Amputations mineures du membre

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Les veines :

Veines profondes

A l’exception du tronc veineux tibio-péronier, de la veine poplitée et de la veine fémorale, elles sont au nombre de deux par artère. Elles portent le nom de l’artère qu’elles accompagnent

Veines superficielles

Les veines superficielles forment, dans les tissus cellulaires sous-cutanés, un réseau veineux dont le sang se déverse dans deux troncs collecteurs : ce sont les veines saphènes externes et internes.

MEMBRE SUPERIEUR :

l’os du bras :

Humerus : c’est un os long, articulé avec l’omoplate en haut et en bas avec le cubitus et le radius. Elle présente :
Un corps ou diaphyse à peu près rectiligne et présente trois faces (externe,interne,postérieure) et trois bords (antérieur, externe, interne).
Extrémité supérieu re:elle présente trois saillies dont une interne etarticulaire : c’est la tète de l’humérus. Les deux autres sont non articulaires : ce sont le trochiter et le trochin.
Extrémité inférieu re: elle est aplatie d’avant en arrière. On distingue une portion moyene articulaire (formée par le trochlée humérale, le condyle humérale et la gouttière condylo-trochéen) et deux saillies latérales ou apophyses determinées par des insertions musculaires et ligamantaires (epitrochlée interne et externe épicondyle).

Os de l’avant bras :

Cubitus : c’est un os long, situé au dedans du radius entre la trochlée humerale et le carpe. On le décrit comme suit:
Une diaphyse : elle n’est pas exactement rectiligne, avec une legère courbure à concavité antérieure. Elle a trois faces (antérieure, postérieure, interne) et trois bords (antérieur, externe, postérieur)
Extrémité supérieu re: elle est constituée par deux apophyses dont l’une verticale s’appelle « olécrane »et l’autre horizontale et antérieure « apophyse coronoide ».
Extrémité inferieure: elle est legèrement enflée et présente deux saillies : la tète de cubitus et l’apophyse styloide.
Radius : est un os long situé en dehors du cubitus, entrele condyle de l’humérus et le carpe. Comme c’est un os long dont la description est la suivante :
Un corps ou diaphyse : il décrit une courbe telle qu’il est à la fois concave en déhors et en avant. Il augmente de volume de haut en bas et présente trois faces et trois bords.
Extrémité supérieu re:elle se compose en trois parties : la tète du radius, le col et la tubérosité bicipitale.
Extrémité inférieure:elle est volumineuse, légèrement aplatie d’avanten arrière et a la forme d’un prisme quadrangulaire.

Les éléments vasculaires:

Les artères : [4]

L’artère humerale :

Elle est située dans la région antérieure du brast edu coude. Elle s’etend du bord inférieur du grand pectorale, où elle fait suite à l’artère axillaire, au plis du coude où elle se divise en deux branches terminales : la radiale et la cubitale.

Artère radiale :

C’est la branche de la bifurcation externe de l’hum érale. Elle s’etend sur la face antérieure de l’avant-bras et sur la face dorsale du poignet, depuis le plis du coude jusqu’à la paume de la main où elle s’anastomose av ec la cubito-palmaire (arcade palmaire profond).

Artère Cubitale :

Elle est plus volumineuse que radiale. C’est la branche de bifurcation interne de l’humerale. Elle est située à la partie interne de la région antérieure de l’avant-bras et s’etend du plis du coude à la paume de la main où e lle se termine en formant l’arcade palmaire superficielle.

Les veines :

Elles se distinguent en veines profondes ou superficielles suivant qu’elles sont situées au dessous ou au dessus de l’aponévrose superficielle.
Veines profondes : elles accompagnent les artères et sont au nombre de deux par artère et portent le même nom que l’artèrecorrespondante. Il existe deux veines : radiales et cubitales. Et seule l’artère axillaire est accompagnée par un tronc veineux : la veine axillaire.

Veines superficielles :

Veine de l’avant bras et du pli du coude : les réseaux veineux de la main donnent naissance à trois troncs principaux qui dev iennent les troncs collecteurs des veines de l’avant bras. Ce sont : la radiale superficielle ou médiane, la cubitale superficielle et le radial accessoire.
Veines superficielles du bras : ce sont les veines basiliques et céphaliques qui parcourent la face antérieure du bras

AMPUTATIONS :

DEFINITION ET GENERALITES 

Amputation :

C’est une ablation chirurgicale d’un membre ou d’un segment de membre par section de ses parties osseuses avec conservation variable selon les cas de certaines parties molles (muscles, lambeaux cutanés) destinée à former le moignon. [53]
Cette amputation peut également être une section accidentelle d’un membre ou d’un segment d’un membre.

