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Les tumeurs touchant le squelette
Les ostéosarcomes et les sarcomes d’Ewing sont les deux tumeurs osseuses les plus fréquentes ; elles surviennent principalement dans l’enfance et l’adolescence. Les autres tumeurs mésenchymateuses- fibrosarcome, chondrosarcome et histiocytome fibreux malin – qui apparaissent de façon caractéristique après la mutation du squelette sont moins fréquentes.
Les principes chirurgicaux, chimio- et radio thérapeutiques développés dans le traitement des ostéosarcomes sont à la base de la stratégie de prise en charge dans la plupart des néoplasmes à cellules fusiformes. L’amputation a été autrefois le traitement de référence des ostéosarcomes, mais ces dix dernières années ont vu le développement d’une technique chirurgical à visée conservatrice pour les tumeurs les plus malignes. Cela a été rendu possible par les progrès de la médecine, en particulier dans le domaine de l’imagerie, des techniques de radiothérapie et de chimiothérapie.
Une tumeur maligne nécessite une large ou radicale ablation, qui peut donc être une amputation ou une intervention consistant à enlever la tumeur dans sa totalité, la zone réactive et une calotte de tissu sain (on y associe fréquemment un traitement par chimiothérapie dans le cas des sarcomes osseux de haut grade).
La chirurgie conservatrice est maintenant considérée comme le traitement préférentiel pour un nombre significatif de patients atteints d’ostéosarcome ou d’autres sarcomes osseux de haut grade. En effet, on pense que les risques de récidive locale ne seraient pas plus élevés avec une chirurgie conservatrice qu’avec l’amputation. De plus amples données ont été obtenues ces cinq dernières années, permettant de déterminer les facteurs décisifs en faveur de l’une ou l’autre méthode de traitement.
De façon générale, l’amputation est envisagée principalement pour les patients dont la tumeur primitive est considérée comme non réséquable. Ainsi, les procédures de sauvetage du membre inférieur sont rarement réalisables pour les tumeurs proximales du tibia. Il est difficile, en effet d’obtenir une marge de résection suffisante et un résultat fonctionnel satisfaisant dans ce genre de tumeurs, qui ont plus tendance à se compliquer localement que les tumeurs distales du fémur.
Pour la personne malade, le drame se joue à l’annonce du diagnostic, du pronostic et de la décision thérapeutique. Et lorsque l’alternative (tentative d’une chirurgie conservatrice/amputation) lui est proposée, elle est profondément désemparée. Que faire quand sa vie est en jeu, mais comment vivre sans sa jambe ? Le deuil commence bien avant l’acte chirurgical et même si l’amputation est apparemment réalisée dans les conditions ‘’idéales’’, le problème n’est pas plus simple. [18]
Amputations congénitales
Dans un membre, l’aplasie ou absence congénitale de tissu ou d’organe réalise une lésion qui peut être l’équivalent d’une amputation, mais aussi, plus souvent, produire un membre malformé, pourvu d’une extrémité normale ou non.
De la terminologie classique, on conserve :
– La pamélie : absence totale d’un ou plusieurs membres,
– la péromélie : amputation transversale terminale d’un membre dont la racine existe,
– l’ectromélie : aplasie longitudinale intercalaire (tibiale, péronière, radiale, cubitale) avec extrémité présente,
– la phocomélie : pied ou main, complet ou non, directement implanté à l’épaule ou à la hanche sans os long intermédiaire. [14]
Autres causes
– Les artérites : elles représentent la cause la plus fréquente d’amputation, tous âges confondus. Elles sont le plus souvent séniles ou préséniles, mais peuvent survenir plus précocement (diabète de Buerger…).
PIERQUIN [58] décrit des causes plus rares d’amputation :
Les infections telles que le purpura fulminans et de façon plus exceptionnelle la lèpre ou l’actinomycose,
– les ischémies (affection cardiaque, dialyse rénale),
– les affections neurologiques (spina bifida, agénésies rachidiennes inférieures). [18]
TECHNIQUES OPERATOIRES [20]
Principes de base
Un moignon doit être habillé avec du muscle et une peau sensible. Il faut pour cela, faire attention aux lambeaux utilisés. La longueur du lambeau musculaire doit être égale au rayon de la circonférence du moignon. Quand il s’avère difficile de réaliser un affrontement sans tension des lambeaux musculaires autour de l’extrémité osseuse, il ne faut pas hésiter à raccourcir l’os pour faciliter la fermeture.
Au membre supérieur, les niveaux préférentiels d’amputation sont représentés sur la figure 2 ; les amputations ne devront être pratiquées que dans les zones claires, la conservation de segments osseux pointillés est à proscrire (fig. 2).
Au membre inférieur, les niveaux préférentiels sont aussi indiqués sur la figure 3 ; la conservation des segments osseux faisant partie des zones pointillées doit être évitée (figure 3).
Amputation supra articulaire du genou
L’incision standard en gueule de requin est particulièrement indiquée dans les amputations supra articulaires du genou (fig.5). Les objectifs de ce type d’amputation sont de conserver la plus grande longueur possible du membre et de laisser la diaphyse fémorale au centre de son enveloppe musculaire protectrice. On préférera réaliser une désarticulation de hanche plutôt que ce type d’amputation, dans tous les cas où la longueur du moignon est inférieure à 5 cm à partir du plancher périnéal.
