Soutenance mémoire
Anatomie et morphologie du sein
A maturité, le sein est formé de 15 à 25 lobes de tissu glandulaire entourés de tissu conjonctif. Tous les lobes ne sont pas fonctionnels à chaque lactation ni pour toute la durée d’une lactation, certains lobes peuvent régresser plus rapidement que d’autres. Et, à chaque lactation, il y a généralement accroissement du tissu glandulaire fonctionnel. Après l’accouchement, le volume de chaque sein augmente en moyenne d’environ 225 ml en raison du doublement du flux sanguin, de l’accroissement des sécrétions et d’un développement du tissu glandulaire, partiellement rempli de colostrum (11). Le lait est secrété par les acini, dont chaque lobe contient 10 à 100 grappes enveloppées dans des gaines de collagène. Celles-ci prolongent les galactophores terminaux qui débouchent dans les galactophores principaux. La gaine de collagène est doublée d’une assise contractile de cellules myoépithéliales entourant la structure glandulaire. Sous l’action de l’ocytocine ces cellules se contractent, facilitant ainsi l’écoulement du lait de l’acinus dans les galactophores (11). Le mamelon est le conduit par lequel s’écoule le lait et il provoque probablement aussi une stimulation orale qui déclenche le réflexe de tétée. Il est situé au centre d’une zone circulaire pigmentée, l’aréole, qui sert probablement de repère visuel à l’enfant. Il peut aussi avoir accroissement du diamètre de l’aréole au cours de la grossesse, et les tubercules de Montgomery deviennent plus proéminents et commencent à secréter une substance dotée de propriétés antibactériennes. Ces modifications influent sur la capacité ultérieure du nourrisson à prélever efficacement le lait. L’aréole et le mamelon sont très innervés, la stimulation appropriée des terminaisons nerveuses provoque l’érection du mamelon et déclenche les mécanismes réflexes hypophysaires qui libèrent de l’ocytocine et de la prolactine.
Evolution du lait au cours des semaines
Le premier lait, le colostrum : Dès le 5ème mois de grossesse, les seins peuvent sécréter quelques perles de colostrum. Ce premier lait est très dense, jaune d’or. A la naissance, le colostrum répond de suite aux besoins essentiels du bébé. Il apporte sous un faible volume et dans de bonnes proportions tous les éléments complexes dont le nouveau-né a besoin. Le colostrum est naturellement peu abondant, entre 20 et 50 ml par tétée au début, une quantité qui augmente rapidement. Il convient au très petit estomac du nouveau-né. Il est très bien assimilé, n’occasionne pas de surcharge rénale et produit peu de déchets non digérés. Le colostrum est abondant en cellules vivantes et anticorps qui protègent le bébé contre les agressions microbiennes. Il contient beaucoup de protéines, de sucres directement assimilables (oligosaccharides), de vitamines, de sels minéraux et d’acides aminés. Le lait de transition, entre le 3ème et le 15ème jour environ : Vers le 3ème jour, va se produire ce que l’on appelle la « montée de lait ». C’est la fréquence des tétées qui favorise la montée de lait. Progressivement le lait devient blanc-orangé, il devient également moins dense et la quantité produite augmente. Ce lait de transition est particulièrement riche en sucres et en graisses. Le lait mature, entre 15 jours et 3 semaines après l’accouchement : Le lait mature a un aspect « blanc-bleuté », presque translucide (ce qui ne signifie pas une baisse des qualités nutritives). Avec l’âge du bébé, le lait continue à augmenter en volume. La composition correspond à l’âge et aux besoins du bébé. Sa quantité et sa qualité varient en fonction de la journée.
