Soutenance mémoire
Caractéristiques cliniques et radiologiques
Caractéristiques cliniques et biologiques
Le CCA se caractérise par des modalités d’expression clinique qui diffèrent principalement en fonction de la localisation des lésions dans l’arbre biliaire. Dans environ 75% des cas, l’ictère est la manifestation clinique principale bien qu’elle soit largement prédominante dans les formes extra-hépatiques et plus rare dans les iCCA.
Les formes intra-hépatiques sont plus souvent marquées par des douleurs abdominales isolées. Le prurit est un symptôme en lien avec l’ictère, plus fréquemment présent dans les pCCA et dCCA (7).
Des symptômes systémiques généraux tels que les vomissements, les diarrhées, la perte de poids,l’asthénie et les malaises sont plus fréquemment retrouvés dans les formes intra-hépatiques mais sont associés à la plupart des cancers et peu spécifiques.
Dans environ 30% des cas de iCCA, il n’est pas observé de manifestations cliniques de la maladie et la découverte est fortuite et tardive.
Caractéristiques radiologiques
Les examens d’imagerie présentent un rôle primordial dans le diagnostic de ces lésions et par la suite dans leur caractérisation précise et leur localisation dans l’arbre biliaire.
Lors de l’évaluation initiale du CCA, les classifications basées sur l’imagerie peuvent être utilisées pour orienter les patients vers un traitement chirurgical et pour déterminer le type et l’étendue de la résection chirurgicale.
Les outils d’imagerie, notamment la tomodensitométrie (TDM), l’IRM et le TEPScanner, sont utiles pour établir le diagnostic et déterminer la résécabilité avec une valeur prédictive négative élevée. Le choix de la modalité d’imagerie appropriée pour la stadification et l’évaluation de la résécabilité varie en fonction de l’emplacement et du type de tumeur (8). Cependant, jusqu’à présent, il n’existe aucun examen d’imagerie idéal pouvant être utilisé pour l’évaluation complète du CCA.
Par conséquent, une approche multimodale (par exemple, imagerie CT multidétecteur multiphasique à contraste amélioré avec reconstruction multiplanaire + IRM + TEP) est souvent appliquée aux candidats chirurgicaux afin de combiner les avantages des différentes techniques en fournissant des informations précises sur l’étendue de la tumeur, le rapport avec les structures adjacentes et la présence de métastases à distance.
Dans certains cas, des techniques invasives telles que la cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), la cholédochoscopie et l’échographie intracanalaire peuvent également être réalisées en fonction du besoin clinique d’une intervention biliaire ou d’un diagnostic histologique, ou d’une imagerie à haute résolution spatiale pour l’évaluation des lésions intracanalaires ou des anomalies de la paroi des voies biliaires.
Le tableau suivant résume les avantages et inconvénients associés aux différentes techniques d’imagerie.
Caractéristiques macroscopiques et histologiques
Caractéristiques macroscopiques
Le iCCA peut présenter trois principaux modèles de croissance en fonction de son apparence macroscopique : la formation d’une masse (MF : mass forming), une infiltration péricanalaire (PI : periductal infiltrating) et la croissance intracanalaire (IG : intraductal growing) (3) :
– le type MF est le schéma de croissance le plus courant, représentant environ 65 % de tous les iCCA. Il se présente comme une masse dans le parenchyme hépatique. L’iCCA de type MF survient généralement dans les petits canaux biliaires intrahépatiques et se caractérise par une nécrose centrale et des cicatrices fibreuses.
– l’iCCA de type PI (6% des iCCA) se développe lon gitudinalement le long de la paroi des grandes voies biliaires et se propage le long des voies biliaires. Ce schéma de croissance est associé à un épaississement progressif de la paroi et au développement de rétrécissements dans les conduits affectés.
– le type IG (4% des iCCA) se présente comme une tumeur polypoïde ou papillaire se développant dans la lumière du conduit.
– les formes combinées des types d’infiltration péricanalaire et de formation de masse (PI + MF), représentent environ 25% des iCCA.
Macroscopiquement les pCCA et dCCA ont des aspects similaires. Ils se présentent sous la forme de tumeurs nodulaires fibreuses mal définies associées à une infiltration diffuse dans les structures adjacentes (≈ 80 %). Cet aspect est semblable au type PI des iCCA. Moins fréquemment ils se présentent sous forme de tumeurs papillaires intracanalaires semblables au type IG des iCCA.
