Soutenance mémoire
Physiopathologie
La transmission est autosomale récessive. La substitution d’un acide glutamique par une valine augmente la rigidité de l’hémoglobine. Cette chaîne est appelée hémoglobine S, HbS pour Sickle cell disease en anglais.iii Sa capacité à transporter l’oxygène diminue et sa forme désoxygénée se polymérise en chaînes, qui lui donnent sa forme dite en « faucille ». Les facteurs influençant ce phénomène de polymérisation sont les épisodes d’hypoxie, d’acidose, déshydratation, de troubles hormonaux, la concentration moyenne cellulaire en hémoglobine (MCHC), ainsi que le contenu érythrocytaire en hémoglobine fœtale (HbF) car tous influencent la vitesse de polymérisation de l’HbS. La présence d’hémoglobine fœtale dans le réticulocyte réduit la concentration d’HbS et diminue la polymérisation. Ces globules rouges déformés (drépanocytes) sont plus fragiles, ont une durée de vie plus courte et subissent une destruction anormale et élevée d’où l’anémie chez les malades. En effet leur durée de vie passe alors de 120 jours à environ 20 jours. Cette déformation, d’abord réversible si le globule rouge est réoxygéné à temps, devient irréversible après plusieurs transformations, et les cellules devenues rigides provoquent une obstruction des petits vaisseaux, surtout dans les os ou les articulations, entraînant de très vives douleurs, appelées crises vaso-occlusives. L’occlusion des capillaires pulmonaires mène à une cascade qui fait se succéder inflammation locale, coagulation intravasculaire et formation de thrombi avec microinfarctus pulmonaires. Une des conséquences de ce cycle d’ischémie/reperfusion intra cellulaire est une activation de la cascade de l’inflammation. L’adhésion des globules rouges à l’endothélium dépend d’interactions moléculaires entre l’antigèneVLA-4 (Very Late Activation antigen) exprimé sur le globule rouge et les molécules d’adhésion VCAM-1 (Vascular Cell Adhesion Molecule-1) présentes sur les cellules endothéliales. Faiblement exprimée en condition basale, VCAM-1 est surexprimée sous l’influence de certaines cytokines pro-inflammatoires (IL-1, TNF-) et de l’hypoxie. D’autres facteurs contribuent à l’occlusion des vaisseaux capillaires par les hématies falciformes. Il peut s’agir d’interactions avec les leucocytes, d’une augmentation des micro-thromboses ou de lésions endothéliales.
Complications cliniques
Les complications sont nombreuses et les atteintes multiples. Les différents types d’atteintes sont :
● Une susceptibilité aux infections bactériennes
● Une anémie hémolytique chronique avec des épisodes d’aggravation aigue
● Des phénomènes vaso occlusifs.
Les accidents vaso-occlusifs hyperalgiques entraînent une ischémie des tissus conduisant à des douleurs aiguës et chroniques ainsi qu’à la défaillance de tissus ou d’organes, à l’origine de complications osseuses, ostéo-articulaire, d’ulcères cutanés, priapisme, hépatobiliaires, ophtalmologiques et rénales. Les occlusions vasculaires peuvent être de différentes origines : emboles graisseux, thrombus. Le syndrome thoracique aigu est défini par un infiltrat pulmonaire radiologique qui peut apparaitre 24 à 48 heures après un des signes suivant : fièvre (80%), toux (62%), douleur thoracique (42%), polypnée (45%), dyspnée (41%), hypoxie et anomalies auscultatoires (crépitant, souffle tubaire et diminution du murmure vésiculaire). La drépanocytose est caractérisée par la survenue de phénomènes d’ischémie tissulaire aigus, plutôt rares, ou chroniques insidieux, quasi constants. Il est probable que le cœur ne soit pas épargné. Plusieurs études anatomopathologiques confirment la présence de lésions de fibrose et de nécrose myocardique.xiiixiv Des cas cliniques ont décrit des anomalies électrocardiogramme (ECG)xv, scintigraphie myocardique de perfusionxvi et en imagerie de résonnance nucléairexvii, ainsi qu’une élévation des troponines xviiisuggérant une ischémie aigue myocardique. L’absence de sténose des artères coronaires suggère que c’est la microcirculation qui est oblitérée par les hématies falciformées, par le contexte rhéologique et prothrombogène. Ces cicatrices myocardiques peuvent se compliquer de troubles du rythme.