Amputation majeure des membres :

Ce sont les amputations des membres qui ne préservent pas l’appui terminal du membre au sol, c’est-à-dire, les amputations au dessus de l’articulation de la cheville. Et pour le membre supérieur, ce sont les amputations intéressant la désarticulation radio-carpienne à la désarticulation scapulo- thoracique. [53]
Les premières amputations ont été pratiquées avantJésus christ. Et il est évident que dès cette époque, et malgré des notionsd’asepsie rudimentaire, des guérisons étaient obtenues. Cependant, il faut appliquer à cette chirurgie les mêmes règles rigoureuses qu’à toute chirurgie d’autant pl us que le pronostic vital est parfois mis en jeu puis le pronostic fonctionnel.
Quels que soient le contexte et l’indication de l’a mputation, il s’agit toujours d’un geste chirurgical majeur. En effet, tant sur le plan psychologique qu’organique, elle est toujours ressentie comme un évènement pénible par le patient, par la famille mais également par l’équipe soignante qui la considère comme un échec de la médecine.
Le recours à l’amputation des membres doit aider no n seulement le malade à vivre, mais aussi à lui restaurer son autonomie mom entanément séquestrée par la maladie et à garder sa fonction (sa liberté pour se déplacer et travailler).
Pour parvenir à ce but, l’amputation doit permettre d’obtenir un moignon : Cicatrisé, Indolent, Appareillable.

PRINCIPES GENERAUX 

L’amputation est encore vécue aujourd’hui comme un drame par le malade et la famille. Et elle traduit l’échec des traitements médicaux et conservateurs face à une pathologie donnée. Et cela amène quelque fois al difficulté d’un chirurgien de prendre la décision d’amputer et de l’annoncer. Avant toute amputation, il faut qu’on avise d’abord le malade et on vérifie si son état le permet. Dans le cas contraire, c’est la famille qui va prendre la décision proposée par le médecin.
La question se pose sur le moment (quand) et la manière (comment) d’annoncer au malade la triste nouvelle et surtout « sa réaction ».Mais pour cela, nous rappelons quelques idées simples :[8]
· Ne pas annoncer la décision au dernier moment ;
· Eviter d’employer la phrase : « Il faut vous amputer » ;
· Lui offrir la possibilité de nous interroger et de rediscuter autant de fois qu’il le souhaite ;
· Lui laisser l’impression que c’est lui même qui prend la décision ;
· S’asseoir sur son lit et éviter l’attitude infantilisante :
« Médecin débout, pressé et Patient couché, impuissant ».
A la suite de ces entretiens, la réaction du maladeva guider le chirurgien. Il y a 03 réactions possibles :
1- Le refus de l’intervention : ici, le refus du malade ou de la famille est net et définitif.
2- Le refus de toute participation : ici, le malade accepte sans réagir. Cette absence de réaction risque d’aggraver la cas du malade qui va se laisser mourir.
Chez ces malades il faut une réanimation psychologique efficace avant de les opérer.
3- Un commencement de refus temporaire qui se transforme en acceptation : Ces malades sont ceux qui tireront le maximum de profit de la chirurgie.

INDICATIONS DE L’AMPUTATION

Pour proposer une amputation chez un patient, il faut avoir épuisé toutes les possibilités de la chirurgie restauratrice. Si l’amputation s’avère inévitable et nécessaire, le chirurgien doit impérativement penser à un bon niveau d’amputation qui est déterminé par la combinaisondes arguments cliniques, paracliniques et d’autre par c’est la besoin et la capacité du patient.
Cliniques et paracliniques : [10] [11] [12]
Elle est déterminée par un :
· Examen clinique complet avec mesure de la pression transcutanée en oxygène (TcPo2). Lorsque la TcPO2) est au dessus de 30 mm Hg ou la pression d’occlusion au niveau du gros orteil est au dessus de 30 mm Hg, il existe 80% de chance de cicatrisation en première intention.
· Examen vasculaire lors d’examen d’Angiologie, d’Ple thysmographie qui peut être utile pour l’évaluation de la perfusion et dela viabilité tissulaire.
· Examen radiologique
Le besoin et la capacité du patient: sont déterminés par le potentiel de rééducation du patient qui varie de façon considérable entre les patients artériopathiques âgés et les jeunes traumatisés.
Le MESS: (Mangled Extremity Severity Score) [13][14]
C’est un score global de sévérité des lésions post traumatiques des membres qui a été proposé et validé pour les membres inférieurs mais dont l’utilisation pour les membres supérieurs prête à discussion. Néanmoins,ons intérêt est de formaliser les éléments indispensables à la stratégie thérapeutiqu. L’amputation ne peut se justifier que pour un score au moins supérieur ou égal à 7.