Le type PI des iCCA et le type nodulaire fibreux des p/dCCA sont souvent précédés de lésions pré-invasives classées comme néoplasie intraépithélial biliaire (BilIN). De même, le p/dCCA papillaire et l’iCCA de type IG représentent la progression maligne de la néoplasie papillaire intracanalaire des voies biliaires (IPNB). Aucune lésion préinvasive de l’iCCA de type MF n’est connue.
Caractéristiques histologiques
Types histologiques
Histologiquement, la grande majorité des pCCA et dCCA sont des adénocarcinomes de type pancréatico-biliaire formant des structures glandulaires irrégulières, des massifs polyadénoïdes ou des amas pluricellulaires au sein d’un stroma desmoplasique. On observe fréquemment une production de mucine.
De nombreux autres sous-types sont observés de manière plus rare parmi lesquels : les adénocarcinomes de type intestinal, les adénocarcinomes mucineux, les fo rmes à cellules claires, les formes à cellules indépendantes ou les formes hépatoïdes.
En revanche, les iCCA sont plus hétérogènes. L’iCCA conventionnel est un adénocarcinome formant des structures tubulaires, des formations acinaires ou des micro-papilles (9). De manière générale, ce sont des adénocarcinomes bien à modérément différenciés formés par des cellules épithéliales cubiques à cylindriques, qui ressemblent à des cellules épithéliales biliaires. Un stroma desmoplasique et des remaniements inflammatoires sont fréquemment présents. La production de mucine est présente de manière variable dans la lumière des structures tubulaires, à la face apicale des cellules tumorales et dans le cytoplasme cellulaire. Les tumeurs peuvent montrer une croissance compressive contre le parenchyme hépatique ou infiltrer le parenchyme hépatique adjacent en s’insinuant entre les hépatocytes et les sinusoïdes.
L’iCCA peut être classée en deux sous-types histologiques principaux en fonction du niveau ou de la taille du canal biliaire concerné (10) :
– L’iCCA de type petits canaux peut provenir de petites voies biliaires intrahépatiques, de cellules progénitrices et d’hépatocytes matures et se présente sous la forme d’un adénocarcinome tubulaire ou acineux avec une croissance nodulaire envahissant le parenchyme hépatique. Ces tumeurs ne montrent pas ou peu de production de mucine. En général, l’iCCA de type petits canaux a un schéma de croissance « mass forming » (MF) et est situé en périphérie.
-L’iCCA de type grands canaux provient des grandes voies biliaires intrahépatiques ou des glandes péribiliaires associées. Il est constitué de cellules tumorales cylindriques productrices de mucine formant des tubes de grande taille ou des papilles. Les éléments tumoraux se propagent le long du canal affecté et envahissent ensuite le parenchyme hépatique adjacent. L’iCCA de type grands canaux a généralement un schéma de croissance PI ou, moins fréquemment IG.
Les caractéristiques macroscopiques et histologiques de l’iCCA de type grands canaux sont similaires à celles des p/dCCA. En fait, la distinction entre iCCA et pCCA au niveau des branches biliaires de second ordre est en quelque sorte artificielle et semble prendre en compte les implications chirurgicales plus que les aspects anatomiques, embryologiques et moléculaires. De plus, l’origine anatomique précise de certaines grosses tumeurs peut être difficile, car il n’y a aucune preuve claire de leur situation intra-hépatique ou périhilaire à l’examen macroscopique.
Les tumeurs mixtes HCC-iCCA, qui représentent environ 2 % de tous les cancers primitifs du foie, sont composées d’un HCC typique et d’un iCCA typique, qui peuvent être séparés ou mélangés. Un récent consensus international a recommandé que le diagnostic de HCC-iCCA soit basé sur une histopathologie de routine ; les immunomarquages peuvent étayer le diagnostic, mais ne sont pas indispensables.
Immunohistochimie et diagnostics différentiels
Le CCA présente un aspect d’adénocarcinome exprimant la Cytokératine 7 (CK7) et la Cytokératine 19 (CK19), ce qui lui confère un immuno -phénotype pancréatico-biliaire. Il n’exprime habituellement pas la Cytokératine 20 (CK20) (12).
Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments incluant la localisation, l’aspect morphologique et les immuno-marquages. La CK19 est parfois reconnue comme un marqueur des iCCA mais il s’agit d’un marqueur très ubiquitaire exprimé par de nombreuses métastases d’adénocarcinomes et par certains carcinomes hépatocellulaires (CHC) de mauvais pronostic.
Les diagnostics différentiels principaux des CCA sont le carcinome hépatocellulaire et les localisations hépatiques de métastases d ’adénocarcinomes provenant d’autres organes.