ALIMENTATION COMPLEMENTAIRE APPROPRIEE (27) (28) (29) (30) (31)
La prévalence de la malnutrition augmente rapidement pendant l’enfance et il en est de même de la fréquence des maladies. Une alimentation complémentaire appropriée peut empêcher ou réduire les effets de ces conditions dangereuses. Une alimentation complémentaire appropriée consiste à donner à la tranche d’âge de 6 à 24 mois, voire plus, assez d’énergie et d’éléments nutritifs. Il faut donc combiner l’allaitement maternel avec une alimentation complémentaire, préparée et donnée aux enfants dans de bonnes conditions d’hygiène et assurer aussi l’alimentation de l’enfant malade. Après les six premiers mois d’allaitement maternel exclusif recommandé, il faut maintenant introduire des aliments complémentaires, c’est-à-dire des aliments qui sont facilement consommés et digérés par le jeune enfant et qui apportent une nutrition supplémentaire répondant à tous les besoins croissants de l’enfant. Dans ce cas, toujours préférer des aliments disponibles dans la localité de résidence pour éviter toute rupture dans le cadre du nouveau régime qu’on essaie d’instaurer. En effet, l’allaitement exclusif constitue le meilleur départ pour le nourrisson, mais après six mois, l’enfant a besoin de plus de vitamines, de minéraux, de protéines et de glucides que le lait maternel n’en fournit généralement, mais tout ceci doit être évidemment couplé avec la poursuite de l’allaitement. Tout aliment ou liquide nutritif autre que le lait maternel qui est donné au jeune enfant pendant cette période entre donc dans la catégorie des aliments complémentaires, et l’alimentation complémentaire est le processus consistant à introduire ces aliments. La période de 6 à 11 mois est à risque parce que le jeune enfant change aussi bien de régime alimentaire que de façon de se nourrir tout en maintenant que ces aliments qu’il doit prendre complètent mais ne remplacent pas le lait maternel. C’est aussi une période très importante pour la santé, la croissance et le développement psychosocial de l’enfant. La malnutrition infantile reste cependant un grand problème de santé dans les pays disposant de peu de ressources ou dans certains cas, de ressources mal utilisées. Dans les pays en développement, dont fait partie Madagascar, environ un tiers des enfants de moins de cinq ans ont une taille inférieure à la moyenne pour leur âge, un plus grand nombre encore manquent d’un ou de plusieurs micronutriment et la prévalence de maladie telle la diarrhée est élevée. Après le douzième mois, le lait maternel reste une source importante d’énergie, de protéines et de micronutriments. Par conséquent, il faut continuer l’allaitement jusqu’à l’age de 24 mois et plus. Par conséquent, il faut faire attention à ne pas donner de trop grandes quantités d’un aliment complémentaire inadéquat pouvant atténuer les effets du lait maternel qui est plus nutritif dans l’alimentation de l’enfant. Une alimentation complémentaire appropriée suppose donc une information suffisante sur les règles ou conditons à suivre, et surtout un support de la part de la communauté et des services de santé.Voici alors quelques pratiques recommandées:
• Introduire une alimentation complémentaire au moment où les besoins en énergie et nutriments de l’enfant ne sont plus satisfaits par l’allaitement maternel seul, c’est à dire vers 6 mois;
• Diversifier le régime alimentaire qui doit comprendre des fruits, des légumes et des produits animaux, en somme, un régime riche en énergie, protéines et nutriments;
• Accroître la fréquence de l’alimentation et la consitance alimentaire au fur et à mesure que l’enfant grandit;
• Pratiquer une alimentation fréquente et active pendant et après une maladie, et enfin, dans tous les cas, une bonne hygiène est indispensable.
Pratique de l’allaitement et d’une alimentation de complément
Dans le cadre de cette étude, les enfants âgés de 0 à 6 mois sont les plus représentés. Dans cette tranche d’âge, 72,4% d’enfants bénéficient de l’allaitement maternel exclusif. Cette proportion est plus élevée que la moyenne nationale qui est de 66,7% (35) contre un taux moyen de 37% retrouvé dans la majorité des pays en développement (36). Ainsi, par exemple le taux d’AME est respectivement de 13% et 49% au Nigéria et en Ethiopie. La pratique de l’AME, bien qu’assez répandue chez le groupe de mères étudiées, ne suit pas toujours les recommandations faites à ce sujet. En effet, dans cette étude, plus de 50% des enfants âgés de plus de 6 mois continuent à être allaités au sein. Or, s’il est scientifiquement établi que l’allaitement maternel couvre parfaitement les besoins nutritionnels du nourrisson pendant les six premiers mois de la vie, celui-ci doit par la suite, recevoir des aliments complémentaires en fonction de ses besoins qui grandissent (35). Il est possible que le manque d’informations et de conseil qui doivent être dispensés aux femmes enceintes lors des CPN et des suivis post natal et/ou le manque de formation des personnels de santé soit à l’origine de cette mauvaise pratique de l’allaitement (37). Les résultats de l’étude indiquent par ailleurs que parmi les enfants qui reçoivent une alimentation complémentaire, 5 d’entre eux, soit plus de 20% , se trouvent dans la tranche d’âge de 0 à 3 mois. Cette introduction trop précoce d’aliments de complément est non seulement inutile pour le nourrisson mais elle lui fait courir en même temps un grand risque pendant cette période de grande vulnérabilité (37). Parallèlement , 13 enfants, soit 61,9% se voient introduire des aliments de complément à 7-9 mois. Cette alimentation complémentaire quelque peu tardive à l’endroit du nourrisson risque de porter préjudice à son état nutritionnel et de santé sachant qu’à cette période, le lait maternel seul n’est plus suffisant pour assurer la croissance