Amygdalectomie par dissection mousse (Traditionnelle)

➢ Situation

Les amygdales palatines sont des formations lymphoïdes paires et symétriques les plus volumineuses de l’anneau lymphatique de Waldeyer. Elles sont plaquées contre la paroi latérale de l’oropharynx.

➢ Forme

L’amygdale a grossièrement la forme d’une amande aplatie de dedans en dehors.

Sa face interne est libre, plus ou moins saillante dans la cavité pharyngée, mamelonnée et parsemée d’orifices irréguliers ou cryptes amygdaliennes ;

Sa face externe est lisse et formée d’une mince couche de tissu lâche sous muqueux qui permet d’écarter l’amygdale des plans sous-jacents ;

Son pôle supérieur est effilé et laissé libre à la partie supérieure de la fosse tonsillaire ;

Son pôle inférieur est renflé.

Normalement sessile, elle peut être pédiculée, enchatonnée, intra-vélique ou bilobée [30]. (Figure 2)

➢ Dimensions

L’amygdale palatine dérive d’une double ébauche (endodermique et mésodermique) issue du segment ventral de la deuxième fente branchiale interne. Nettement dessinées dès la naissance, elles augmentent régulièrement de volume jusqu’à 4 ou 5 ans. Puis restent stationnaires de 5 à 12 ans. L’involution se termine vers 18-20 ans [23]. Ses dimensions sont variables : elle mesure environ 2 cm de hauteur, 15 mm de largeur, 1 cm d’épaisseur.

Les rapports de la région amygdalienne peuvent être schématisés comme suit :

– En avant et en dedans, la région amygdalienne répond à la cavité bucco pharyngée

– En avant, la région amygdalienne répond ainsi au muscle ptérygoïdien interne dont elle est séparée par un espace celluleux où s’engagent le pole postérieur de la glande sous-maxillaire et le nerf lingual.

– En dehors, elle répond à la partie antérieure de l’espace maxillo-pharyngien et aux éléments qui la traversent : le muscle stylo-glosse, le nerf glosso-pharyngien, l’artère palatine ascendante, le processus styloïde.

– Plus en arrière, à l’endroit où la paroi externe de la région amygdalienne est croisée par le muscle stylo-glosse, les rapports s’effectuent avec le muscle stylo-hyoïdien. Dans la boutonnière formée par les muscles stylo-glosse et stylo-hyoïdien passe la carotide externe. Plus bas, le muscle glosso-pharyngien, en se dirigeant en avant, passe entre la carotide interne en dehors et le pole inférieur de l’amygdale.

– En arrière et en dehors, la région amygdalienne répond aux éléments de l’espace rétro-stylien notamment la carotide interne. Elle se situe à 7 mm de l’arc palato-pharyngien et à 15 mm de la tonsille palatine. Mais elle peut être beaucoup plus près, soit du fait de la rotation de la tête, soit par anomalie de situation.

➢ Artères (Figure 3)

La vascularisation artérielle provient de l’artère carotide externe et va se faire à partir de :

L’artère pharyngienne ascendante qui monte le long de la paroi pharyngée postéro-latérale, le long des muscles constricteurs moyens et supérieurs du pharynx, en arrière stylo-pharyngien jusqu’au foramen jugulaire où elle devient l’artère méningée postérieure ; elle vascularise le pôle supérieur de la loge tonsillaire ;

L’artère palatine ascendante qui nait de la faciale au contact du muscle constricteur supérieur et de la tonsille palatine. Elle donne l’artère tonsillaire inférieure, principal pédicule de la loge tonsillaire ;

L’artère dorsale de la langue, collatérale de l’artère linguale, qui assure la vascularisation de la paroi antérieure de l’oropharynx et donne une branche à l’artère polaire inférieure, destinée à la tonsille palatine.

Toutes ces artères amygdaliennes traversent le constricteur supérieur qui remplit le rôle de sphincter.

Elles se divisent au niveau de la capsule et s’anastomosent en un plexus intra capsulaire. De là, les artérioles suivent les travées conjonctives vers le centre de l’amygdale.

Ainsi se trouvent réalisées deux zones de condensation vasculaire :

L’une extra capsulaire, constituée par des troncs artériels qui saignent en jet (hémorragie après amygdalectomie correcte).

L’autre, intra capsulaire, constituée par des plexus artériolaires qui saignent en nappe (hémorragie après amygdalectomie incomplète).

➢ Veines

Le drainage veineux de la région amygdalienne s’effectue vers la veine jugulaire interne. Il est formé de deux plexus :

Le plexus sous-muqueux se draine vers le plexus externe par des veines perforantes. Ce plexus, notamment au niveau de la partie supérieure de la fosse tonsillaire draine vers la veine jugulaire externe ;

Le plexus péri pharyngien, entre muscles et fascias, forme un réseau de veines volumineuses réunies entre elles, réalisant une voie collatérale profonde latéro-pharyngée qui se draine vers la jugulaire interne.

