Soutenance mémoire
Allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus D
Définition
L’allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus D (AIFM) concerne les femmes de Rhésus D négatif enceintes d’un fœtus de Rhésus D positif. Elle est due à une production d’anticorps anti-D suite à un passage transplacentaire d’hématies fœtales Rhésus D positif. Les anticorps IgG ainsi produits traversent le placenta, ils peuvent entraîner une hémolyse et une anémie fœtale ainsi qu’un ictère néonatal. [1] L’AIFM est devenue aujourd’hui une pathologie rare grâce aux moyens de prévention mis en place. Cependant, après les incompatibilités du système ABO qui ont moins de conséquences, elle reste la principale incompatibilité fœto-maternelle.
Épidémiologie
En France, 1 à 1,1 million de grossesses sont conçues chaque année. Sachant qu’approximativement 15% de la population française est de groupe Rhésus D négatif, on peut estimer le nombre de femmes enceintes Rhésus D négatif entre 150 000 et 165 000. Parmi celles-ci, 90 000 seraient porteuses d’un fœtus Rhésus D positif et seulement 75 000 grossesses seront menées au-delà de 28 semaines d’aménorrhée (SA) (suite aux fausses couches spontanées (FCS), grossesses extra-utérines (GEU), interruptions médicales de grossesse (IMG), interruptions volontaires de grossesse (IVG),…). La prévalence des incompatibilités Rhésus D était de six pour mille naissances avant 1971, période à laquelle la prévention ciblée a été mise en place. Grâce à celle-ci, la prévalence a diminué à 0,9 pour mille, ce qui correspondait à 730/750 femmes par an en France. Cela engendrait quelques dizaines de décès fœtaux par an. L’absence de registre national des AIFM ne nous permet pas d’avoir de chiffres exacts. [1] [3] Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) publiées en 2005 qui ajoutent une prévention systématique à la prévention ciblée avaient pour but de diminuer ces chiffres.
Physiopathologie
Pour que l’AIFM survienne, il faut qu’il y ait un passage d’hématies fœtales porteuses de l’antigène D dans la circulation maternelle où l’antigène D est absent. On parle alors d’hémorragie fœto-maternelle (HFM). Elles peuvent être spontanées, ce qui explique qu’un quart des AIFM survient sans facteur de risque identifiable. On estime le passage spontané d’hématies fœtales dans la circulation maternelle à 4% au premier trimestre, 12% au deuxième trimestre, 45% au troisième trimestre et 60% lors de l’accouchement.
La quantité d’hématies fœtales qui passe dans la circulation maternelle augmente avec la grossesse et on estime à 0,1mL le volume de sang pouvant être responsable d’une immunisation.
Le passage d’hématies fœtales porteuses de l’antigène D entraîne chez la mère une réaction immunitaire. Tout d’abord, il se produit une réponse immunitaire primaire correspondant à une faible production d’anticorps anti-D de type immunoglobulines M (IgM). Ces derniers ne traversent pas la barrière placentaire et cette réponse se produit dans les 15 à 20 jours suivant la stimulation. Puis lors d’un deuxième contact avec l’antigène D, a lieu la réponse immunitaire secondaire. Il s’agit cette fois d’une synthèse plus importante, qui se produit dans les 24 à 48 heures, d’anticorps anti-D de type immunoglobulines G (IgG) traversant la barrière placentaire et pouvant entraîner une lyse des hématies fœtales.
Conséquences
Les anticorps maternels de type IgG traversent la barrière placentaire et se retrouvent dans la circulation fœtale.
Lors de la période fœtale
Ces anticorps se fixent sur les hématies fœtales et entraînent leur lyse, ce qui a pour conséquence de provoquer une anémie hémolytique et une adaptation du fœtus marquée par :
– une activation excessive de l’érythropoïèse qui engendre une hépatosplénomégalie ;
– une hypoxie tissulaire et une diminution de la pression oncotique plasmatique. Si cette anémie persiste, des œdèmes et un épanchement dans les séreuses apparaissent, constituant une anasarque fœto-placentaire pouvant aller jusqu’au décès fœtal.