optimale de l’enfant. Dans les deux cas qui viennent d’être observés dans cette étude, la pratique d’alimentation du nourrisson et du jeune enfant est loin d’être optimale. En effet, à ce sujet, les recommandations de l’OMS/UNICEF reprises dans le document de politique nationale de nutrition sont claires et spécifient l’âge d’allaitement maternel exclusif jusqu’à 6 mois et celui d’introduction d’aliments de complément à partir de cette période. Malheureusement, la réalité est tout autre dans le cas présent comme dans de nombreuses situations observées dans les pays en développement. Ainsi, par exemple, au Burkina Faso, il a été trouvé que l’âge moyen d’introduction d’aliments de complément était de 9,2 mois et que cet état de fait serait corrélé avec une forte prévalence de malnutrition. A Madagascar, la majorité des mères tendent à introduire une alimentation complémentaire de manière très précoce puisque la durée médiane de l’allaitement exclusif est estimée à 3,5 mois (32). Selon cette même source, de grandes disparités existent cependant entre les provinces : si dans l’ex-province de Fianarantsoa cette durée médiane est la plus longue (5,1mois), elle n’est que de 0,9 mois dans celle de Mahajanga. Lorsque la mère introduit des aliments de complément de manière trop précoce ou très tardive, la santé nutritionnelle de l’enfant en pâtit. Dans le premier cas, il arrive bien souvent que la mère réduise naturellement le nombre de tétées qu’elle donne à son enfant . Or, la préparation alimentaire destinée à celui-ci (bouillie de riz ou de maïs) lui est rarement profitable nutritionnellement ; il s’en suit que sa croissance et son développement en sont souvent affectés. Il n’est donc pas étonnant dans le cadre de cette étude que 15% des nourrissons de moins de 6 mois souffrent déjà de malnutrition, toutes formes confondues. Dans le deuxième cas, on observe a priori le même résultat, qui s’aggrave cependant au fil des années, puisque les besoins nutritionnels de l’enfant augmentent et que ni l’allaitement maternel seul, ni l’alimentation complémentaire à lui destinée un peu plus tard ne suffisent à couvrir ses besoins. C’est ainsi que l’on constate que de 15% au premier semestre, la prévalence de la malnutrition chez les enfants plus âgé est passée à environ 30% globalement. Vu le nombre relativement réduit de notre échantillon, il serait difficile d’apporter une appréciation définitivement objective sur l’état nutritionnel des enfants et de comparer les résultats avec les données nationales. Néanmoins, une certaine tendance se dégage, à savoir que la malnutrition s’installe très tôt chez le jeune enfant et qu’elle se manifeste de plus en plus gravement par la suite. A l’échelon national , 7% des nourrissons de moins de 6 mois souffrent d’insuffisance pondérale, ce taux augmente rapidement pour toucher 32% des enfants de 0 à 9 mois et 50% de ceux de 10 à 24 mois. On constate ainsi que le spectre de la malnutrition frappe très fort les enfants dans la tranche d’âge de moins de deux ans. Ces résultats confirment ceux observés dans la présente étude. En dépit de cette pratique peu optimale de l’allaitement et de l’alimentation complémentaire, les résultats de cette étude montrent par ailleurs que une forte proportion de mères continuent à allaiter leur enfant bien au-delà de 2 ans. C’est là une attitude qui demande à être encouragée.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
I. DEFINITIONS
I.1 Allaitement maternel
I.2 Allaitement maternel exclusif
I.3 Allaitement maternel partiel
I.4 Allaitement maternel prédominant
II. BASES ANATOMOPHYSIOLOGIQUES DE LA LACTATION
II.1 Anatomie et morphologie du sein
II.2 Physiologie de la lactation
II.2.1 Régulation de la production de lait
II.2.2 Ejection de lait
III. COMPOSITION DU LAIT MATERNEL
IV. VARIATIONS DE LA COMPOSITION DU LAIT MATERNEL
IV.1 Evolution du lait au cours des semaines
IV.2 Evolution du lait au cours de la tétée
IV.3 Evolution du lait au cours de la période d’allaitement
V. BENEFICES ET CONTRE -INDICATIONS DE L ALLAITEMENT MATERNEL
V.1 Bénéfices pour l’enfant
V.2 Bénéfices pour la mère
V.3 les contre-indications de l’allaitement maternel
V.3.1 Contre-indications maternelles
V.3.2 Contre-indications infantiles
VI. ALIMENTATION COMPLEMENTAIRE APPROPRIEE
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. OBJECTIF DE L’ETUDE
I.1 Objectif Général
I.2 Objectifs spécifiques
II. METHODOLOGIE
II.1 Cadre de l’étude
II.1.1 Présentation du centre
II.1.2 Personnel du CSB II d’Isotry Central
II.1.3 Localisation
II.1.4 Les activités du centre
II.2 Type d’étude
II.3 Période d’étude
II.4 Durée d’étude
II.5 Population d’étude
II.5.1 Critères d’inclusion
II.5.2 Critères d’exclusion
II.6 Taille de l’échantillon
II.7 Variables étudiées
II.8 Mode de saisie et de traitement des données
II.9 Considération éthique
II.10 Limites de l’étude
III. RESULTATS
III.1Description de l’échantillon
III.1.1Description des mères
III.1.2 Description des enfants
III.2 Pratique de l’allaitement et d’une alimentation de complément
III.3 Interactions des variables maternelles et le type d’allaitement
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – DISCUSSIONS – SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
I.1 Caractéristiques sociodémographiques et économiques
I.2 Pratique de l’allaitement et d’une alimentation de complément
I.3 Nature des aliments de complément
I.4 Fréquence de l’allaitement
I.5 Interaction des variables maternelles avec le type d’allaitement
II. SUGGESTIONS
II.1 Renforcement de la stratégie de communication
II.2 Sensibilisation de la femme sur l’importance de l’accouchement dans les formations sanitaires
II.3. Amélioration de la pratique de l’alimentation complémentaire
CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
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