Soutenance mémoire
REPERCUSSIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA DOULEUR
La douleur provoque des répercussions physiologiques sur la mère et sur le fœtus. Les stimulations nociceptives segmentaires ou supra segmentaires provoquent une hypertonie musculaire, une hyperventilation, et une stimulation sympathique dont les effets délétères pour la mère et le fœtus associent : tachycardie, élévation de la tension artérielle, augmentation de la consommation en oxygène, et un ralentissement de la vidange gastrique et du transit. L’élévation des taux circulants du cortisol, d’adrenocorticotrophic hormone (ACTH) et de catécholamines a été démontrée au cours du travail en réponse à la douleur, de même, l’apparition d’un stress psychologique chez la mère retentit sur l’hémodynamique et l’équilibre acidobasique du fœtus. C’est pourquoi la connaissance de l’effet de l’analgésie médicamenteuse sur les réactions liées au stress est intéressante (6-8).
Réalisation pratique
• Avant la réalisation de la péridurale, la mise en place d’une voie veineuse périphérique de bon calibre (16-18 G) est indispensable. Aujourd’hui, le remplissage vasculaire avant une analgésie péridurale n’est plus de mise. En effet, avec la réduction importante des concentrations des produits anesthésiques (environ un quart de celles utilisés autrefois), le bloc sympathique est moins intense et le risque hémodynamique est faible (14).
• Comme toute anesthésie locorégionale elle doit être réalisée dans des conditions d’asepsie rigoureuse : ports de calot, de masque, des gants stériles, lavage chirurgical des mains, et confection soigneuse d’un champ cutané à l’aide d’une solution antiseptique.
• Il faut vérifier l‘absence de contre indication à l’anesthésie péri médullaire (6, 8)
Refus de la parturiente
Anomalie de l’hémostase et ou de la coagulation
Prise d’aspirine et ou d’anticoagulant récente
Infection localisée au niveau du point de ponction
Etat hémodynamique instable
Valvulopathies sévères
• Le monitorage pendant l’APD comporte au minimum une mesure automatisée de la pression artérielle, une source d’oxygène et un aspirateur. Le monitorage des contractions utérines et du rythme cardiaque est aussi indispensable (7)
• Installation de la parturiente : La position assise est privilégiée par rapport à la position couchée (15) car l. l’incidence des malaises vagales est très faible en obstétrique. En effet les repères cutanés sont mieux perçus, et l’ouverture de l’angle intervertébral est optimale. La parturiente est assise au bord de la table les pieds reposants sur un support, genoux fléchis. Cependant la ponction en décubitus latéral peut être imposée dans certaine circonstance.
• Repérage du niveau de ponction : le plus souvent réalisée au niveau L3- L4 (milieu de la ligne passant par les deux crêtes iliaque appelée ligne de Tuffier). A ce niveau, le risque de traumatisme médullaire direct est minime.
• Désinfection de la peau, on peut utiliser différents types d’antiseptiques (Bétadine rouge, Bétadine jaune)
• Infiltration anesthésique au point de ponction cutanée,
• Insertion de l’aiguille de Tuohy : introduire de façon bien médiane, le biseau dirigé vers le haut, faire progresser lentement l’aiguille en passant par le ligament jaune (sensation de ressaut) pour finir dans l’espace péridurale. Le repérage de l’espace péridural est réalisé en utilisant la technique de perte de résistance. Cette perte de résistance est recherchée soit en utilisant un mandrin gazeux (avec seringue repli d’air), ou un mandrin liquide (avec seringue rempli de sérum physiologique). Certains auteurs ne préconisent plus la technique du mandrin gazeux, a causes des complications qu’elle engendre (douleur, embolie gazeuse, emphysème sous cutanée) (16) En pratique, il faut éviter de progresser lors de la contraction utérine car il y a risque de brèche vasculaire (augmentation de la dilatation des veines péridurales).
• Introduction du cathéter à travers l’aguille de Tuohy, avec une progression sans résistance.
• Vérification de l’absence de reflux sanguin ou de LCR (Liquide céphalorachidien).
• fixation du cathéter afin de diminuer le risque de déplacement secondaire.
