Altération de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité

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L’environnement

Le rôle de l’environnement est important, comme en témoigne la forte augmentation de la prévalence de cette affection dans plusieurs populations, une fois celles-ci transplantées dans un milieu au mode de vie occidental. Cela suggère que sur un terrain génétique donné l’environnement joue un rôle additif [35].

L’obésité

Le niveau d’obésité est connu depuis de longue date pour être associé à une prévalence augmentée du diabète de type 2 [33]. La durée de l’obésité est un facteur de risque additionnel à l’obésité. Chez les indiens Pima qui présentent un IMC supérieur ou égal à 30, le risque de diabète augmente de 24,8 ‰ pour ceux qui sont obèses depuis moins de 5 ans.
Ce chiffre atteint 35 ‰ entre 5 et 10 ans et jusqu’à 59,8 pour 1000 pour ceux qui le sont depuis plus de 10ans [36].

La répartition du tissu graisseux

C’est surtout en cas de distribution de la graisse abdominale et viscérale qu’un obèse a un risque important de développer un diabète de type 2 [36]. Outre le diabète ou l’intolérance au glucose, ce morphotype serait associé dans les deux genres à :
 une hyperinsulinisme (encore plus marqué que dans l’obésité gynoide) ;
 un profil métabolique lipidique athérogène (HDL cholestérol bas, LDL cholestérol élevé, hypertriglycéridémie) ;
 une hypertension artérielle;
 un plus fort risque d’accidents vasculaires en particulier coronariens.

La sédentarité

L’activité physique protège de la survenue du diabète de type 2. Une étude a montré que pour chaque augmentation 500 KCAL de dépense énergétique par semaine, une diminution de 10 % du risque de diabète de type 2 [37] Les risques de survenue du diabète sont 2 à 4 fois plus élevés chez les sujets inactifs que chez les personnes à activité physique régulière. Une étude prospective menée à Malte a démontré l’effet bénéfique de l’activité physique sur le risque de survenue du diabète de type 2 et des autres facteurs de risque cardiovasculaires (HTA, hyperlipidémie …) [38].

L’âge

Quel que soit la population étudiée, la prévalence du diabète de type 2 augmente avec l’âge. Il est certain à ce jour que l’âge est un facteur de risque cardiovasculaire. L’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) propose en 2000 de le considérer comme un FDRCV à partir de 45 ans chez l’homme et 55 ans chez la femme.
L’European Society of Hypertension (ESH) en 2003 et le Joint National Commette (JNC) dans son 7ème rapport l’ont retenu pour un âge supérieur à 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme [39].
La Nouvelle Société Française d’Athérosclérose propose en 2007, de le considérer comme facteur de risque cardio‐vasculaire à partir de 50 ans chez l’homme et 60 ans chez la femme [40].

Les facteurs de risque cardiovasculaires associés au diabète de type 2

Le genre

Les œstrogènes auraient un rôle protecteur expliquant qu’avant 55 ans en moyenne, le risque cardiovasculaire est de prédominance masculine. Puis il augmente chez la femme à partir de la ménopause, pour devenir comparable pour les deux genres à un âge avancé [41].

L’HTA

L’HTA représente un FDRCV majeur et constitue un véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale de par sa prévalence et son impact en terme de morbi-mortalité [42]. Elle multiplie par 9 le risque d’un accident vasculaire cérébral et par 2,5 celui d’une insuffisance coronarienne et d’artérite des membres inférieurs.
Selon l’OMS et l’ESH, les chiffres tensionnelles chez un diabétique doivent être inférieurs à 130/80 mm hg. Le diabétique de type 2 s’inscrit le plus souvent dans le cadre d’un syndrome pluri métabolique ou syndrome X. ce syndrome regroupe des états d’insulinorésistance, lesquels sont source d’hyperinsulinisme. Ces états pourraient contribuer au développement d’une HTA par rétention hydro sodé (par stimulation de la réabsorption du sodium au niveau du tube contourné distal), par stimulation du système rénine-angiotensine-aldostérone et du sympathique. Après 45 ans, 50% des diabétiques de type 2 développent une HTA [43].

