REPERCUSSIONS PHYSIOLOGIQUES DE LA DOULEUR
ย ย ย ย ย ย ย ย ย La douleur provoque des rรฉpercussions physiologiques sur la mรจre et sur le fลtus. Les stimulations nociceptives segmentaires ou supra segmentaires provoquent une hypertonie musculaire, une hyperventilation, et une stimulation sympathique dont les effets dรฉlรฉtรจres pour la mรจre et le fลtus associent : tachycardie, รฉlรฉvation de la tension artรฉrielle, augmentation de la consommation en oxygรจne, et un ralentissement de la vidange gastrique et du transit. Lโรฉlรฉvation des taux circulants du cortisol, dโadrenocorticotrophic hormone (ACTH) et de catรฉcholamines a รฉtรฉ dรฉmontrรฉe au cours du travail en rรฉponse ร la douleur, de mรชme, lโapparition dโun stress psychologique chez la mรจre retentit sur lโhรฉmodynamique et lโรฉquilibre acidobasique du fลtus. Cโest pourquoi la connaissance de lโeffet de lโanalgรฉsie mรฉdicamenteuse sur les rรฉactions liรฉes au stress est intรฉressante (6-8).
Rรฉalisation pratique
โข Avant la rรฉalisation de la pรฉridurale, la mise en place dโune voie veineuse pรฉriphรฉrique de bon calibre (16-18 G) est indispensable. Aujourdโhui, le remplissage vasculaire avant une analgรฉsie pรฉridurale nโest plus de mise. En effet, avec la rรฉduction importante des concentrations des produits anesthรฉsiques (environ un quart de celles utilisรฉs autrefois), le bloc sympathique est moins intense et le risque hรฉmodynamique est faible (14).
โข Comme toute anesthรฉsie locorรฉgionale elle doit รชtre rรฉalisรฉe dans des conditions dโasepsie rigoureuse : ports de calot, de masque, des gants stรฉriles, lavage chirurgical des mains, et confection soigneuse dโun champ cutanรฉ ร lโaide dโune solution antiseptique.
โข Il faut vรฉrifier lโabsence de contre indication ร lโanesthรฉsie pรฉri mรฉdullaire (6, 8)
Refus de la parturiente
Anomalie de lโhรฉmostase et ou de la coagulation
Prise dโaspirine et ou dโanticoagulant rรฉcente
Infection localisรฉe au niveau du point de ponction
Etat hรฉmodynamique instable
Valvulopathies sรฉvรจres
โข Le monitorage pendant lโAPD comporte au minimum une mesure automatisรฉe de la pression artรฉrielle, une source dโoxygรจne et un aspirateur. Le monitorage des contractions utรฉrines et du rythme cardiaque est aussi indispensable (7)
โข Installation de la parturiente : La position assise est privilรฉgiรฉe par rapport ร la position couchรฉe (15) car l. lโincidence des malaises vagales est trรจs faible en obstรฉtrique. En effet les repรจres cutanรฉs sont mieux perรงus, et lโouverture de lโangle intervertรฉbral est optimale. La parturiente est assise au bord de la table les pieds reposants sur un support, genoux flรฉchis. Cependant la ponction en dรฉcubitus latรฉral peut รชtre imposรฉe dans certaine circonstance.
โข Repรฉrage du niveau de ponction : le plus souvent rรฉalisรฉe au niveau L3- L4 (milieu de la ligne passant par les deux crรชtes iliaque appelรฉe ligne de Tuffier). A ce niveau, le risque de traumatisme mรฉdullaire direct est minime.
โข Dรฉsinfection de la peau, on peut utiliser diffรฉrents types dโantiseptiques (Bรฉtadine rouge, Bรฉtadine jaune)
โข Infiltration anesthรฉsique au point de ponction cutanรฉe,
โข Insertion de lโaiguille de Tuohy : introduire de faรงon bien mรฉdiane, le biseau dirigรฉ vers le haut, faire progresser lentement lโaiguille en passant par le ligament jaune (sensation de ressaut) pour finir dans lโespace pรฉridurale. Le repรฉrage de lโespace pรฉridural est rรฉalisรฉ en utilisant la technique de perte de rรฉsistance. Cette perte de rรฉsistance est recherchรฉe soit en utilisant un mandrin gazeux (avec seringue repli dโair), ou un mandrin liquide (avec seringue rempli de sรฉrum physiologique). Certains auteurs ne prรฉconisent plus la technique du mandrin gazeux, a causes des complications quโelle engendre (douleur, embolie gazeuse, emphysรจme sous cutanรฉe) (16) En pratique, il faut รฉviter de progresser lors de la contraction utรฉrine car il y a risque de brรจche vasculaire (augmentation de la dilatation des veines pรฉridurales).