➢ Lymphatiques

Le drainage lymphatique est bilatéral pour les vaisseaux collecteurs émanant du voile du palais. Les vaisseaux lymphatiques du laryngo-pharynx forment un pédicule qui accompagne les vaisseaux et nerfs laryngés supérieurs. Ils se rendent aux lympho-noeuds échelonnés le long de la veine jugulaire interne jusqu’au niveau du muscle omo-hyoïdien.

Ils se divisent en trois groupes :

Antéro-supérieur aboutit aux groupes jugulo-digastriques. Antéro-inférieur aboutit aux groupes jugulaires moyens.

Postérieur aboutit aux lymphatiques cervicaux profonds supérieurs.

L’oropharynx est innervé par des fibres émanant des ganglions cervicaux supérieurs et moyens ainsi que du ganglion cervico-thoracique de façon bilatérale. Il comporte également une muqueuse secrétante qui est sous l’action de fibres sympathiques et parasympathiques. L’ensemble des fibres forme le plexus pharyngien particulièrement riche.

L’innervation motrice est assurée par les neuvième et dixième paires crâniennes.

L’innervation sensitive est assurée par le nerf glosso-pharyngien (IX).

La zone d’intervention de l’amygdalectomie est richement innervé et de ce fait très réflexogène.

❖ Ultrasonique [1]
Les ultrasons de haute fréquence sont un outil efficace pour couper et coaguler les tissus. Cette technique est utilisée fréquemment dans la chirurgie laparoscopique, mais elle pourrait avoir des avantages dans l’amygdalectomie.
➢ Matériel
Il est composé d’un computer-contrôleur-générateur qui transmet l’énergie par un piézoélectrique ayant une tige siliconée qui envoie des vibrations à une vitesse de 55,5 KHz et une puissance maximale. Le seuil maximal de l’amplitude de ces vibrations est de 80 microns. Cette tige possède cinq niveaux de puissance. Les ultrasons sont utilisés actuellement pour l’ablation des amygdales palatines.
➢ Technique
L’amygdalectomie pratiquée au bistouri ultrasonique se procède de la même manière que la dissection mousse sous anesthésie générale avec intubation endotrachéale. L’ouvre-bouche Boyle-Davis est placé avec le forceps Dennis-Brown qui refoule les amygdales en dedans ce qui permet d’éviter les dommages collatéraux. Le crochet dissecteur a deux bords, l’un tranchant et l’autre mousse. Une pression exercée sur les vaisseaux sanguins par les ultrasons, permet la coagulation avant de débuter la dissection.
La durée de l’opération est similaire à celle de la dissection traditionnelle. L’amygdalectomie ultrasonique apparait comme une procédure sécuritaire : moins d’hémorragies, moins de dommages collatéraux, et moins de douleurs postopératoires [20].
❖ Ciseau bipolaire :
Il est introduit pour la première fois aux états Unis en 1997. C’est un ciseau Metzenbaum modifié, composé de deux lames isolées l’une de l’autre par du céramique. Le poignet et les parties proximales des deux lames sont couverts de plastique.
L’amygdalectomie par le ciseau bipolaire se pratique à une puissance élevée. L’hémostase peut se faire uniquement par le ciseau ou être associé au forceps diathermique bipolaire. La dissection des amygdales se procède d’une manière identique à la dissection mousse sous anesthésie générale et intubation endotrachéale. La durée de l’opération en moyenne est de 13 minutes. C’est une technique anodine qui réduit significativement le temps chirurgical et l’hémorragie peropératoire, avec une morbidité postopératoire moindre par rapport aux techniques conventionnelles.
❖ Mono polaire électrique
Utilisé pour la première fois en 1995, c’est une pièce manuelle qui possède une tige dissectrice crochue. L’amygdalectomie selon ce procédé se fait de façon identique à la dissection traditionnelle en appliquant l’électrocautère unipolaire. Ce dernier est réglé à 17,5 watts pour assurer la coagulation. La dissection se fait au contact de la capsule tonsillaire, les vaisseaux identifiés sont coagulés par l’électrocautère avant de procéder à l’ablation des amygdales.
L’opération dure en moyenne 15 minutes. Les suites de cette technique sont marquées par des douleurs postopératoires et un risque d’hémorragie plus important que les autres techniques. C’est une méthode qui a besoin d’être développée [8].
❖ Microchirurgie bipolaire
C’est une technique chirurgicale décrite pour la première fois par Andrea en 1993 [2], faite d’une combinaison entre la microchirurgie et la cautérisation bipolaire.
➢ Matériel
Le forceps bipolaire Bayonet.
Le coagulateur bipolaire Karl Storz réglé à 30 watts. Le microscope chirurgical avec objectif à 300 mm.
➢ Technique
L’amygdalectomie se pratique chez des patients sous anesthésie générale et intubation endotrachéale. Après la mise en place de l’ouvre-bouche de Boyle-
Davis, l’opération se réalise par dissection débutant par le pôle de l’amygdale et elle se continue jusqu’à l’ablation complète de cet organe. L’hémostase se fait parallèlement à la dissection. L’amygdalectomie par la microchirurgie bipolaire dure en moyenne 15 minutes. C’est une technique anodine, provoquant moins d’hémorragies peropératoires que les autres méthodes. Elle est utilisée particulièrement chez des enfants souffrants de coagulopathies. Cependant, l’inconfort postopératoire est plus long retardant le retour aux activités normales [28].