Le tabagisme

Le tabac est un problème de santé publique. C’est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. Plus d’un décès cardiovasculaire sur dix dans le monde peut être attribué au tabagisme, ce qui représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire évitable [44, 45].
Pour l’European Society of Cardiology (ESC) [46], le fumeur actuel est défini comme un sujet fumant régulièrement du tabac sous toutes ses formes. Ceci pour une ou plusieurs fois par jour, ou bien ayant arrêté de fumer moins d’un mois.
Le rôle du tabac, de la cigarette, dans la genèse des accidents vasculaires d’origine artérielle est très important. Il a été établi depuis les années 1960 et récemment confirmé et authentifié dans le rapport Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) [47] que le tabac potentialise la survenue d’accidents cardiovasculaires tout particulièrement le risque de la maladie coronarienne. Il représente également le FDR majeur des artériopathies oblitérants des membres inférieurs (AOMI) avec un risque qui augmente graduellement en fonction de la consommation.

ASPECTS CLINIQUES

Les circonstances de découverte

Diabète de type 1.

Dans 60 à 70 % des cas, il est remarquable par son début brutal devant un syndrome cardinal associant une polyurie, une polydipsie, une polyphagie et un amaigrissement, conséquence de l’hyperglycémie. On ne trouve d’antécédents familial que dans un cas sur dix. Il survient essentiellement avant 20 ans, mais connait deux pics d’incidence vers 12 et 40 ans.
La polyurie osmotique est responsable de mictions diurnes et nocturnes fréquentes et entraine une polydipsie. La polyurie induit une déshydratation intra et extracellulaire.
L’amaigrissement est secondaire à la déshydratation et à l’état catabolique lié à l’insulinopénie (lipolyse et catabolisme musculaire). Cette perte de poids représente en moyenne 6,5 % du poids total et s’accompagne d’une grande asthénie [48].

COMPLICATIONS

Complications aigues ou non dégénératives

Complications Métaboliques

 Coma hyperosmolaire
Dans sa forme pure ce coma est dix fois moins fréquente que la cétoacidose diabétique, et de bien plus mauvais pronostic compte tenu de l’âge des patients concernés. Il est définit par une hyperglycémie supérieure à 33 mmol/L, une osmolarité plasmatique supérieure à 350 mmol/L avec un pH supérieur à 7,2 et habituellement une hypernatrémie supérieure à 150 mmol/L. le coma hyperosmolaire survient surtout chez les sujets diabétiques de type 2 méconnus. La déshydratation résulte de la conjonction de deux facteurs : d’une part la prescription de médications hyperglycémiants ou une infection, et d’autre part d’un apport en boissons insuffisant, du fait de l’âge, de l’isolement, de la détérioration de la conscience ou d’une réanimation inappropriée.
Le tableau clinique s’installe progressivement en plusieurs jours voire plusieurs semaines. Il associe une grande déshydratation intracellulaire, des troubles profondes de la conscience, souvent une hyperthermie, une insuffisance rénale fonctionnelle et une hypotension. Cette insuffisance rénale fonctionnelle est d’abord à diurèse conservée puis avec oligoanurie. L’évolution est mortelle dans 50 % des cas du fait de la gravité du tableau, de l’âge des patients et des conséquences liées au décubitus.
Le traitement est avant tout préventif. Le traitement curatif est comparable à celui de toute déshydratation avec cependant une réhydratation plus souvent effectuée aux moyens de solutés hypotoniques, une insulinothérapie à débit faible, et surtout une grande prudence et progressivité dans la correction des anomalies [53].
 L’acidocétose
Par opposition à la cétose simple initiale, définie par la présence de corps de cétoniques dans les urines de manière isolée, on définit l’acidocétose comme une cétose accompagnée d’un pH sanguin inférieur à 7,25 et de bicarbonates plasmatiques inférieur à 15 meq/L, nécessitant une hospitalisation. Elle est une urgence thérapeutique, et toujours la conséquence d’une carence en insuline, absolue ou quasi-absolue.
En phase d’acidocétose, le symptôme qui ne manque jamais est la polypnée d’acidose, généralement ample et profonde. Elle est un indicateur très fidèle de l’intensité de l’acidose. Les troubles de la conscience se limitent à un état de stupeur et/ou de confusion. La déshydratation, symptôme majeur, est globale, extracellulaire, mais surtout intracellulaire, avec dans les cas graves choc et tendance au collapsus.
La cétose doit être diagnostiquée immédiatement au lit du malade en utilisant les bandelettes réactives semi-quantitatives, sur urine habituellement, mieux sur plasma ou sérum (certains lecteurs de glycémie mesurent la cétonémie) [53].
 Acidose lactique
L’acidose lactique qui n’est pas spécifique au diabète, est définit par des taux plasmatiques de lactates supérieurs à 7 mmol/L et un pH artériel inférieur à 7,25. Une accumulation de biguanides, généralement liée à une mauvaise élimination, secondaire à une insuffisance rénale est souvent en cause. D’où la nécessité de respecter les contres indication des biguanides. La phase prodromique est souvent limitée à des crampes musculaires. Le tableau établi est celui d’une acidose métabolique gravissime avec collapsus et anurie. Le pH est souvent inférieur à 7, la glycémie et les corps cétoniques peuvent être normaux.
Le traitement repose sur la correction de l’acidose et des troubles hémodynamiques et surtout sur une dialyse qui traite à la fois l’acidose et épure l’organisme des biguanides accumulés [53].
 Hypoglycémies iatrogènes
Plus rares que sous insulinothérapie, les hypoglycémies iatrogènes peuvent s’observer avec les sulfamides à demi-vie longue, notamment en cas d’altération de la fonction rénale, d’irrégularité de la prise alimentaire et d’interaction médicamenteuses (anti-inflammatoires non stéroïdiens), elles les exposent à des accidents neurologiques parfois irréversibles [52].