Pour éviter l’apparition d’une attitude vicieuse en flessum et abduction du moignon, et notamment dans les amputations les plus larges, on attachera un soin particulier au temps de myoplastie. En effet, dans les amputations supra-articulaires du genou, la section des muscles ischio-jambiers et adducteurs diminue les possibilités d’extension et d’adduction dans son manchon musculaire. Aussi, lors de la myoplastie, maintiendra-t-on le moignon fémoral en adduction pendant la suture de l’aponévrose profonde. Ceci dispense d’une suture séparée des groupes musculaires antagonistes et, grâce au maintien de cette position d’adduction, le fémur demeure parfaitement aligné, son extrémité restant bien protégée par les parties molles.
Amputation au niveau du genou
Désarticulation du genou
Les valves antérieures longues sont à proscrire (fig. 6).On leur préférera, chez le malade vasculaire, une valve postérieure large associée à une valve antérieure dont la base correspondant à la tubérosité tibiale antérieure, peuvent également être choisis chez de tels patients (Smith, 1852). Murdock (1968) a proposé pour sa part une installation genou fléchi, pour dessiner une incision circulaire se projetant juste au dessous de la tubérosité tibiale antérieure et aboutissant à une valve postérieure (fig. 7), on réalise dans un premier temps le lambeau antérieur, descendant approximativement 3,5 cm au dessous de l’interligne articulaire, et s’étendant de la face latérale des condyles à la tubérosité tibiale antérieure. On garde solidaire du lambeau la totalité des parties molles. Les ligaments croisés sont sectionnés au ras de leurs insertions tibiales et les ménisques sacrifiés. La valve postérieure, d’à peu près 8 cm de long, est ensuite réalisée, à partir des faces latérales des condyles, et à travers toute la musculature postérieure. Après ligature et section du paquet vasculo-nerveux, le tendon rotulien est suturé au ligament croisé postérieur. La rotule doit être conservée, dans la mesure ou ses vaisseaux nourriciers assurent la vascularisation principale de la valve antérieure.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITIONS
II. ETIOLOGIES DES AMPUTATIONS
II-1.Traumatismes
II-2. Tumeurs malignes
II-2-1. Les sarcomes des tissus mous :
II-2-2. Les tumeurs touchant le squelette
II-3. Amputations congénitales
II-4. Autres causes
III. TECHNIQUES OPERATOIRES]
III-1. Principes de base
III-2. Techniques chirurgicales de la désarticulation de la hanche et de l’amputation supra-articulaire du genou
III-2-1. Désarticulation de la hanche
III.2-2. Amputation supra-articulaire du genou
III-3. Amputation au niveau du genou
III-3-1. Désarticulation du genou
III-3-2. Amputation de GRITTI-STOKES
III-3-3. Amputation supra-articulaire du genou à moignon long de CALLENDER
III- 4. Amputations sous le genou
III-5.Amputation de l’arrière-pied
III-5-1. Amputations de Boyd et Pirogoff
III-5-2. Amputation de Syme
III-6. Amputations de l’avant-pied
III-6-1. Amputation uni métatarsienne
III-6-2. Amputation transmétatarsienne
III-6-3. Amputation des orteils
III-7. Amputations du membre supérieur
III-7-1. Désarticulation de l’épaule
III-7-2. Amputation du bras
1- Amputation de l’extrémité supérieure de l’humérus.
2- Amputation de l’humérus au-dessous du creux axillaire (supra condylienne)
III-7-3. Désarticulation du coude
III-7-4.Amputations sous le coude
III-7-5. Amputations dans la région du poignet
III-8. Amputations chez l’enfant
III-8-1. La chirurgie d’amputation chez l’enfant diffère de celle de t’adulte sur trois points
III-8-2. Désarticulations
II-8-3. Modifications par rapport aux techniques chirurgicales de l’adulte
II-8-4. Amputation de Syme
III-9. Amputation de la main
IV.APPAREILLAGES
IV-1. Définition
IV-1-1 .Les prothèses
IV-1-2. Les emboîtures
IV-2. Appareillages proprement dit
IV-2-1.Après amputation congénitale
a- Aux membres supérieurs
b- Aux membres inférieurs
IV-2-2. Après amputation acquise
a- Amputation d’origine traumatique
b- L’amputation de cause vasculaire (artérite)
c- L’amputation d’origine tumorale
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS ET METHODES – RESULTATS
I- PATIENTS ET METHODES
II. RESULTATS
II.1.Caractères sociodémographiques
II.1.1.Age
II.1.2. Sexe
II.1.3. Circonstances de survenue
II.1.4. Membre amputé
II.1.5. Côté amputé
II.1.6. Niveau d’amputation
II.2. Indications de l’amputation
II.3. Traitement chirurgical
II.4. Chimiothérapie
II.5. Suivi
II.5.1. Suites opératoires
II.5.2. Type d’appareillage
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES
I. CARACTERES SOCIO- DEMOGRAPHIQUES
I.1. L’Age
I.2. Le sexe
I-3-Les circonstances de survenue
I.4. Le membre amputé
I.5. Le coté amputé
I.6. Le niveau d’amputation
II- INDICATIONS DE L’AMPUTATION
III. TRAITEMENT CHIRURGICAL
IV. CHIMIOTHERAPIE
V. SUIVI
V.1. Les suites opératoires
V.2. Le type d’appareillage
CONCLUSION
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