La CK19 est très utile pour différencier les CCA des HCC, ainsi que pour le diagnostic de formes mixtes HCC-iCCA.
Pour le diagnostic différentiel avec les adénocarcinomes d’une autre origine, la SFNGE (13) recommande l’utilisation d’un panel immuno-histochimique de première intention comprenant :
-CK7, CK20, CK19
-CDX2/SATB2 pour une origine gastro-intestinale
-TTF1 pour une origine pulmonaire
-GATA3 pour une origine mammaire si le patient est de sexe féminin
Dans les situations complexes, il convient de compléter par des marqueurs plus spécifiques mais moins sensibles tels que Napsine A pour le poumon, Mammaglobine pour le sein ou SMAD pour le pancréas.
Deux nouveaux marqueurs sont intéressants :
– La protéine réactive C (CRP) peut être utile pour différencier le iCCA des adénocarcinomes gastriques et pancréatiques.
– L’hybridation in situ des ARNm de l’albumine peut permettre de différencier un iCCA (test positif), d’un adénocarcinome (test négatif).
Prise en charge thérapeutique et pronostic
Prise en charge thérapeutique
La chirurgie est une option curative potentielle pour le CCA. Cependant, la plupart des patients (environ 70 %) sont diagnostiqués à des stades avancés en raison de la symptomatologie pauvre de la maladie. Lorsque la maladie n’est pas résécable, seul un traitement palliatif est possible.
Une majorité de patients atteints de CCA ont une maladie métastatique ou localement avancée (c’est-à-dire non résécable) au moment de la présentation, et seulement 25% sont éligibles pour une résection.
On observe chez les patients atteints de formes intra-hépatiques des tumeurs de grande taille dans la plupart des cas (taille médiane 6 cm). Chez environ 15% des patients, la tumeur se développe vers le hile hépatique, provoquant une obstruction des voies biliaires. Une biopsie n’est pas toujours nécessaire pour confirmer le diagnostic chez les patients présentant une imagerie CCA caractéristique, des taux sériques élevés de CA19-9 ou après avoir exclu d’autres tumeurs primaires (en particulier colorectales, gastriques et mammaires). L’objectif de la chirurgie est une résection complète à marge négative (R0) avec un volume résiduel hépatique satisfaisant. La plupart des patients nécessitent une hémi-hépatectomie avec lymphadénectomie d’au moins six ganglions lymphatiques locorégionaux pour une stadification complète.
En ce qui concerne les formes pCCA, un drainage pré-opératoire est réalisé pour améliorer la fonction hépatique et éviter une insuffisance hépatique posthépatectomie. La chirurgie implique généralement une hémi-hépatectomie étendue, y compris le lobe caudé avec une résection en bloc des voies biliaires extrahépatiques et des ganglions lymphatiques régionaux.
Les dCCA sont quant à eux traités par duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) lorsque la résécabilité complète est envisageable.
La transplantation hépatique est une autre option curative pour les iCCA et les pCCA.
Cependant l’impossibilité d’obtenir une résection complète reste une limitation. Une étude rétrospective multicentrique portant sur 216 patients atteints d’un pCCA à un stade précoce et non résécable traités par chimioradiothérapie néoadjuvante suivie d’une transplantation hépatique dans 12 centres aux États-Unis a démontré une survie sans maladie à 5 ans de 65 %, avec une survie à 5 ans en intention de traiter de 53% (18). Cependant l’offre extrêmement limitée de greffons hépatiques et la nécessité d’une immunosuppression à vie sont des obstacles importants à cette stratégie.
Chez les patients non éligibles à la résection chirurgicale, l’option thérapeutique est celle de la chimiothérapie palliative. Des données solides appuient l’utilisation de la chimiothérapie de première intention au cisplatine et à la gemcitabine chez les patients atteints d’une maladie avancée (17). Après progression de la maladie sous chimiothérapie de première intention, le bénéfice du traitement de deuxième intention reste incertain (19).
Concernant les thérapies ciblées, des études sur l’AG-120 un inhibiteur de IDH1, IDH2 et pan-IDH sont en cours sur des patients atteints de iCCA dans un essai clinique de phase III (20). Les premières données montrent un bénéfice dans la survie avec 40% des patients présentant une maladie stable à la réévaluation et 6% des patients présentant une réponse partielle. Aucun effet indésirable n’a entraîné l’arrêt du traitement sur l’ensemble de l’étude.
L’ivodisénib, un inhibiteur de l’IDH1 a lui aussi montré une amélioration de la survie sans progression par rapport au placebo.