โข Introduction du cathรฉter ร travers lโaguille de Tuohy, avec une progression sans rรฉsistance.
โข Vรฉrification de lโabsence de reflux sanguin ou de LCR (Liquide cรฉphalorachidien).
โข fixation du cathรฉter afin de diminuer le risque de dรฉplacement secondaire.
โข Injection dโune dose test, son but est de dรฉtecter :(17) le passage intravasculaire se manifestant par : une tachycardie et / ou une poussรฉe hypertensive, un gout mรฉtallique dans la bouche, la prรฉsence de picotement autour de la bouche, la sensation de malaise et / ou vertige, voire apparition de convulsion. le passage intrarachidien du produits anesthรฉsique se manifestant par lโapparition dโune hypotension rapide et marquรฉe, des difficultรฉs respiratoires ou lโapparition prรฉcoce dโun bloc moteur important. Lโapparition dโun de ces phรฉnomรจnes impose lโablation du cathรฉter pรฉridural de manลuvre de rรฉanimation. Certains auteurs ont prรฉconisรฉ rรฉcemment lโutilisation seul de test dโaspiration injection u dose test (18). Dโautres lโutilisaient des cathรฉters multiperforรฉs et considรฉraient que les aspirations rรฉguliรจres associรฉes ร lโobservation des patientes ainsi quโร lโutilisation de doses progressives dโAL รฉtaient suffisants (18)
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย Lโaccouchement sans douleur constitue une des revendications des femmes de la sociรฉtรฉ moderne. Lโanalgรฉsie pรฉridurale semble รชtre une alternative permettant aux acteurs de la sante de satisfaire ces exigences. Nรฉanmoins, lโadoption de cette technique est encore confrontรฉe aux hรฉsitations des parturientes. (28-29) La proportion des femmes malgaches acceptant lโanesthรฉsie pรฉridurale est lรฉgรจrement moins importante, en comparaison avec celle des pays africains et du moyen orient. En effet, dans la prรฉsente รฉtude, 41 primipares ont รฉtรฉ incluses. 14 (34,14%) dโentre elles ont eu une APD et 27 (63,86%) nโen ont pas eu. En Israรซl, en Nigeria et au Togo, ce taux dโacceptabilitรฉ est respectivement de 57% (30), 41% (31) et 83%(32). Le dรฉveloppement dโun pays semble nโavoir aucune influence sur ce taux puisquโen France, il sโรฉlรจve ร 74% contre seulement 28% en Angleterre (31, 29) ou les mรฉthodes psychoprophylactiques sont privilรฉgiรฉs. En Malaisie, les femmes adhรจrent peu ร lโanalgรฉsie pรฉridurale. Seulement 17,3% (28) en bรฉnรฉficient. Lโabsence dโentretien prรฉnatal avec un personnel mรฉdical qualifiรฉ, pouvant dรฉlivrer les informations sur les avantages et les รฉventuels risques de la technique constitue une des facteurs de refus de lโAPD. Les consultations prรฉnatales sont gรฉnรฉralement rรฉalisรฉes par des sages-femmes. Leurs connaissances thรฉoriques sur les vรฉritables bรฉnรฉfices de lโAPD sโavรจrent insuffisantes. Suggรฉrer le concept dโaccouchement sans douleur est encore loin dโรชtre pratique courante. La consultation dโanesthรฉsie nโest ni systรฉmatique ni obligatoire dans le centre dโรฉtude. Ainsi, 29% des parturientes recensรฉes ignorent la disponibilitรฉ des mรฉthodes leur permettant dโรฉchapper ร cette รฉpreuve pรฉnible du travail. La jeunesse des primipares constitue une des hypothรจses expliquant le faible taux dโacceptabilitรฉ de lโAPD. Lโรขge moyen de celles qui ont acceptรฉ lโAPD est de 27. Celles qui lโont refusรฉ ont en moyenne 25 ans. Ce rรฉsultat est similaire ร ceux de diffรฉrentes รฉtudes rรฉalisรฉes dans les pays africains (30). Lโรขge plus avancรฉ est gรฉnรฉralement associรฉ ร une supรฉrioritรฉ intellectuelle et culturelle. Ces parturientes sollicitent une condition de sรฉcuritรฉ optimale pour dรฉroulement du travail et se procurent elles-mรชmes des informations sur les techniques pouvant leur donner satisfaction. Lโassurance fournie par un personnel qualifiรฉ aboutit impรฉrativement ร une opinion favorable (33). Bien que le personnel mรฉdical ont pu convaincre les parturientes des bรฉnรฉfices dโun travail sous APD, les contraintes socio-รฉconomiques les en dissuadent. 