ANALYSE COMPARATIVE DU TEMPS DE PASSAGE ADMINISTRATIF

CONTEXTE SCIENTIFIQUE

En 1992, Stiell & All partant du potentiel d’une meilleure utilisation des radiographies dans les traumatismes de la cheville dans un but socio-économique validèrent, de façon prospective sur une population de patients de structure d’urgences, des critères cliniques d’indication ou non à des radiographies standards avec une sensibilité de 100% [5]. Ces critères dits d’Ottawa sont aujourd’hui enseignés et largement utilisés dans la pratique courante de médecine d’urgence. En 2001, Graham & All montrèrent sur une étude observationnelle, menée dans cinq pays (USA, Canada, UK, Espagne et France), que sur 535 praticiens urgentistes français sondés, près de deux praticiens sur trois avaient connaissance de ces critères, dont la moitié les utilisaient tout le temps ou la plupart du temps dans leur pratique courante [6]. Sur le même postulat, Stiell & All en 1995, dans une étude prospective portant sur 1047 patients aux urgences, établirent les règles d’Ottawa du genou un âge supérieur ou égal à 55 ans, une douleur à la palpation de la tête de la fibula, une douleur isolée à la palpation de la rotule, une incapacité à fléchir le genou à 90°, une incapacité à prendre appui après le traumatisme (quatre pas) ou pendant l’examen. Ces critères avaient une sensibilité de 100% et une spécificité de 54% pour la détection de fractures et réduisaient le nombre de radiographies prescrites de 28%. Il n’y avait pas de fracture non diagnostiquée [7]. Ces critères ont été prospectivement validés en médecine d’urgence en 1996 [8].

PROBLEMATIQUE

En 2013, Cheung & All retrouvaient pour ces mêmes critères une sensibilité de 86%, moindre qu’initialement [13]. Leur publication a été analysée dans les annales françaises de médecine d’urgence en 2014, cette étude comparant les critères d’Ottawa à ceux de Pittsburgh [14]. L’auteur suggère que la différence de sensibilité par rapport aux études initiales pourrait s’améliorer par une meilleure formation des praticiens de médecine d’urgence à ces critères et à l’examen clinique du genou. En effet, ces critères nous sont peu ou pas enseignés lors de notre cursus de second cycle des études médicales. Le parallèle est fait sur l’utilisation de ces critères en France dans l’étude de Graham & All [6] qui retrouvait que sur les 535 praticiens urgentistes français sondés, seulement 12 % en avaient connaissance, dont 44% ne les utilisaient jamais dans leur pratique courante. Cette publication date de 2001. Aucune étude n’a évalué depuis l’utilisation de ces critères en France en médecine d’urgence, critères validés depuis 1996 soit 3 ans après ceux de la cheville, qui eux sont utilisés dans la pratique de médecine d’urgence et dont la recherche est enseignée dans le cadre des ECN, tout comme l’examen du genou et de la cheville traumatiques (théorique +/- pratique). Ces critères, bien que non évalués en soins primaires, pourraient éventuellement être un outil intéressant pour le praticien de médecine générale sur sa prescription d’examens complémentaires et sur l’orientation des patients ou non vers un service d’accueil des urgences.

PREAMBULE ANALYSE DESCRIPTIVE D’UNE POPULATION DE 262 PATIENTS

En préambule, nous avons réalisé une analyse descriptive d’une population de 262 patients, dont les dossiers étaient extraits du logiciel médical du SAU d’Angers. Cette analyse s’est déroulée sur des dossiers du 1er avril 2014 au 30 juin 2014. Ces dossiers ont été sélectionnés selon les diagnostics de codage suivant plaies du genou, luxation du genou, luxation de la rotule, lésion interne du genou, fracture de jambe, fracture de fémur partie non précisée, fracture de l’extrémité supérieure du tibia, fracture de l’extrémité inférieure du fémur, fracture de la rotule, entorse des ligaments latéraux du genou, entorse de parties autres et non précisées du genou, contusion du genou, contusion de parties autres et non précisées de la jambe. Tous les patients se présentant aux urgences pour un traumatisme du genou étaient inclus (le genou regroupant la rotule, la tête et le col de la fibula, les huit centimètres proximaux du tibia et les huit centimètres distaux du fémur).

Les critères d’exclusion étaient la grossesse, les blessures isolées de la peau sans atteinte des tissus mous ou des structures osseuses sous-jacentes, le patient adressé de l’extérieur pour avis ou bilan radiographique, un traumatisme datant de plus de sept jours, le patient reconsultant pour le même motif, le patient présentant une altération du niveau de conscience, le patient présentant des troubles neurologiques au niveau des membres inférieurs et le patient présentant des traumatismes ou des fractures multiples. Nous avons analysé après application de ces critères les dossiers de 173 patients. L’âge médian était de 29 ans (21-41), le ratio hommes/femmes était de 1,44. Le pourcentage de radiographies prescrites était de 80,92 %. La durée administrative médiane de passage aux urgences était de 175 min (116-237). Les patients n’ayant pas eu de radiographies restent moins longtemps aux urgences que ceux ayant eu des radiographies (157 min vs 176 min, p < 0,001). Ces premiers résultats suggèrent que le taux de radiographies et le temps de passage aux urgences sont élevés et soulèvent la possibilité d’améliorer nos pratiques.