Les causes d’amputation des membres : [15][54]

L’affection causale va considérablement influer sur les conditions, les niveaux et le type d’amputation que va subir le patient et sur le fait que sa connaissance paraisse bénéfique quant à l’appareillage de ces amputes après la guérison.
Nous allons considérer deux aspects particuliers de l’amputation en milieu précaire :
-Amputation primaire (en urgence) ;
-Amputation secondaire (à froid).

Amputation primaire :

Il s’agit d’un geste de sauvetage où le pronostic v ital prime sur le fonctionnel.
Avant toute action chirurgicale, il faut une hémodynamique stable (« Déchoquage »).
L’amputation selon la technique dite « saucisson » est tout à fait adaptée à ce contexte.

Causes traumatiques :

Amputation traumatique :

C’est la perte d’une partie du corps telle qu’un do igt, un orteil, un bras ou une jambe. Elle résulte d’un accident ou d’un traumatisme. Cette amputation peut être :
– Complète, c’est-à-dire, la partie du corps est totalement amputée. Les soins doivent être appropriés et pris sur la partie amputée et le moignon.
– Partielle, autrement dit, de quelque partie molle qui retient la continuité d’un segment ou d’un membre. Dépendant de la gravité de la blessure, l’extrémité partielle amputée peut ou ne peut pas être réimplantée.
Leur complication s’associe à une amputation d’un s egment du corps et le plus important : une hémorragie, un choc hémorragique et une infection.
Souvent, un amputé traumatique aura une bonne sortie en ayant une prothèse fonctionnelle et appropriée qu’un membre éimplantér non fonctionnelle.
Les étiologies sont :
En pratique de guerre :
En temps de guerre, la classique association lésionnelle artère majeure – nerf fracas osseux ouvert constitue l’indication de l’amputation du membre.
– Effet des mines anti-personnel qui entraîne une amputation avec lésion très délabrée et très souillée ;
– Les dégâts balistiques par explosion (Manipulation de chlorate de soude pour la fabrication artisanale des fusils). Il faut distinguer les armes de guerre à haute vélocité, les armes civiles de calibre variable etenfin les armes de chasse avec plomb multiple. La lésion osseuse est multi fragmentaire et l’effet de blast est à prendre en considération.
En pratique civile :
– Accident survenant au cours du travail agricole et industriel surtout aussi par les machines, outils (notamment Toupie, ferme, scie), outils de puissance ou moteur de véhicule. La composante d’écrasement est souvent majeure.
– Catastrophe naturel ;
– Attaque terroriste.
En pratique religieuse :
Dans certain pays islamiques, les sanctions pénales prévues par la loi prévoient l’amputation de la main des voleurs, et l’amputation d’un ou plusieurs membres pour les rebelles et brigands.

Traumatismes graves des membres supérieurs et inférieurs :

Ils sont caractérisés par l’association : lésion osseuse complexe, cutanée vaste, musculaire étendue ou lésion vasculaire faisant envisager une amputation d’emblée.

Dans le cadre des fracas ouverts de l’os des membres :

Souvent, les fractures ouvertes de « stade Cauchoix trois » avec la présence d’un état de choc apparemment irréversible ou chez un polytraumatisé porteur d’autre lésion mettent en jeu le pronostic vital chez un sujet âgé à l’état général précaire.