Des études sont en cours concernant les inhibiteurs de FGFR sont en cours de phase II. Il s’agit en particulier du Pemigatinib, un inhibiteur de FGFR1-3 qui a montré des taux de réponse et des données de survie encourageants en tant que traitement de deuxième ligne. Il est utilisé aux États-Unis depuis avril 2020 pour les CCA avancés ou métastatiques avec fusion du gène FGFR2 (21). D’autres molécules telles que l’Infigratinib, le Futibatinib et le Derzantinib sont en cours d’évaluation dans des essais cliniques de phase II ou III.
Concernant l’immunothérapie, les résultats d’un seul essai contrôlé randomisé sont pour l’instant disponibles (22). Il s’agit d’un essai croisé évaluant l’efficacité du durvalumab en association avec la gemcitabine et le cisplatine. 66% des 124 patients inclus ont obtenu une réponse objective sur la survie globale et la survie sans récidive.
Aucun effet indésirable n’a entraîné l’arrêt du traitement ou le décès d’un patient de l’étude.
Pronostic
Les CCA sont associés à une survie moyenne autour de 30 mois et une médiane de survie avoisinant les 25 mois, indépendamment de la localisation de la maladie.
Le taux de survie à 5 ans reste très faible dans la plupart des études publiées et avoisine les 20%. Il existe une différence significative sur le pronostic avec une survie plus importante chez les patients atteints de formes iCCA et une survie plus faible dans les formes pCCA et dCCA (23).
Ces données sont influencées par de nombreux facteurs tels que la taille tumorale au diagnostic, l’envahissement ganglionnaire, les atteintes vasculaires, le degré de différenciation histologique ou l’état des marges après résection chirurgicale.
Les analyses ont montré qu’un faible diamètre tumoral, une bonne différenciation histologique, une marge de résection négative (R0) et l’absence d’envahissement des ganglions lymphatiques (N0) sont associés à une survie plus élevée.
Nestine
P53 et Nestine
Les mutations de p53 se produisent dans un large éventail de cancers humains et sont souvent associées à un comportement tumoral agressif et à un mauvais pronostic pour le patient. Ces mutations sont activées par des dommages à l’ADN et diverses formes de stress oncogène, et vont induire le blocage du cycle cellulaire, l’apoptose, la sénescence, la différenciation et/ou l’autophagie. P53 peut aussi favoriser la transcription ou réprimer l’expression d’autres gènes ayant un rôle dans le cycle cellulaire.
La protéine Nestine est un filament intermédiaire de classe IV qui a été identifié comme marqueur des cellules progénitrices bipotentes (cellules ovales) dans différents tissus tels que le cerveau, les artères ou le foie. Dans le foie, les cellules exprimant la Nestine sont des cellules progénitrices pouvant à la fois se différencier en hépatocytes et en cholangiocytes (24).
Des études sur des modèles murins (25) ont démontré que la délétion de p53 au niveau hépatique était associée de manière significative avec le développement de tumeurs hépatiques de type HCC ou CCA et plus favorablement des tumeurs mixtes de type HCC-iCCA. De plus, il a été déterminé que ces tumeurs étaient associées à un niveau d’expression élevé de Nestine à la fois en immunohistochimie (IHC) et dans les ARNm.
A l’inverse, les tumeurs hépatiques qui n ’étaient pas associées aux mutations de p53 ne montraient pas d’élévation des niveaux de Nestine. Il a donc été établi que p53 réprime la transcription de Nestine et par conséquent que les mutations de p53 entrainent une expression accrue de Nestine.
Cette répression transcriptionnelle est effectuée par un mécanisme indirect, p53 se liant à Sp1/3 et s’opposant donc à d’autres activateurs transcriptionnels. La perte de p53 et l’activation de Nestine facilite ainsi la tumorigenèse en permettant la dédifférenciation des hépatocytes adultes en cellules progénitrices capables de différenciation maligne. Lorsqu’il n’est pas muté ou perdu, p53 limite la plasticité cellulaire en réponse aux stimulis oncogènes.
Matériel et méthodes
Patients
Pour la réalisation de cette étude monocentrique réalisée au CHU de Caen nous avons inclus de manière rétrospective et consécutive les patients atteints de cholangiocarcinome (iCCA, pCCA et dCCA) ayant fait l’objet d’une résection chirurgicale entre le 01/01/2000 et le 31/12/2020, permettant d’inclure 114 patients. Il s’agissait des patients pour lesquels les codes OH (prélèvement = exérèse) et A7H7 (lésion = adénocarcinome à cellules biliaires – cholangiocarcinome) de la cotation ADICAP avaient été retenus. Les diagnostics avaient été établis par les pathologistes référents du CHU de Caen. Nous avons choisi d’exclure les patients dont le prélèvement était de nature biopsique, avec un matériel tumoral trop restreint, ainsi que les patients ayant reçu un traitement néoadjuvant.