PRINCIPAUX RESULTATS

Notre étude était donc un travail d’analyse rétrospective entre une phase pré et post interventionnelle, phases de 3 mois chacune. Cela nous a paru pertinent de réaliser ces phases sur 3 mois compte tenu de l’incidence des traumatismes du genou aux urgences [1,3] Nous avons pu inclure 164 patients en post interventionnel, soit 14 patients de plus que le nombre de sujets nécessaires calculés pour cette phase. Les deux groupes étaient comparables en terme de répartition des sexes ( p = 0,46) mais pas en terme d’âge (âge médian 34 ans en post interventionnel vs 29 ans en pré interventionnel, p = 0,003). Le nombre de radiographies est significativement différent entre les phases pré et post interventionnelles et va dans le sens d’une réduction (71,34 % vs 80,92%, p = 0,039). Ce résultat est cependant proche du seuil de significativité. De plus, nous n’avons pas atteint le pourcentage de réduction attendu de 15%.

Le temps de passage administratif est lui aussi significativement différent (médiane de 150 min en post intervention vs 175 min en pré intervention, p = 0,04). Ce résultat est lui aussi proche du seuil de significativité. Nous avons réalisé un rappel téléphonique des patients deux semaines après leur passage. Pour la phase post interventionnelle, nous avons réussi à contacter 53 % des patients, soit un peu plus de la moitié. Ceux-ci étaient satisfaits à très satisfaits de leur prise en charge dans 75,86 % des cas. Il n’y avait pas de différence significative sur le niveau de satisfaction en fonction de la réalisation ou non de radiographies (p = 0,85). L’étude de Stiell et Al [9] ne retrouvait pas non plus de différence de satisfaction en fonction de la réalisation de radiographies.

CONCLUSION

Notre intervention a permis de réduire le pourcentage de radiographies prescrites aux SAU d’Angers pour les patients consultant pour traumatisme aigu du genou. De même, le temps de passage administratif a été réduit de manière significative. Enfin, la non réalisation de radiographies ne modifie pas la satisfaction du patient sur la phase post interventionnelle, les patients étant globalement satisfaits à très satisfaits de leur prise en charge dans la majorité des cas. Dans une démarche d’amélioration des pratiques professionnelles, la création d’un protocole de prise en charge des traumatismes du genou aux urgences en accord avec les recommandations des sociétés savantes serait à envisager. De même, l’existence des critères de Pittsburgh, aussi sensibles mais plus spécifiques que les critères d’Ottawa, pourrait faire l’objet d’une nouvelle étude interventionnelle afin de réduire encore plus le nombre de radiographies réalisées aux urgences.

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Table des matières

Remerciements
Liste des abréviations
Table des matières
I – INTRODUCTION
EPIDEMIOLOGIE
CONTEXTE SCIENTIFIQUE
PROBLEMATIQUE
PREAMBULE ANALYSE DESCRIPTIVE D’UNE POPULATION DE 262 PATIENTS
II – MATERIELS ET METHODES
OBJECTIFS DE L’ETUDE
TYPE D’ETUDE
POPULATION ETUDIEE
METHODES
CRITERES DE JUGEMENT
ANALYSE STATISTIQUE
III – RESULTATS
DONNEES GENERALES
ANALYSE COMPARATIVE DU POURCENTAGE DE RADIOGRAPHIES PRESCRITES
ANALYSE COMPARATIVE DU TEMPS DE PASSAGE ADMINISTRATIF
SUIVI TELEPHONIQUE A DEUX SEMAINES
ETAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
IV – DISCUSSION
PRINCIPAUX RESULTATS
CONFRONTATION AUX DONNEES DE LA LITTERATURE
LIMITES DE NOTRE ETUDE
OUVERTURE
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
Table des matières
Annexe I
Annexe II
Annexe III
Annexe IV généralités sur l’examen clinique et la prise en charge d’un genou traumatique en médecine d’urgence et en soins primaires
I – L’EXAMEN CLINIQUE D’UN GENOU TRAUMATISE
II – PRISE EN CHARGE D’UN GENOU TRAUMATIQUE EN STRUCTURE D’URGENCES
III – PRISE EN CHARGE EN SOINS PRIMAIRES
IV – CONDUITE A TENIR QUANT AU RISQUE THROMBOEMBOLIQUE