Lors de la période néonatale
L’hyperbilirubinémie liée à l’hémolyse est aggravée par le système hépatique immature du nouveau-né. La bilirubine étant éliminée par l’organisme maternel pendant la période intra-utérine, les complications apparaissent durant la vie néonatale. Le risque principal est l’ictère nucléaire pouvant entraîner des lésions neurologiques.
Dépistage de l’allo-immunisation
L’arrêté du 19 avril 1985 relatif aux examens médicaux pré et postnataux, modifié par l’arrêté du 26 avril 2002, définit les examens obligatoires à réaliser chez une femme enceinte. Cela consiste à réaliser, lors du premier examen, une détermination des groupes sanguins (ABO, phénotype Rhésus et Kell) quand il s’agit d’une première grossesse ou chez les patientes n’ayant pas de carte de groupe sanguin. Une deuxième détermination sera effectuée au cours du neuvième mois. La loi prévoit également de réaliser une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) lors du premier examen. Son renouvellement doit être effectué chez les femmes de Rhésus négatif ou avec un antécédent transfusionnel, au sixième, huitième et neuvième mois.
Si la RAI est positive (en dehors d’une injection d’immunoglobulines), il faudra alors réaliser une identification, un titrage et un dosage pondéral des anticorps qui seront interprétés en fonction du terme afin d’évaluer l’importance de l’allo-immunisation.
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Table des matières
Introduction
1. Allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus D
1.1. Définition
1.2. Épidémiologie
1.3. Physiopathologie
1.4. Conséquences
1.4.1. Lors de la période fœtale
1.4.2. Lors de la période néonatale
1.5. Dépistage de l’allo-immunisation
2. Prévention de l’allo-immunisation anti-D
2.1. Immunoprophylaxie
2.2. Les immunoglobulines anti-D (Rhophylac®)
2.3. Mesures générales au cours de la grossesse
2.4. Prophylaxie au premier trimestre de la grossesse
2.5. Prophylaxie au deuxième trimestre de la grossesse
2.6. Prophylaxie au troisième trimestre de la grossesse
2.7. Prophylaxie lors du post-partum
3. Le génotypage Rhésus D fœtal
4. L’information et la compréhension
4.1. La communication
4.2. Informer les patientes
5. Problématique
Matériel et méthode
1. Objectif de l’étude
2. Caractéristiques de l’étude
2.1. Type d’étude
2.2. Lieu et durée de l’étude
2.3. Outil de recueil de données
2.4. Mode de distribution du questionnaire
2.5. Critères d’inclusion
2.6. Critères d’exclusion
2.7. Paramètres d’étude
2.8. Traitement des données et outils statistiques
Résultats
1. Participation
2. Étude descriptive
2.1. Renseignements généraux
2.2. Antécédents obstétricaux
2.3. A propos du génotypage fœtal
2.4. A propos de l’immunoprophylaxie
3. Comparaison des réponses des deux groupes d’étude (16-24SA et > 24SA)
4. Facteurs prédictifs de compréhension du génotypage foetal et de l’immunoprohylaxie
Analyse et discussion
1. Critiques de l’étude
1.1. Points forts
1.2. Points faibles
2. Discussion
2.1. Comparaison des deux populations
2.2. Population d’étude
2.3. Connaissances antérieures à propos du génotypage fœtal
2.4. Proposition du génotypage foetal
2.5. Réalisation du génotypage fœtal
2.6. Propositions d’amélioration selon les patientes
2.7. Facteurs prédictifs de compréhension du génotypage fœtal
2.8. Connaissances à propos de l’immunoprophylaxie
2.9. Facteurs prédictifs de compréhension de réalisation de l’immunoprophylaxie
2.10. Propositions
Conclusion
Bibliographie
Annexes