Complications infectieuses

Les infections sont fréquentes au cours du diabète, récidivantes et parfois graves. Elles sont le plus souvent bactériennes ou mycosiques. Elles augmentent la morbidité et le coût de la prise en charge. Ces infections peuvent être: uro- génitales, cutanéomuqueuses, osseuses (ostéites)… Toutes les localisations sont possibles.
Une bonne éducation permet de réduire leurs effets secondaires. Le traitement consiste en une antibiothérapie en fonction de l’antibiogramme [54].

Complications chroniques ou dégénératives

Ces complications représentent la cause essentielle de mortalité chez les diabétiques et réduisent du 1/3 leur espérance de vie. Elles concernent tous les types de diabète.
Les complications dégénératives permettent de distinguer la micro angiopathie d’une part et la macro angiopathie d’autre part.

Microangiopathie

On désigne sous le terme de micro angiopathie, les complications spécifiques du diabète qui atteignent les petits vaisseaux capillaires de l’ensemble de l’organisme, mais dont l’expression est surtout importante au niveau des yeux et des reins. Ces complications sont graves car mettent en jeu le pronostic vital et fonctionnel.
Des études européennes (DCCT et UKPDS) ont bien montré d’une part, la relation qui existe entre le contrôle métabolique et l’apparition des complications du diabète et d’autre part, l’influence de la durée. Il faut au minimum 15 ans de diabète mal contrôlé pour aboutir aux stades ultimes de ces complications (rétinopathie proliférant et néphropathie, qui conduiraient respectivement à la cécité et à l’insuffisance rénale terminale) [53].
Ces complications sont liées de manière prédominante à l’hyperglycémie mais également à des facteurs environnementaux et ou génétiques qui expliquent la variabilité individuelle dans leur expression.
Parmi les anomalies métaboliques responsables l’hyperglycémie semble avoir un effet directement « toxique » pour les cellules. Les anomalies chimiques et biochimiques qui en résultent (formation de sorbitol, glycation non enzymatique des protéines…) conduisent aux anomalies anatomiques du capillaire :
 épaississement de la membrane basale, dont la structure est altérée avec diminution des charges négatives qui expliquent la fuite des protéines;
 anomalies de la cellule endothéliale avec diminution de la production de thromboxane;
 anomalie du contenu des capillaires (hyperagrégabilité des plaquettes, anomalie de la déformabilité des globules rouges en particulier) [53].
D’autres facteurs sont également décrits :
 La rétinopathie
Le diabète est la principale cause de cécité de l’adulte dans les pays développés. Il est responsable de 10 % des nouveaux cas de cécité et d’environ 20 % des cas de cécité entre 45 et 74 ans. L’incidence de la rétinopathie est plus élevée en cas de diabète de type 1 que de diabète de type 2. Après 15 ans d’évolution, presque 100 % des patients diabétiques de type 1 ont une rétinopathie. Au bout de 20 ans, 60 % ont une rétinopathie prolifèrante [55].