• Injection d’une dose test, son but est de détecter :(17) le passage intravasculaire se manifestant par : une tachycardie et / ou une poussée hypertensive, un gout métallique dans la bouche, la présence de picotement autour de la bouche, la sensation de malaise et / ou vertige, voire apparition de convulsion. le passage intrarachidien du produits anesthésique se manifestant par l‘apparition d’une hypotension rapide et marquée, des difficultés respiratoires ou l’apparition précoce d’un bloc moteur important. L’apparition d’un de ces phénomènes impose l’ablation du cathéter péridural de manœuvre de réanimation. Certains auteurs ont préconisé récemment l‘utilisation seul de test d’aspiration injection u dose test (18). D’autres l’utilisaient des cathéters multiperforés et considéraient que les aspirations régulières associées à l’observation des patientes ainsi qu’à l’utilisation de doses progressives d’AL étaient suffisants (18)
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
L’accouchement sans douleur constitue une des revendications des femmes de la société moderne. L’analgésie péridurale semble être une alternative permettant aux acteurs de la sante de satisfaire ces exigences. Néanmoins, l’adoption de cette technique est encore confrontée aux hésitations des parturientes. (28-29) La proportion des femmes malgaches acceptant l’anesthésie péridurale est légèrement moins importante, en comparaison avec celle des pays africains et du moyen orient. En effet, dans la présente étude, 41 primipares ont été incluses. 14 (34,14%) d’entre elles ont eu une APD et 27 (63,86%) n’en ont pas eu. En Israël, en Nigeria et au Togo, ce taux d’acceptabilité est respectivement de 57% (30), 41% (31) et 83%(32). Le développement d’un pays semble n’avoir aucune influence sur ce taux puisqu’en France, il s’élève à 74% contre seulement 28% en Angleterre (31, 29) ou les méthodes psychoprophylactiques sont privilégiés. En Malaisie, les femmes adhèrent peu à l’analgésie péridurale. Seulement 17,3% (28) en bénéficient. L’absence d’entretien prénatal avec un personnel médical qualifié, pouvant délivrer les informations sur les avantages et les éventuels risques de la technique constitue une des facteurs de refus de l’APD. Les consultations prénatales sont généralement réalisées par des sages-femmes. Leurs connaissances théoriques sur les véritables bénéfices de l’APD s’avèrent insuffisantes. Suggérer le concept d’accouchement sans douleur est encore loin d’être pratique courante. La consultation d’anesthésie n’est ni systématique ni obligatoire dans le centre d’étude. Ainsi, 29% des parturientes recensées ignorent la disponibilité des méthodes leur permettant d’échapper à cette épreuve pénible du travail. La jeunesse des primipares constitue une des hypothèses expliquant le faible taux d’acceptabilité de l’APD. L’âge moyen de celles qui ont accepté l’APD est de 27. Celles qui l’ont refusé ont en moyenne 25 ans. Ce résultat est similaire à ceux de différentes études réalisées dans les pays africains (30). L’âge plus avancé est généralement associé à une supériorité intellectuelle et culturelle. Ces parturientes sollicitent une condition de sécurité optimale pour déroulement du travail et se procurent elles-mêmes des informations sur les techniques pouvant leur donner satisfaction. L’assurance fournie par un personnel qualifié aboutit impérativement à une opinion favorable (33). Bien que le personnel médical ont pu convaincre les parturientes des bénéfices d’un travail sous APD, les contraintes socio-économiques les en dissuadent. 37% de la population de l’étude ont renoncé à la technique pour moyen financier insuffisant. Contrairement aux pays occidentaux, particulièrement la France ou les dépenses liée au choix d’une APD sont totalement remboursé par la Sécurité sociale, la plupart des parturientes malgaches ne bénéficie d’aucune couverture sanitaire. Non seulement le kit, mais également tous les consommables pour la réalisation de l’acte sont entièrement à leur charge. Leurs revenues souvent modestes couvrent rarement ces frais. En outre, le faible niveau de connaissance de certaines parturientes les rend peu réceptifs aux explications concernant la technique d’analgésie péridurale. L’absence de notion sur les différentes structures anatomiques et la physiologie de la transmission nerveuse complique les taches des médecins anesthésistes réanimateurs. Les doutes sur les effets réels contre la douleur liée à l’accouchement deviennent difficiles à lever. Paradoxalement, les informations dispensées renforcent les craintes des complications neurologiques et fœtales. La nécessité d’une consultation pré-anesthésique, des examens biologiques préalables, ainsi que d’un monitorage ne rassurent pas les parturientes. Les idées reçues sur l’APD répandues par l’entourage sont considérées comme confirmées. Prendre le moindre risque juste dans un but analgésique s’avère impossible, particulièrement chez les femmes dont les comportements sanitaires sont encore dictés par certains facteurs socioculturels. Ainsi, la douleur est considérée comme partie intégrante de l’accouchement et savoir l’endurer témoigne d’un courage exemplaire. L’analyse des facteurs d’ordre religieux n’a pas été effectuée. Cependant, certaines études ont déduit que le taux d’acceptabilité de l’APD est réduit chez les chrétiennes et les musulmanes. Ces dernières estiment respectivement qu’enfanter dans la douleur est une malédiction biblique, et que ne pas accoucher de manière naturelle est un déshonneur (32,34-36). L’intensité de la douleur est également sous estimée chez les primipares. Effectivement, dans la présente étude, la plupart des gestantes refusant l’APD estiment que surmonter l’épreuve du travail n’exige pas d’effort considérable. Le niveau socio-culturel semble influencer cette conception. Les femmes ayant accompli des études supérieurs redoutent, en effet, beaucoup plus les souffrances du travail et réclament l’APD (33).
CONCLUSION
La prise en charge de la douleur est un enjeu majeur en obstétrique moderne. L’APD est à l’heure actuelle le gold standard (22). En plus d’être la technique la plus efficace, elle participe à l’amélioration de la sécurité en anesthésie obstétricale en limitant le recours à l’anesthésie générale (37). La vulgarisation de l’APD, au moins dans les Centres hospitaliers de référence considérés comme mieux équipés apportera des bénéfices certains aux parturientes. La réticence de ces dernières à l’adopter constitue cependant un véritable obstacle. Notre étude a, en effet, révélé un taux d’acceptabilité faible, bien que la comparaison ait été faite avec les pays africains également en développement. On retiendra que si les aspects économiques sont mis en avant, le poids des facteurs socioculturels sont des éléments tout aussi importants dans le choix ou pas de l’APD. Ainsi, les primipares jeunes habituellement avec un niveau de connaissance bas et en conséquence un faible revenu méconnaissent les avantages d’un accouchement sans douleur et refusent le procédé.
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Table des matières
Introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Physiopathologie de la douleur pendant l’accouchement
Répercussion physiologique de la douleur
Place de l’Anesthésie péridurale dans le traitement de la douleur obstétricale
Technique de l’anesthésie péridurale
Effets secondaires et complications de l’analgésie péridurale
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
Méthode
Résultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES DISCUSSIONS SUGGESTIONS
Commentaires et discussion
Suggestions
Conclusion
Bibliographie
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