Causes ischémiques: [16]

Une amputation primaire peut s’avérer nécessaire chez les malades en ischémie critique des membres (inférieurs ou supérieurs) sévèrement atteints qui ne peuvent pas être revascularisés. Elle est égalementutilisée chez les malades ayant des troubles trophiques avec une infection sous-jacente non contrôlée ou chez les malades en triple flexion permanente de membre.
C’est surtout l’ischémie aigue dépassée au stade degangrène qu’on peut voir soit :
Au cours d’une existence d’un garrot hémostatique plus de trois heures de temps Crush syndrome de BYWATERS ou syndrome d’écrasement qui est l’ensemble de manifestations graves causées par un choc traumatique violent ayant écrasé un membre ou une partie du corps. I ilse produit deux à trois heures après l’accident par une nécrose musculaireischémique avec œdème traumatique compliqué d’une insuffisance rénale souvent mortelle vers le septième jour.
Au cours d’une rhabdomyolyse où il y a une rupture par écrasement mécanique des cellules musculaires striées avec libération dans le sang d’enzyme, d’électrolytes et de myoglobine.
Au cours de Syndrome de loge : il constitue une ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire du fait de l’augmentation de la pression intra-compartimentale dans une loge musculaire inextensible. Soit il s’agit d’une ischémie de stase, par gène de la circulation de retour dans une loge inextensible, soit il s’agit de la diminution de l’apport sanguin local en amont de la loge musculaire du fait de l’augmentation de la pression intra-compartimentale.
Dans tous ces cas, l’amputation est un geste d’urge nce et un geste de sauvetage de la vie et du fonctionnel du patient.

Causes infectieuses

Ici, l’idée d’amputer s’avère nécessaire dans un but de sauver la vie du patient en cause. Ce sont surtout des infections mettant en jeu le pronostic vital du malade :
Soit des lésions infectieuses massives comme :
Gangrène gazeuse des membres avec nécrose tissulaire secondaire à une interruption locale de la circulation sanguine d’origine diverse (Embolie, Athérosclérose) et qui est compliquée d’une surinfection par des germes anaérobies.
Infection à pyogène, Phlegmons diffus ;
Complication d’ulcère phagédénique :
L’ulcère phagédénique, encore appelé ulcère tropical est une ulcération siégeant habituellement sur les membres inférieurs, parfois sur le tronc, à extension rapide en surface et en profondeur, déterminant un processus qui infiltre les tissus en les
nécrosant. C’est une infection fréquente en zonesropicales,t notamment en climat chaud et humide.
La maladie est souvent bénigne mais l’évolution peut cependant être émaillée de complications (gangrène, septicémie, cancérisation,atteinte osseuse : ostéite ou ostéomyélite).
Soit devant le risque systémique septique: greffe vasculaire, choc septique.

Les amputations secondaires ou chirurgie réglé e: (à froid)

Les amputations secondaires sont de loin les plus fréquentes et sont surtout envisagées après échec des tentatives de traitementconservateur du membre malade.

causes traumatiques 

Au cours de la prise en charge des traumatisés, l’échec est surtout du aux infections qui peuvent être aigues ou chroniques.
Dans l’infection aigue , elles sont principalement représentées par la gangrène gazeuse post traumatique qui survient chez les polytraumatisés avec écrasement d’un membre, associant d’importantes lésions osseuses cutanéo- musculaires et vasculaires ayant fait l’objet d’une tentative de conservation du membre.
Ou seulement d’une fracture ouverte souillée, traitée par parage, réduction et immobilisation plâtrée ou par les tradipraticiens. Elle se voit également dans les plaies hyper septiques traitées par parageinsuffisant et suture hermétique.
Dans l’infection chronique , l’exemple typique dans ce cas est la Pseudarthrose septique qui traîne depuis plusieurs années.

Causes infectieuses proprement dites :

En cas d’infection usuelle, l’attitude conservatric e sera déterminée par les capacités locales à l’instauration de traitement long et cher en antibiotique.
L’Ainhum, le Mycétome, l’ulcère phagédénique, la prelè sont des entités fréquemment rencontrés dans les populations défavorisées dont l’évolution peut imposer une amputation.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Rappels anatomiques
II-Amputations
II.1. Définition et généralités
II.2. Principes généraux
II.3. Indications de l’amputation
II.4. Les niveaux d’amputations
II.4.1. Amputations mineures du membre
II.4.2. Amputations majeures du membre
II.5. Prise en charge postopératoire
II.6. Evolution et complication
II.7. Pronostic
DEUXIEME PARTIE : METHODOLOGIE ET RESULTATS
Méthodologie
Résultats
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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