Dans le diabète de type 2, au moment du diagnostic, environ 20 % des patients ont une rétinopathie et on pense qu’elle a débuté au moins 6,5 ans avant la découverte du diabète [55].
La rétinopathie est la deuxième cause de cécité dans les pays en voie de développement après le trachome.
Les manifestations cliniques sont représentées par baisse de l’acuité visuelle.
Le fond d’œil est l’examen de routine et l’angiographie confirme la rétinopathie.
La thérapie est basée sur la photo coagulation au laser, le bon équilibre glycémique et l’insulinothérapie permettant de freiner l’aggravation. Elle est avant tout préventive, avec un équilibre glycémique optimal (HbA1c˂7 %) et un équilibre tensionnel parfait (˂130/80 mm Hg). Le traitement doit être d’autant plus exigeant que le sujet est jeune, qu’il y a désir de grossesse ou qu’il existe déjà des lésions [56].
 La néphropathie
On définit la néphropathie diabétique comme l’ensemble des manifestations rénales spécifiques du diabète. Elle évolue vers l’insuffisance rénale chronique qui peut être retardée par une meilleure prise en charge.
L’incidence du diabète comme cause d’insuffisance rénale chronique (IRC) devient chaque année plus importante. En effet elle est devenue la première cause d’insuffisance rénale chronique terminale dans de nombreux pays d’Europe ainsi qu’aux États Unis [49].
Au Cameroun, 72% des néphropathies patentes sont associées à une hyperglycémie chronique [57].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. CLASSIFICATION
III. EPIDEMIOLOGIE DU DIABÈTE
III.1. Dans le monde
III.2. En Afrique
III.3. Au Sénégal
IV. IMPACT ECONOMIQUE
V. PHYSIOPATHOLOGIE
V.1. Rôle de l’insuline et implication de son déficit
V.2. Diabète de type 1 (DT1)
V.2.1. Prédisposition génétique au diabète de type 1
V.2.2. Mécanisme d’auto immunité
V.2.3. Les facteurs extérieurs et d’environnement
V.3. Le diabète de type 2 (DT2)
V.3.1. La prédisposition génétique au DT2
V.3.2. Altération de l’insulinosécrétion et de l’insulinosensibilité
V.3.3. Facteurs de risque du diabète de type 2
V.3.3.1. L’hérédité
V.3.3.2. L’environnement
V.3.3.3. L’obésité
V.3.3.4. La répartition du tissu graisseux
V.3.3.5. La sédentarité
V.3.3.6. L’âge
V.3.4. Les facteurs de risque cardiovasculaires associés au diabète de type 2
V.3.4.1. Le genre
V.3.4.2. L’HTA
V.3.4.3. Le tabagisme
VI. ASPECTS CLINIQUES
VI.1. Les circonstances de découverte
VI.1.1. Diabète de type 1
VI.1.2. Diabète de type 2
VI.2. Critères diagnostiques
VI.3. Examens paracliniques utiles
VI.3.1. Pour le Diagnostic
VI.3.2. Pour la Surveillance
VII. COMPLICATIONS
VII.1. Complications aigues ou non dégénératives
VII.1.1. Complications Métaboliques
VII.1.2. Complications infectieuses
VII.2. Complications chroniques ou dégénératives
VII.2.1. Microangiopathie
VII.2.2. Macroangiopathie Diabétique
VIII. PRISE EN CHARGE ET TRAITEMENT
VIII.1. Buts
VIII.2. Moyens
VIII.2.1. L’éducation Thérapeutique
VIII.2.2. Règles hygiéno-diététiques
VIII.2.2.1. Aspects quantitatifs
VIII.2.2.2. Aspects qualitatifs
VII.2.3. Activité physique
VIII.2.4. Les Antidiabétiques Oraux (ADO)
VIII.2.4.1. Les médicaments de l’insulinorésistance
VIII.2.4.2. Les insulinosécréteurs
