evaluation basée sur les services

Cette évaluation des quantités de médicaments est basée sur le nombre de services fournis par le programme. Cette approche incorpore les contraintes techniques, financières, administratives et culturelles dans le plan logistique.
Cette évaluation ne tient compte que des malades qui viennent se faire soigner et ne cherche pas les besoins réels de toute la population cible.
Une autre méthode est d’observer quels sont les problèmes traités par le personnel de santé, d’évaluer les quantités de médicaments nécessaires, puis de calculer les nouvelles quantités en multipliant par le nombre de fournisseurs de soins prévu pour le nouveau programme. Il faut :
· Passer en revue les registres de chaque type d’infrastructures (Hôpital, centre de santé… etc) ou de chaque type de fournisseurs de soins (médecin, infirmier… etc) ; classer les diagnostics les plus répandus et noter leur fréquence ;
· Etablir des schémas thérapeutiques standard ;
· Calculer les quantités de médicaments nécessaires, sur la base d’une année, pour chaque installation ou chaque fournisseur, en multipliant le nombre de cas d’un problème particulier vu pendant l’année par la quantité de médicaments utilisée pour traiter ce problème ;
· Calculer la quantité totale des médicaments nécessaires pour approvisionner toutes les installations et/ou tous les fournisseurs prévus par le programme.

Evaluation basée sur la consommation

Les évaluations basées sur la consommation sont utiles lorsqu’il existe de bonnes données sur la consommation de médicaments et que la demande pour les services de santé est stable. La méthode comporte :
· Une analyse des données.
La première étape est toujours de réunir les données sur un graphique (statistiques sur la distribution mensuelle de médicaments).
La prévision de la demande future est basée sur l’hypothèse que le processus continuera sans changement pendant toute la période prévue.
· Une prévision de la croissance du programme.
Au départ, les programmes de santé grandissent doucement, puis il y a une phase d’extension rapide et finalement un plateau. Ceci donne la courbe en forme de S que l’on voit dans les figures n° 2 et n° 3.
Une fois que les programmes ont obtenu leur stock initial de médicaments et qu’ils commencent à distribuer ces médicaments, il est important qu’il n’y ait pas de ruptures de stock.

GESTION DE L’APPROVISIONNEMENT

Un des facteurs fondamentaux de la gestion de l’approvisionnement est l’attribution claire des responsabilités et l’établissement d’une hiérarchie.

Efficacité, efficience et réduction des coûts (15)(16)(17)(18)

L’efficacité

L’efficacité d’un système d’approvisionnement en médicaments est le degré avec lequel il fournit les services requis. Une mesure de l’efficacité est le niveau de service. La réciproque de cette mesure est le pourcentage de ruptures de stock ; plus les ruptures de stock sont fréquentes et longues, moins efficace est le système d’approvisionnement.

L’efficience

L’efficience est le degré d’efficacité obtenu tout en minimisant les coûts. Les systèmes d’approvisionnement efficients doivent être à la fois efficaces et relativement bon marché. Une meilleure mesure de l’efficience repose sur le coût total d’un traitement sans tenir compte de qui paie. Ce coût peut alors être comparé à d’autres systèmes : pharmacies du secteur privé ou systèmes d’approvisionnement en médicaments dans d’autres pays.

La réduction des coûts

Les catégories de dépenses du système d’approvisionnement peuvent être analysées sous l’angle de la réduction des coûts.
· L’acquisition.
Les coûts d’acquisition des médicaments représentent, en général, le poste le plus élevé du budget d’un système d’approvisionnement. Des économies importantes peuvent être faites à ce niveau en achetant un plus grand nombre de médicaments génériques. En achetant des produits en grosse quantité, en réduisant le nombre de médicaments thérapeutiquement équivalents.
· Le niveau de stock
Il est possible de diminuer le pipe-line de l’approvisionnement en réduisant les stocks de sécurité et les stocks de roulement ou/et en raccourcissant le processus d’acquisition. Une réduction de 10% de la longueur du pipe-line permettra une augmentation de 10% de la capacité de livraison mensuelle du système sans apport de capital supplémentaire.
· Livraison
Les frais de transport représentent souvent un coût majeur. Des itinéraires et des calendriers plus efficaces peuvent entraîner des économies importantes.
· Le personnel
Les salaires sont souvent le second poste dans le budget du système d’approvisionnement en médicaments. Il est, en général, difficile de créer des emplois dans l’administration publique et une fois créés, ces emplois sont difficiles à éliminer.
· Installations et équipements
Les coûts d’infrastructures sont les plus difficiles à réduire. Une fois que les entrepôts ont été construits, que les équipements de transport, de conditionnement et de chaîne de froid ont été achetés, le gestionnaire du système d’approvisionnement ne peut que faire fonctionner ces installations.