37% de la population de lโรฉtude ont renoncรฉ ร la technique pour moyen financier insuffisant. Contrairement aux pays occidentaux, particuliรจrement la France ou les dรฉpenses liรฉe au choix dโune APD sont totalement remboursรฉ par la Sรฉcuritรฉ sociale, la plupart des parturientes malgaches ne bรฉnรฉficie dโaucune couverture sanitaire. Non seulement le kit, mais รฉgalement tous les consommables pour la rรฉalisation de lโacte sont entiรจrement ร leur charge. Leurs revenues souvent modestes couvrent rarement ces frais. En outre, le faible niveau de connaissance de certaines parturientes les rend peu rรฉceptifs aux explications concernant la technique dโanalgรฉsie pรฉridurale. Lโabsence de notion sur les diffรฉrentes structures anatomiques et la physiologie de la transmission nerveuse complique les taches des mรฉdecins anesthรฉsistes rรฉanimateurs. Les doutes sur les effets rรฉels contre la douleur liรฉe ร lโaccouchement deviennent difficiles ร lever. Paradoxalement, les informations dispensรฉes renforcent les craintes des complications neurologiques et fลtales. La nรฉcessitรฉ dโune consultation prรฉ-anesthรฉsique, des examens biologiques prรฉalables, ainsi que dโun monitorage ne rassurent pas les parturientes. Les idรฉes reรงues sur lโAPD rรฉpandues par lโentourage sont considรฉrรฉes comme confirmรฉes. Prendre le moindre risque juste dans un but analgรฉsique sโavรจre impossible, particuliรจrement chez les femmes dont les comportements sanitaires sont encore dictรฉs par certains facteurs socioculturels. Ainsi, la douleur est considรฉrรฉe comme partie intรฉgrante de lโaccouchement et savoir lโendurer tรฉmoigne dโun courage exemplaire. Lโanalyse des facteurs dโordre religieux nโa pas รฉtรฉ effectuรฉe. Cependant, certaines รฉtudes ont dรฉduit que le taux dโacceptabilitรฉ de lโAPD est rรฉduit chez les chrรฉtiennes et les musulmanes. Ces derniรจres estiment respectivement quโenfanter dans la douleur est une malรฉdiction biblique, et que ne pas accoucher de maniรจre naturelle est un dรฉshonneur (32,34-36). Lโintensitรฉ de la douleur est รฉgalement sous estimรฉe chez les primipares. Effectivement, dans la prรฉsente รฉtude, la plupart des gestantes refusant lโAPD estiment que surmonter lโรฉpreuve du travail nโexige pas dโeffort considรฉrable. Le niveau socio-culturel semble influencer cette conception. Les femmes ayant accompli des รฉtudes supรฉrieurs redoutent, en effet, beaucoup plus les souffrances du travail et rรฉclament lโAPD (33).
CONCLUSION
ย ย ย ย ย ย ย ย ย ย La prise en charge de la douleur est un enjeu majeur en obstรฉtrique moderne. LโAPD est ร lโheure actuelle le gold standard (22). En plus dโรชtre la technique la plus efficace, elle participe ร lโamรฉlioration de la sรฉcuritรฉ en anesthรฉsie obstรฉtricale en limitant le recours ร lโanesthรฉsie gรฉnรฉrale (37). La vulgarisation de lโAPD, au moins dans les Centres hospitaliers de rรฉfรฉrence considรฉrรฉs comme mieux รฉquipรฉs apportera des bรฉnรฉfices certains aux parturientes. La rรฉticence de ces derniรจres ร lโadopter constitue cependant un vรฉritable obstacle. Notre รฉtude a, en effet, rรฉvรฉlรฉ un taux dโacceptabilitรฉ faible, bien que la comparaison ait รฉtรฉ faite avec les pays africains รฉgalement en dรฉveloppement. On retiendra que si les aspects รฉconomiques sont mis en avant, le poids des facteurs socioculturels sont des รฉlรฉments tout aussi importants dans le choix ou pas de lโAPD. Ainsi, les primipares jeunes habituellement avec un niveau de connaissance bas et en consรฉquence un faible revenu mรฉconnaissent les avantages dโun accouchement sans douleur et refusent le procรฉdรฉ.
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Table des matiรจres
Introduction
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
Physiopathologie de la douleur pendant lโaccouchement
Rรฉpercussion physiologique de la douleur
Place de lโAnesthรฉsie pรฉridurale dans le traitement de la douleur obstรฉtricale
Technique de lโanesthรฉsie pรฉridurale
Effets secondaires et complications de lโanalgรฉsie pรฉridurale
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE
Mรฉthode
Rรฉsultats
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES DISCUSSIONS SUGGESTIONS
Commentaires et discussionย
Suggestions
Conclusion
Bibliographie
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