Technique pratiquée essentiellement chez l’enfant.
❖ Matériel
Il comprend sur une table située à droite du chirurgien :
Un amygdalotome de Slûder avec trois types de lames dont l’orifice est de taille différente. La taille de la lame choisie doit être légèrement inférieure au diamètre de l’amygdale.
Un ouvre-bouche de Jennings.
Un abaisse-langue métallique coudé.
Une canule d’aspiration pharyngée rigide (type Yankauer). une pince à hémostase coudée.
une paire de ciseaux.
❖ Technique
L’exérèse chirurgicale des amygdales correspond à une véritable énucléation amygdalienne en un seul geste. Cette amygdalectomie est rendue possible par l’existence d’un plan de clivage au niveau de la capsule amygdalienne dont l’hémostase spontanée est réalisée par ligature vivante due à la contraction musculaire.
➢ Exposition amygdalienne
Après mise en place de l’ouvre-bouche, l’amygdalotome (lame ouverte) est placé horizontalement au niveau de la cavité buccale. Il est introduit en direction de l’amygdale tout en jouant le rôle d’abaisse-langue. La progression de l’instrument vers l’arrière contribue à placer le pôle inférieur de l’amygdale en regard de l’orifice de l’amygdalotome.
➢ Engagement amygdalien
Il correspond à un mouvement de rotation de l’amygdalotome qui va engager d’abord le pôle inférieur de l’amygdale, puis sa face libre médiale. La rotation d’environ 60° de l’amygdalotome sur son axe contribue à le placer dans un plan vertical et frontal. Un deuxième mouvement de l’instrument en dehors va déprimer la commissure labiale controlatérale. A ce stade, l’engagement amygdalien est complété à l’aide de l’index de la main libre qui appuie de haut en bas sur la face antérieure du pilier antérieur de l’amygdale. La sensation tactile de l’engagement total de l’amygdale est généralement nette, sous la forme d’un ressaut. Toutefois, la poussée du doigt ne doit pas dépasser le plan de l’anneau délimité par l’amygdalotome ce qui pourrait contribuer à une déchirure du pilier antérieur au moment de l’ablation amygdalienne.
➢ Décollement extra capsulaire amygdalien
L’amygdale ainsi engagée dans l’amygdalotome, le chirurgien fait glisser la lame au ras de la face profonde du pilier antérieur de l’amygdale. La prise étant maintenue, un mouvement de torsion de l’instrument est réalisé en direction de la commissure homolatérale à l’amygdalectomie afin de vérifier la bonne prise de l’amygdale et uniquement de l’amygdale. Une fois l’amygdalotome ramené vers la commissure controlatérale, l’opérateur glisse l’index de sa main libre entre l’extrémité dure de l’amygdalotome et le fond de la loge amygdalienne au niveau de son pôle supérieur. Le cheminement de ce doigt, prenant appui sur le contact dur de l’amygdalotome, permet le décollement du plan capsulo-pharyngé. Il faut bien comprendre que c’est l’index qui réalise un léger mouvement de force au moment de la dissection extra-capsulaire. Il faut en effet se rappeler que la lame de l’amygdalotome n’est pas absolument tranchante et qu’il ne faut pas lui faire jouer un rôle de guillotine. Tandis que l’index, toujours au contact de l’amygdalotome, procède au décollement amygdalien, la main, qui tient l’amygdalotome, effectue une rotation de 30° en dedans dont le but est de déplisser la muqueuse tendue entre l’amygdale et le pilier antérieur. La progression vers le bas de l’index contribue à la réalisation de l’amygdalectomie. Quelquefois, des difficultés de cheminement au niveau du pôle inférieur de l’amygdale incitent à accentuer le phénomène de crochet de l’index et à ramener la traction de celui-ci vers l’avant afin de libérer ce pôle inférieur de la muqueuse pharyngée adjacente à la muqueuse basi-linguale. En cas d’impossibilité, il est préférable de sectionner cette bande muqueuse aux ciseaux en sachant qu’elle peut entraîner un petit saignement supplémentaire.
Il est nécessaire de vérifier l’amygdale enlevée, elle doit comporter la capsule sous la forme d’une zone nacrée lisse.