Analyse comparative des paramètres d’accouchement

Analyse comparative des paramètres d’accouchement

Les caractéristiques des populations

Durant les deux périodes d’étude, le volume d’activité en salle de naissances était comparable. 1100 dossiers ont été inclus dans la population P3, 1083 dans la population P1. Les deux populations différaient entre elles par quelques caractéristiques uniquement. En effet, la moyenne d’âge des parturientes dans la population P3 était significativement plus élevée (29,4 ans ± 5,2) que dans la population P1. Après regroupement par classes, il existait significativement une plus forte représentation de patientes âgées de 35 ans et plus dans cette population. La dernière enquête nationale périnatale en 2010 relève un âge moyen des parturientes à 29,7 ans et les mères âgées de 35 ans et plus représentent 19% des parturientes (12). Il a été observé un terme moyen d’accouchement significativement plus important dans la population P1. Cependant, il n’y a pas de différence cliniquement entre un accouchement à 20
39 SA + 5 jours et un accouchement à 39 SA + 6 jours. Les grossesses prolongées étaient plus représentées dans la population P1 (182 versus 150 respectivement dans la population P1 et P3 avec p=0,02) mais en y incluant les termes dépassés (≥ 42 SA), il n’y avait pas de différence significative (p=0,053). L’IMC, la parité et le nombre d’utérus cicatriciel étaient similaires dans les deux populations et s’alignaient bien sur la dernière enquête nationale périnatale (12).

 Le déroulement du travail

Les deux populations étaient comparables sur le déroulement du travail. En effet, le mode d’entrée en travail, le type d’analgésie utilisée et la durée moyenne du travail quelque soit la voie d’accouchement étaient similaires dans les deux populations. Ces caractétistiques reflètaient également les derniers résultats de l’enquête nationale périnatale de 2010 (12). Il était relevé cependant un taux de déclenchement légèrement moins important dans les deux populations de cette étude par rapport à la moyenne nationale toutes maternités confondues. L’aspect de l’enregistrement de la dynamique utérine paraissant plus « aplati » en 3cm/mn par rapport au 1cm/mn pourrait conduire les professionnels à une utilisation plus importante de l’ocytocique de synthèse lorsque la vitesse de déroulement du papier était de 1cm/mn. Dans cette étude il n’a été retrouvé aucune différence significative sur les dyscinésies utérines relevées par les professionnels. La vitesse de perfusion maximale d’ocytocique de synthèse était similaire dans les deux populations. Ainsi, la vitesse de déroulement du papier ne semblait pas influencer les pratiques des praticiens sur les modalités d’utilisation de l’ocytocique de synthèse au cours du travail.

L’analyse comparative des paramètres d’accouchement en fonction de la vitesse de déroulement du papier