Hypertension pulmonaire
Dans de nombreuses études, l’HTP est une complication fréquence de la drépanocytose. Elle est définie par une augmentation de la pression pré capillaire en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche, antécédents thromboembolique et pathologie pulmonaire sous-jacente. La prévalence de l’HTP retrouvée dans les études est de 30%xxvi . Dans ces études le diagnostic n’est pas confirmé de façon systématique pour cathétérisme droit. L’étude de F. Parent a retrouvé une prévalence de 6% après confirmation par méthode invasivexxvii. Le diagnostic d’HTP est suspecté en échographie par une intégrale temps vitesse maximale de l’insuffisance tricuspide (TRV) supérieure à 2,5 mètre. La vélocité maximale du jet systolique de l’IT est fonction du gradient de pression qui règne en systole entre le VD et l’OD. L’équation simplifiée de Bernoulli établit la relation entre la vélocité et la pression où ∆P est le gradient de pression entre le VD et l’OD et Vmax la vélocité maximale de l’IT. La pression de l’OD est estimée (10 mmHg en moyenne) ou mesurée par la PVC. En l’absence de lésion au niveau de la chambre de chasse droite et de la valve pulmonaire, la pression systolique du VD est égale à la pression systolique de l’AP. L’équation devient : PAPs = 4 (Vmax IT)2 + POD. xxviii Le diagnostic de certitude repose sur le cathétérisme droit. Celui-ci permet en effet de confirmer le diagnostic, différencier une HTP pré-capillaire ou post capillaire liée à une dysfonction ventriculaire gauche. L’hypertension artérielle pulmonaire est définie par une élévation de la pression pulmonaire (PAP) moyenne (PAPm) supérieure ou égale à 25 millimètres de mercure (mmHg) au repos. Les principaux paramètres mesurées ou calculés au cours du cathétérisme droit permettent de distinguer les différents profils hémodynamique : fréquence cardiaque, pression de l’oreillette droite (POD) , pression systolique, diastolique et moyenne de l’artère pulmonaire (PAP), pression artérielle pulmonaire occluse (PAPO) qui est le reflet de la pression capillaire pulmonaire, pression auriculaire gauche , reflet de la pression télé diastolique du ventricule gauche, débit cardiaque , résistance vasculaire systémique et pulmonaire ainsi que la saturation veineuse en oxygène au niveau de l’artère pulmonaire (SvO2). On parle d’hypertension artérielle pré-capillaire si la PAPm est supérieure ou égale à 25mmHg et la PAPO inférieure ou égale à 15mmHg, un débit cardiaque normal ou augmenté. Dans ce groupe sont compris les HTP du groupe 1, 3, 4, 5. L’HTP post capillaire est définie par une PAPm supérieure ou égale à 25mmHG, une PAPO supérieure à 15mmHG et un débit cardiaque normal ou diminué. Elle concerne uniquement le groupe 2 dans la classification, l’HTP des cardiopathies gauches. Le développement d’une HTP dans la drépanocytose, reste un tournant dans la maladie. L’étude ETENDARD a prouvé qu’une TRV maximale supérieure à 2,5 mètres était un facteur prédictif de mortalité à 3ans xxix. Cette HTAP est classée HTAP stade 5 de la classification révisée.xxx
Echocardiographiques
Les échographies trans-thoraciques ont été réalisées selon les recommandations de la société Américaine d’échographie, sur un appareil Vivid 5 ou 7 (General Electric). Chaque mesure a été effectuée sur la moyenne de trois cycles cardiaques consécutifs. Les modes deux dimensions (2D), Temps-mouvement (TM), doppler pulsé (DP) et doppler continu (DC) ont été utilisés en fenêtre parasternale grand axe (PSGA), petit axe (PSPA), apicale 4 et 5 cavités. Le volume télé-diastolique du ventricule gauche (DTDVG) et le diamètre de l’oreillette gauche (OG) ont été mesurés en mode TM. Ils ont été indexés à la surface corporelle, body surface area (BSA). La fraction d’éjection ventriculaire gauche a été mesurée en Simpson Biplan. Le critère de dysfonction ventriculaire gauche utilisé a été celui utilisé par la société Européenne de cardiologie, soit une FEVG inférieure à 55%. Le diamètre de la chambre de chasse du ventricule gauche a été recueilli sur la coupe parasternale grand axe, permettant d’estimer la surface de la chambre de chasse. Le doppler pulsé a été utilisé pour estimer l’ITV de la chambre de chasse en fenêtre apicale 5 cavités. Le débit cardiaque a donc été calculé comme l’ITV de la chambre de chasse multiplié par la surface de la chambre de chasse multiplié par la fréquence cardiaque. Celui indexé à la surface corporelle nous permet de définir l’index cardiaque en l/min/m². En doppler pulsé en ont été recueilli les valeurs de remplissage passif du ventricule gauche : l’onde E mitrale (cm/s), et de remplissage actif par la contraction de l’auricule gauche : l’onde A mitrale (cm/s), permettant de calculer le rapport E/A. Les valeurs de doppler tissulaire à l’anneau mitral septal et latéral ont été estimées (E’ en cm/s), permettant de calculer le ratio E/E’. En doppler continu la valeur ITV de la fuite tricuspide (TRV) a été mesurée.
Conclusion
L’altération de la fonction ventriculaire gauche reste peu fréquente chez les patients drépanocytaires. Dans cette étude seuls 9.4% des patients présentaient une altération modérée de la fonction ventriculaire gauche. Elle reste cependant un facteur associé à une mortalité importante. Il n’a pas été retrouvé de différence clinique, épidémiologique ou fonctionnelle chez ces patients pouvant expliquer le sur risque de mortalité liée à une altération de la FEVG chez ses patients. Les critères d’anémie et d’hémolyse étaient les mêmes dans les deux groupes. Au niveau échocardiographie il a été mis en évidence une augmentation du volume ventriculaire gauche chez les patients ayant une FEVG altérée ainsi que des anomalies de la fonction diastolique. Les conséquences sur la mortalité de ce remodelage ventriculaire restent à investiguer.
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Table des matières
I- Introduction
1. Définition
2. Physiopathologie
3. Epidémiologie
4. Complications cliniques
5. Contexte clinique et échographique
Hyper débit cardiaque et augmentation diamètre télédiastolique
Hypertrophie ventriculaire gauche
Dysfonction diastolique
Capacités fonctionnelles
Hypertension pulmonaire
II – Méthode
Population
Critères d’exclusion
Recueil des données
Démographiques
Biologiques
Echocardiographiques
Cliniques
III – Résultats
Population de l’étude
Profil épidémiologique des patients
Critères d’anémie et d’hémolyse
Données échocardiographiques
Sévérité clinique et biologique
IV – Discussion
Situation du problème
Implications cliniques
Limites
Généralisation
V – Conclusion
VI – Bibliographie
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