Soutenance mémoire
Surveillance de la grossesse
• La surveillance est essentiellement clinique : contrôle du poids, de la pression artérielle, mesure de la hauteur utérine, auscultation du cœur fœtal, toucher vaginal et examen au spéculum, mensuration du diamètre pubis-promontoire.
• Quelques examens complémentaires sont utiles : recherche d’une protéinurie, dosage de l’hémoglobine, sérologie de la syphilis, et si possible, dépistage des hémoglobinopathies, des parasitoses, radiographie du thorax.
• Actuellement, l’échographie obstétricale prend de plus en plus de place dans le suivi de la grossesse et la détection des pathologies y afférentes
Complications médicales : prévention, dépistage et prise en charge d’efficacité avérée
Hypertension artérielle de la grossesse Les troubles hypertensifs de la grossesse sont responsables d’environ 12% des décès maternels dans le monde, cette proportion pouvant varier en fonction de la prévalence de l’hypertension dans une région. La prévalence de la pré-éclampsie varie d’une manière importante en Afrique de l’Ouest : de 0,4% à Abidjan à 8,8% à Saint Louis. Le dépistage de la prééclampsie est théoriquement facile puisqu’il suffit d’un tensiomètre et de bandelettes de protéinurie, utilement remplacées par la méthode de Biuret (chauffage des urines) lorsque les bandelettes coûtent trop cher ou ne peuvent être gardées dans de bonnes conditions de stockage.
Le paludisme Le paludisme a une incidence élevée chez les femmes enceintes dans les zones d’endémie ou en période d’épidémie et a de graves conséquences sur la mère et sur le fœtus. Dans la plupart des pays d’Afrique sub-saharienne, la chimioprophylaxie antipaludique systématique pendant la grossesse est la règle (600 mg de chloroquine base une fois par semaine). Dans les régions à forte chloroquino-résistance, des mesures spécifiques doivent être prises. L’OMS recommande maintenant le traitement présomptif par la sulfadoxine pyriméthamine ainsi que la prévention par une dose de cette molécule à 20 puis 30 semaines d’aménorrhée. Chez les femmes séropositives au VIH, cette prévention doit être donnée mensuellement. Cela implique une consultation prénatale à ces périodes de la grossesse.
Les maladies sexuellement transmissibles (MST) L’OMS estime que le nombre de nouveaux cas de MST guérissables dans le monde varie entre 150 et 300 millions par an, dont plus de la moitié est détectée chez des femmes en âge de procréer. L’absence fréquente de symptômes chez la femme rend le dépistage clinique difficile. Si les conséquences de l’infection gonococcique sur la mère sont connues (avortement, chorio-amniotite, rupture prématurée des membranes, endométrites, infections pelviennes pouvant conduire à une septicémie), leurs incidences sont mal connues. Les diagnostics biologiques et microscopiques étant difficiles et coûteux dans le contexte des pays en développement, le traitement des femmes et de leurs partenaires est recommandé.
Le VIH en CPN Une revue extensive de la littérature publiée par l’OMS estime que 1,5 millions de femmes séropositives deviennent enceintes chaque année dans le monde. Des données hospitalières montrent que dans certains pays, le SIDA est devenu la première cause de mortalité maternelle. Il faut rajouter à cela des millions d’enfants infectés et/ou orphelins. Il n’a pas été démontré de conséquences obstétricales de l’infection mais une plus grande fréquence de complications fœtales (avortement, prématurité, mortinatalité), et des infections intercurrentes chez la mère (tuberculose, herpès, zona, pneumonie). Il faut tenir compte d’une part, de la prévalence élevée de l’infection dans de nombreux pays de l’Afrique subsaharienne, et d’autre part, du fait que certaines actions ont montré leur efficacité dans la réduction de la transmission verticale mèreenfant : certaines molécules (Zidovudine, Neviparine), l’accouchement par césarienne et l’absence d’allaitement maternel, et enfin de la demande légitime d’accès aux thérapies efficaces sur le SIDA actuellement disponibles. Le dépistage volontaire et le conseil sont aujourd’hui recommandés, ce qui pose de très nombreux problèmes économiques, éthiques et sociaux que les responsables de la santé doivent s’attacher à résoudre. La formation du personnel, le respect des patientes et de leur entourage, la confidentialité font partie des questions difficiles sur lesquelles les efforts doivent porter.
Le tétanos néonatal et maternel La vaccination anti-tétanique et les soins corrects lors de l’accouchement constituent des mesures efficaces de prévention. L’augmentation de la fréquentation des CPN, ainsi que les campagnes de vaccination ont eu d’excellents résultats sur la prévalence du tétanos néonatal.
Les carences en micronutriments Environ la moitié des femmes des pays en voie de développement souffrent d’une anémie (taux d’hémoglobine inférieur ou égal à 11 g/l pour la femme enceinte). En Afrique subsaharienne, la moitié des anémies est due à une carence en fer, et environ 10% à une carence en folates. Les autres causes sont soit parasitaires (paludisme, ankylostomiase, bilharziose), soit hémorragiques (hémorragies chroniques ou aiguës), et des grossesses rapprochées qui ne permettent pas aux femmes, compte tenu de la pauvreté de leur alimentation en fer biodisponible, de récupérer un stock de fer suffisant à la suite des pertes sanguines des accouchements précédents. L’OMS préconise une supplémentation systématique de toutes les femmes enceintes par du fer (60 à 120 mg de fer-élément par jour), et par de l’acide folique (500 µg/jour) pendant le troisième trimestre et durant l’allaitement maternel.