La dernière enquête nationale périnatale de 2010 dénombre 21% de naissance par césarienne en France, toutes maternités confondues (12). Le taux de césariennes réalisées au cours des deux périodes temporelles de cette étude était plus faible que la moyenne nationale (11,3 % dans la population P3, 10,5% dans la population P1). Cependant, dans cette étude il a été exclu les césariennes programmées, les césariennes avant mise en travail, les grossesses gémellaires, les sièges.
Il n’a été observé aucune différence significative concernant le taux de césariennes réalisées en urgence, notamment pour suspicion d’acidose fœtale. Cependant, la prise de décision de l’extraction fœtale par voie haute était significativement plus rapide lorsque la vitesse était de 3cm/mn (84,5 ± 65,9 mn en 3cm/mn, versus 113,6 ± 79,2 mn en 1cm/mn avec p=0,02, soit une différence de 29,1 mn). Plusieurs hypothèses peuvent être formulées : L’analyse du RCF en 3cm/mn permettait-elle une meilleure expertise dans le dépistage de l’acidose fœtale et ainsi, face à des ARCF, les professionnels intervenaient-ils plus rapidement ? Ou alors, une difficulté d’interprétation dans l’analyse du RCF en 3cm/mn pouvait-elle expliquer un interventionnisme plus rapide par les équipes professionnelles qui s’alarmaient plus? Il n’a été observé aucune différence significative sur la durée des efforts expulsifs par voie basse spontanée dans les deux populations. Le taux de voie basse instrumentalisée était significativement plus important lorsque la vitesse de déroulement était de 1cm/mn avec p=0,03. Davantage d’extractions fœtales pour ARCF, ARCF et dystocie de descente du mobile fœtal étaient observées dans le 1cm/mn (96 versus 68 en 3cm/mn) mais sans différence significative. De même, la durée des ARCF avant la réalisation de l’extraction fœtale par forceps ou ventouse était plus longue de 10,6 mn en 1cm/mn mais sans différence significative (une moyenne de 32,8 ± 10,4 en 3cm/mn versus 18,9 ± 8 mn en 1cm/mn). Est ce qu’il y avait plus d’extractions fœtales instrumentalisées en 1cm/mn parce que les professionnels avaient privilégié la voie basse plutôt que la voie haute face à des ARCF? Le taux de pH/lactates au scalp réalisés en per partum était significativement plus important lorsque la vitesse était de 1cm/mn (50 ont été réalisés dans le 1cm/mn versus 20 dans le 3cm/mn avec p<0,001). Une hypothèse pouvant être formulée était que les professionnels avaient rencontré des difficultés dans l’interprétation du RCF en 1cm/mn, nécessitant le recours à une technique de seconde ligne. Cependant, le recours plus fréquent à ce test de dépistage de seconde ligne de l’hypoxie fœtale pouvait s’expliquer par la réintroduction de cette méthode dans le service de salle de naissances en 2011. Il y a donc eu un changement de pratique clinique dans le service. De plus, un lecteur par microtitrage instantané de lactates avait été nouvellement mis en place dans le service. Ce lecteur permettait donc d’obtenir des résultats très rapidement alors qu’à la période du 3cm/mn, les professionnels devaient se déplacer au 2ème étage de la maternité dans le service de néonatalogie (les salles de naissances étant au rez de chaussée du bâtiment) après avoir 22
effectué le prélévement capillaire de sang fœtal pour effectuer son analyse. Une coagulation rapide du sang fœtal dans le capillaire était fréquemment observé et ne permettait donc pas son analyse. C’est une des hypothèses pouvant être formulée quant au taux d’échec significativement plus important observé dans le 3cm/mn. Il se peut également que les praticiens étaient plus habilités à la réalisation de cette technique lors de la période en 1cm/mn. Par ailleurs, il n’a été observé aucune différence significative sur la moyenne des valeurs de pH et de lactates au scalp en perpatum. L’issue obstétricale était similaire dans les deux populations. Cependant, le peu d’effectif observé donne une faible puissance à cette analyse. Au vue de ces résultats observés, de nouvelles hypothèses pouvaient être formulées : Est-ce que la réintroduction des pH/lactates au scalp en perpartum au moment du changement de la vitesse de déroulement du papier était en lien avec la diminution du taux d’extractions fœtales par voie haute lorsque la vitesse était de 1cm/mn ? Il y a t-il eu plus d’anomalies du rythme cardiaque fœtal décrites dans une des deux vitesses de déroulement du papier? Les professionnels étaient-ils plus performants dans l’analyse du RCF dans une des deux vitesses de déroulement ?
L’analyse du RCF ne faisait pas initialement partie des critères de jugement de l’étude. Cependant, il a été relevé toutes les anomalies du RCF décrites par les professionnels (Sagefemme, chef de garde, interne de garde) en accord avec les définitions du CNGOF: les anomalies du rythme de base (tachycardie, bradycardie), la variabilité du rythme, l’existence de ralentissements prolongés, de ralentissements précoces, tardifs et variables. Chaque anomalie décrite a été classée. Une anomalie décrite sur sa forme, la profondeur du nadir du ralentissement et de la durée était considérée comme bien décrite. En revanche, lorsqu’il était simplement mentionné « existence de ralentissements » « succession de ralentissements précoces » « ralentissement tardif »… ils ont été considérés comme insuffisamment décrits. Cf annexe 2. Après analyse des dossiers, il a été relevé significativement plus d’anomalies du RCF lorsque la vitesse de déroulement était de 1cm/mn (ces ARCF concernaient 651 dossiers en 1cm/mn versus 586 en 3cm/mn avec p< 0,001). De plus, les ralentissements variables et prolongés étaient significativement mieux décrits lorsque la vitesse de déroulement du papier était de 1cm/mn. Il était observé une tendance similaire en ce qui concerne les ralentissements précoces et tardifs mais sans différence significative. La réalisation de l’arbre des causes suite à l’événement indésirable grave en décembre 23 2010 avait conduit à mettre en avant que l’analyse du RCF en 3cm/mn était moins pertinente pour des professionnels non formés et n’ayant pas pratiqués cette vitesse de déroulement. Les résultats obtenus dans cette étude semblent rejoindre cette hypothèse. Les professionnels seraient plus performants dans l’analyse du RCF lorsque la vitesse de déroulement est de 1cm/mn. En effet, dans cette étude, la grande majorité des professionnels travaillant en salle de naissances avaient été formés à cette vitesse de déroulement. Il n’y avait donc aucun expert en 3cm/mn dans le service. De plus, il existait à cette époque deux vitesses de déroulement du papier au sein du pôle : en salle de naissances, la vitesse de déroulement du papier était de 3cm/mn alors que pour des raisons économiques, dans le service des grossesses pathologiques, elle était de 1cm/mn. Il existait donc deux types de lecture de l’enregistrement cardiaque fœtal, ne permettant pas une bonne continuité dans l’analyse de ce dernier. Cette meilleure analyse du tracé en 1cm/mn pouvait peut être conduire à une attitude plus expectative dans la prise de décision d’extraction fœtale, en privilégiant notamment la voie basse plutôt que la voie haute. L’utilisation de la vitesse de déroulement de 1cm/mn présente un avantage économique et écologique. Les bons de commande du papier de l’enregistrement cardiaque fœtal ont pu être récupérés sur l’année 2012. Il a été commandé pour le service de salle de naissances 1600 unités, soit un budget de 864€ sur l’année. Après calculs approximatifs, ce prix était multiplié par trois lorsque la vitesse de déroulement du papier était de 3cm/mn, soit 2592€ pour une année. De part ces avantages et les résultats observés dans cette étude, il semblerait que la vitesse de déroulement du papier en 1cm/mn soit la vitesse optimale pour la surveillance fœtale au cours du travail. Cependant, cette proposition est à tempérer si les résultats néonataux montrent des différences notables selon la vitesse de déroulement du papier .

Table des matières

INTRODUCTION
MATÉRIEL ET MÉTHODE
1 Caractéristiques de l’étude
2 Populations
3 Critères de l’étude relevés
4 Analyse statistique
RÉSULTATS
1 Analyse comparative des caractéristiques des populations en fonction de la vitesse de déroulement du papier.
2 Analyse comparative du déroulement du travail en fonction de la vitesse de déroulement du papier.
3 Analyse comparative des paramètres d’accouchement associés à la vitesse de déroulement du papier
DISCUSSION.
1 Force de l’étude
2 Limites et biais de l’étude
3 Discussion des résultats
3.1 Les caractéristiques des populations
3.2 Le déroulement du travail
3.3 L’analyse comparative des paramètres d’accouchement en fonction de la vitesse de déroulement du papier
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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