VIII.2.4.3. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases (Acarbose, miglitol)
VIII.2.4.4. Les incrétines
VIII.2.4.5. les inhibiteurs des SGTL2
VIII.2.5. L’Insulinothérapie
VIII.2.5.1. Les Insulines Humaines
VIII.2.5.2. Les Analogues de l’Insuline
VIII.2.5.3. Les Instructions pour une bonne utilisation de l’insuline
VIII.3. Indications thérapeutiques
VII.3.1. Diabète de Type 2
VIII.3.2. Diabète de type 1
VIII.3.2.1. L’éducation du diabétique
VIII.3.2.2. Les mesures hygiéno-diététiques
VIII.3.2.3. L’insulinothérapie Chez le Diabétique de Type 1
VIII.4. Surveillance du diabétique
IX. PREVENTION
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. BUTS ET OBJECTIFS
I.1. Buts
I.2. Objectifs
I.2.1. Objectif générale
I.2.2. Objectifs spécifiques
II. CADRE D’ETUDE
II.1. Aspects physiques
II.2. Aspects sociodémographiques
II.3. Aspects géographiques
II.4. Aspects économiques
II.5. Aspects sanitaires
III. METHODOLOGIE
III.1. type d’étude
III.2. Populations d’étude
III.2.1. critères d’inclusion
III.2.2. Critères de non-inclusion:
III.3. Recrutement
III.3.1. Technique et outil de collecte
III.4. Saisi et analyse des données
IV. Considerations ethiques
V. RESULTATS
V.1. Caracteristiques socio-demographiques
V.1.1. Répartition des patients selon la tranche d’âge
V.1.2. Répartition des patients selon le sexe
V.1.3. Répartition des patients selon la profession et le sexe
V.1.4. Répartition du statut matrimoniale chez les patients
V.1.5. Répartition du niveau de revenu des patients
V.1.6. Répartition des patients selon leur appartenance ethnique
V.2. Caractéristiques cliniques
V.2.1. Répartition de la durée de découverte du Diabète chez les patients
V.2.2. Répartition des circonstances de découverte du diabète chez les patients
V.2.3. Répartition du type de diabète chez les patients
V.2.4. Répartition des patients selon l’antécédent familial de diabète
V.2.5. Répartition du type de traitement chez les patients
V.2.6. Répartition du type d’ADO chez les patients
V.2.7. Répartition du type d’insuline chez les patients
V.2.8. Répartition des complications aigues chez les patients
V.2.9. Répartition des complications chroniques chez les patients
V.2.10. Répartition de la durée de traitement des complications chez les patients
V.2.11. Répartition de la durée d’hospitalisation chez les patients
V.3. Caractéristiques économiques :
V.3.1. Montant des dépenses annuelles liées aux consultations:
V.3.2. Montant des dépenses liées aux déplacements
V.3.3. Montant des dépenses annuelles liées aux bilans de suivi
V.3.4. Montant des dépenses liées aux médicaments:
V.3.5. Montant des dépenses liées aux hospitalisations
V.3.6. Distributions des frais annuel par poste de dépense
V.3.7. Répartition des patients selon le montant de la perte de revenu par an
V.3.8. Distribution des revenus annuels en FCFA des patients avant la maladie et pendants la maladie
V.3.9. Distribution des dépenses annuelles en FCFA des patients avant et pendant la maladie
VI. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES

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