Dans un second temps nous avons ajouté 46 patients atteints de iCCA issus d’une cohorte du Centre Hospitalier Henri Mondor et répondant aux mêmes critères d’inclusion pour comparer les données sur l’immunohistochimie Nestine. Ces résultats nous ont été fournis par le Pr Caldéraro afin d’augmenter notre propre cohorte.
Données
De façon rétrospective, les données cliniques ont été recueillies à partir des dossiers informatisés du logiciel REFERENCE utilisé dans notre centre. Les données de survie ont été recueillies à partir du registre national des décès de l’INSEE.
Les données épidémiologiques étaient la date d’opération, le sexe, l’âge au diagnostic et la date de décès ou la date des dernières nouvelles.
Nous n’avons pas pu récolter les données de récidive du fait d’informations manquantes dans les dossiers cliniques informatisés et de l’imprécision des dates des évènements.
Les caractéristiques cliniques recueillies étaient :
– La présence d’un ou des facteurs de risque connus (Exogénose, HCV, HBV, NASH ou trouble métabolique)
– La présence d’une cirrhose
– Les dosages des marqueurs tumoraux CA19-9 et Alpha fœto-protéine
– Le type de chirurgie : La chirurgie lourde regroupant les hépatectomies, les duodéno-pancréatectomie céphalique et les transplantations hépatiques. La chirurgie légère concernant les segmentectomies et les exérèses de voies biliaires.
Les caractéristiques liées à la tumeur étaient :
– Le nombre de tumeurs
– La taille de la plus grande lésion
– La présence d’invasion vasculaire. La micro-invasion étant définie par la présence d’emboles vasculaires à l’examen histologique et la macro-invasion par la présence de thrombus visible macroscopiquement.
– L’envahissement des ganglions lymphatiques
– Le statut de résection et la distance des marges en cas de résection complète
– Le sous type de CCA
– Le présence de nodules satellites
– La différenciation histologique de la tumeur (bien, moyennement ou peu différenciée)
– La présence de nécrose et son pourcentage en cas de positivité
Immunohistochimie
Les lames d’histologie archivées au CHU de Caen, ont été relus afin d’isoler une lame histologique de tumeur infiltrante représentative par patient. Ces lames ont été transmises avec leur bloc en paraffine, au Centre Hospitalier Henri Mondor de Créteil pour effectuer une technique immunohistochimique de Nestine sur chaque prélèvement tumoral. Cette technique a été réalisé sur l’automate LEICA Bondmax avec l’anticorps anti-Nestine Millipore clone 10C2 à la dilution de 1/100. Les lames d’immunohistochimie ont ensuite été interprétées de manière qualitative et quantitative afin d’établir le statut Nestine-positif ou Nestine-négatif des patients. La positivité étant définie par un marquage cytoplasmique et membranaire, d’intensité modérée ou forte, de plus de 30% des cellules tumorales observées.
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Table des matières
PARTIE I : Cholangiocarcinome et Nestine
I) Le Cholangiocarcinome
1. Généralités et rappel sur l’anatomie des voies biliaires
2. Epidémiologie et facteurs de risques
3. Caractéristiques cliniques et radiologiques
3-1) Caractéristiques cliniques et biologiques
3-2) Caractéristiques radiologiques
4. Caractéristiques macroscopiques et histologiques
4-1) Caractéristiques macroscopiques
4-2) Caractéristiques histologiques
a) Types histologiques
b) Précurseurs lésionnels
4-3) Immunohistochimie et diagnostics différentiels
5. Biologie moléculaire
5-1) Altérations moléculaires des iCCA
5-2) Altérations moléculaires des CCA extra-hépatiques
6. Prise en charge thérapeutique et pronostic
6-1 Prise en charge thérapeutique
6-2 Pronostic
II) Nestine
1. P53 et Nestine
2. Nestine et tumeurs hépatiques
3. Objectifs de l’étude
PARTIE II : Étude
I) Matériel et méthodes
1. Patients
2. Données
3. Immunohistochimie
4. Statistiques
II) Résultats
1. Population de l’étude
2. Survie globale
2-1 Analyse univariée
a) Variables significatives
b) Résultats Nestine
c) Variables non significatives
2-2 Analyse multivariée
III) Discussion
IV) Conclusion