Nombre de femmes enceintes vues en CPN
Au CSMI de Tsaralalàna, 1.291 femmes enceintes ont été attendues en 2008. Les femmes enceintes qui sont venues consulter (CPN) en 2008 sont au nombre de 647. Parmi elles, 343 sont domiciliées dans le secteur sanitaire du CSMI de Tsaralalàna, 304 viennent des autres secteurs environnements. Toutes ces femmes enceintes qui ne sont pas du secteur sanitaire du CSMI travaillent à proximité du CSMI, et utilisent ses services probablement pour cette raison. Elles viennent principalement d’Itaosy, Ambohimangakely, Tanjombato, Andoharanofotsy, Ambohipo, Alarobia Amboniloha et Ampitatafika.
CONCLUSION
L’étude que nous avons menée au CSMI de Tsaralalàna sur l’analyse de la couverture en CPN a pu montrer des caractéristiques qui méritent à notre avis de considérations particulières. En effet en 2008, au CSMI de Tsaralalàna, 647 femmes enceintes ont été vues en CPN parmi lesquelles 343 sont domiciliées dans le secteur sanitaire du CSMI et 304 venant d’autres secteurs sanitaires. Une des principales missions des formations sanitaires publiques est de réaliser une couverture élevée sinon totale de leurs secteurs sanitaires pour chaque activité prévue dans le paquet minimum d’activités. Or au CSMI de Tsaralalàna, la couverture effective du secteur sanitaire en CPN n’est que de 26,6%. Les clientes vues en CPN mais hors secteur représentent 47% des femmes enceintes surveillées en 2008. L’analyse de la qualité de la couverture montre que 29,2% des femmes enceintes de l’étude seulement ont réalisé 4 CPN ou plus. Il s’agit principalement de sujets âgés de moins de 16 ans ou de 35 ans et plus, célibataires, mariées, primipares ou grandes multipares. Les femmes enceintes domiciliées au niveau des 5 fokontany cibles suivants n’utilisent pas beaucoup le CSMI : Analakely, Faravohitra Mandrosoa, Faravohitra Ambony, Ankadivato et Amboasarikely Antsahavola. Afin d’améliorer la couverture en CPN, nos suggestions portent sur deux points principaux. D’abord nous avons proposé le développement d’un programme d’IEC/CPN précis au niveau des fokontany ci-dessus. Les thèmes portent essentiellement sur le nombre de CPN à réaliser, les facteurs de risque, les pathologies de la grossesse, les signes révélateurs et les mesures à prendre. Tout l’intérêt des CPN repose sur le dépistage des facteurs de risque et pathologies de la grossesse. Ensuite notre deuxième suggestion vise à améliorer la couverture en CPN en offrant une échographie obstétricale gratuite à chaque femme enceinte ayant réalisé 4 CPN ou plus.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LA CONSULTATION PRENATALE ET LES FACTEURS DE RISQUE ET COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
1. LA CONSULTATION PRENATALE
1.1. Surveillance de la grossesse
1.2. Nombre de consultations prénatales (CPN)
2. LES FACTEURS DE RISQUE ET COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE
2.1. Les facteurs de risque
2.1.1. Facteurs de risque présents avant la grossesse
2.1.2. Facteurs de risque en cours de grossesse
2.2. Complications médicales de la grossesse
2.2.1. Complications médicales : prévention, dépistage et prise en charge d’efficacité avérée
2.2.2. Complications médicales pour lesquelles l’intérêt d’un dépistage et/ou d’une prise en charge est discuté
3. CONTENU DE LA CPN
4. CONDITIONS D’EFFICACITE
4.1. Organisation du système de santé maternelle et néonatale
4.2. Qualité des soins et des relations personnel de santé/femmes enceintes
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DE LA COUVERTURE EN CPN AU CSMI DE TSARALALANA
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSMI de Tsaralalàna
1.1.1. Organisation et plan du CSMI
1.1.2. Le personnel du CSMI
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Carte sanitaire
1.2.2. Démographie
2. METHODOLOGIE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.3.1. Critères d’inclusion
2.3.2. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage et taille de l’échantillon
2.5. Recueil des données
2.6. Saisie et traitement
2.7. Limite et éthique
2.8. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Le nombre total des femmes enceintes vues en CPN et le nombre de femmes enceintes de l’étude
3.2. Les femmes enceintes de l’étude
3.2.1. Répartition selon la tranche d’âge
3.2.2. Selon la situation matrimoniale
3.2.3. Selon la parité
3.2.4. Selon le niveau d’instruction
3.2.5. Selon la profession
3.2.6. Selon le domicile
3.3. Les facteurs de risque et pathologies identifiées
3.4. La couverture en CPN
3.4.1. Couverture « quantitative »
3.4.2. Couverture « qualitative »
3.4.3. Profil des femmes enceintes qui ont fait 4 CPN ou plus
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSION ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Nombre de femmes enceintes vues en CPN
1.2. Répartition des femmes enceintes de l’étude
1.2.1. Selon la tranche d’âge
1.2.2. Selon la situation matrimoniale et la parité
1.2.3. Selon le niveau d’instruction
1.2.4. Selon la profession
1.2.5. Selon le domicile
1.3. Facteurs de risque et pathologies dépistés
1.4. Couverture en CPN
1.5. Profil des femmes enceintes avec 4 CPN ou plus
1.5.1. D’après nos résultats selon la tranche d’âge
1.5.2. Selon la situation matrimoniale et la parité
1.5.3. Selon le niveau d’instruction
1.5.4. Selon le domicile
1.5.5. Selon la profession
2. SUGGESTIONS
2.1. Renforcement des activités d’IEC/CPN
2.1.1. Objectif
2.1.2. Stratégies
2.2. Motivation des femmes enceintes par une échographie obstétricale gratuite
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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