Systèmes de sécurité

Le vol, la corruption et les fraudes peuvent altérer le bon fonctionnement d’un système d’approvisionnement.
· Le vol
Deux approches permettent de contrôler le vol : la prévention du vol et la fermeture des débouchés pour les marchandises volées. Dans les deux cas il est essentiel d’être capable de distinguer les médicaments fournis par le secteur public de ceux du secteur privé.
– Prévention du vol
Certaines mesures peuvent être appliquées pour empêcher le vol aux endroits les plus critiques. Un principe fondamental du contrôle des vols est d’avoir à tous les niveaux du système de distribution des lieux de stockage sûrs et d’un accès limité.
On peut également utiliser des identificateurs de produits :
* Marque sur les conditionnements et sur les emballages ;
* Numéro de lots : l’impression d’un symbole sur les emballages n’est pas totalement efficace, les voleurs découvrent toujours un moyen de reconditionnement. Par contre, l’utilisation de numéros de lots comme identificateur n’est pas immédiatement visible. (figure n° 6)
– fermeture des lieux de vente
Lorsque les produits volés sont essentiellement vendus au marché noir dans le pays, le fait de fermer les lieux de vente réduit considérablement la tentation. Cette solution est plus facile à mettre en œuvre si les lieux de vente peuvent être facilement identifiés : grossistes, pharmacies.
· La conception
Il n’est pas rare que les fournisseurs offrent des « commissions » au personnel des achats. Certains mécanismes ou contrôles peuvent rendre plus difficile ce procédé.
– influencer le choix des médicaments,
– influencer les quantités à acheter,
– influencer la sélection du fournisseur.
· La fraude
Les fraudes qui proviennent des fabricants ou des importateurs, soit qu’ils diluent les préparations liquides, soit qu’ils omettent d’ajouter certains principes actifs chers, soit qu’ils n’expédient pas toutes les quantités commandées, sont, en général découvertes au moment du contrôle de qualité ou lors de l’inspection des médicaments à leur arrivée dans les dépôts ou dans les pharmacies.
Lorsque existe un système de garantie ou de caution, le fournisseur ne peut plus facilement être tenu responsable de ses erreurs, qu’elles soient voulues (fraudes) ou non. Des clauses de contrat très précises font partie du dispositif de lutte contre les fraudes.
Plusieurs méthodes permettant de diminuer les vols, les fraudes et la corruption ne représentent pas toujours des dépenses de sécurité : exemple, les commissions de sélection, le garantie de qualité, le contrôle des stocks.
D’autres méthodes spécifiques sont coûteuses : comme le marquage des comprimés, le recrutement de personnel de sécurité et la construction d’entrepôts sûrs.

ANALYSE DE LA GESTION DES MEDICAMENTS A L’HJRA

CADRE D’ETUDE

L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona ou HJRA 

L’HJRA d’Ampefiloha fait partie du Centre Hospitalier Universitaire d’Antananarivo. Il s’agit d’un Centre Hospitalier à triple missions :
– mission d’enseignement universitaire (Médecine) et d’enseignement des paramédicaux (infirmiers et sages-femmes).
– mission de soins médico-chirurgicaux de troisième niveau.
– mission de recherche bio-médicale.

Le personnel de l’Hôpital

Le personnel de l’Hôpital est constitué par les agents ci-après :
· médecins
· paramédicaux
· personnel technique de maintenance
· personnels administratifs
· contractuels
· personnel d’exploitation
La situation du personnel est présentée dans le tableau n° 1.
Le personnel de l’AM (Assistance Médicale) relève de l’ancienne formation sur place au niveau de l’ancienne Ecole de Médecine de Befelatanana.
Les autres médecins et les paramédicaux DE (diplômés d’Etat) ont été formés à l’extérieur ou à Madagascar même depuis l’indépendance du pays recouvrée.
Les autres agents ont été formés ou recrutés sur place.

Table des matières

INTRODUCTION
1ère partie : GENERALITES SUR LA GESTION DES MEDICAMENTS ET LE SYSTEME D’APPROVISIONNEMENT
1. L’approvisionnement en médicaments
1.1. Le processus d’approvisionnement
1.2. La sélection de médicaments
1.2.1. Importance de la sélection
1.2.2. Le processus de sélection
1.2.3. Les critères de sélection
1.2.4. Estimation des besoins
1.2.4.1. Evaluation basée sur la population
1.2.4.2. Evaluation basée sur les services
1.2.4.3. Evaluation basée sur la consommation
1.3. L’acquisition
1.3.1. Les étapes du cycle d’acquisition
1.4. La distribution
1.4.1. Les activités de distribution
1.4.2. Stock de roulement et stock de sécurité
1.5. L’utilisation
1.5.1. La prescription irrationnelle
1.5.2. Les commissions des médicaments au niveau hospitalier régional
2. Gestion de l’approvisionnement
2.1. Efficacité, efficience et réduction des coûts
2.1.1. L’efficacité
2.1.2. L’efficience
2.1.3. La réduction des coûts
2.2. Systèmes de sécurité
2ème partie : ANALYSE DE LA GESTION DES MEDICAMENTS A L’HJRA
1. Cadre d’étude
1.1. L’Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona ou HJRA
1.2. Le personnel de l’Hôpital
2. Méthodologie
2.1. Méthode d’étude
2.2. Paramètres d’étude
3. Résultats
3.1. Activités de sélection
3.2. Activités d’acquisition
3.3. Activités de distribution et de stockage
3.4. Activités d’utilisation
3.5. Dépenses en médicaments
3ème partie : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. Discussions et commentaires
1.1. La méthodologie
1.2. Les résultats de l’étude
1.2.1. Activités de sélection des médicaments à acquérir
1.2.2. Activités d’acquisition
1.2.3. Activités de distribution et de stockage
1.2.4. Activités d’utilisation
2. Suggestions
2.1. Amélioration de la gestion des stocks
2.2. Mise en place d’un système de contrôle de stock
2.3. Amélioration des types de médicaments disponibles
2.4. Financement
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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