Algorithme de diagnostic de la tuberculose selon le statut sérologique proposé par l’OMS 

Situation de la tuberculose au Sénégal

Au Sénégal la forme la plus fréquente est la tuberculose pulmonaire et constitue 80% des cas.
L’incidence de la tuberculose est de 110/100 000 habitants et de 150/100 000 habitants dans la région de Dakar.
En 2011, 7853 nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positifs (TPM+) pour un total de 11 736 cas de tuberculose toutes formes confondues ont été enregistrés, avec un taux de dépistage à 57%. 60% des nouveaux cas sont répertoriés dans la tranche d’âge de 15-34ans
Il s’agit en outre de la première infection opportuniste chez les PVVIH, avec une prévalence de 11%.

BACTERIOLOGIE

L’agent pathogène

La tuberculose est une maladie infectieuse secondaire à la multiplication des bactéries faisant partie du genre Mycobacterium. La principale bactérie responsable de l’affection est Mycobacterium tuberculosis, isolé par ROBERT KOCH en 1882(bacille de Koch: BK). Mycobacterium africanum en est une variété qui existe parfois en Afrique de l’ouest et qui est souvent résistant au thioacétazone. Mycobacterium bovis est responsable de la tuberculose chez les bovidés domestiques ou sauvages. Il peut se transmettre de manière rare à l’homme par le lait non pasteurisé ou non bouilli.
Ces trois espèces de bacilles sont des mycobactéries tuberculeuses et constituent le « complexe tuberculosis ».
Les mycobactéries non tuberculeuses ou mycobactéries atypiques sont souvent non pathogènes, mais peuvent parfois donner des manifestations cliniques (pulmonaires, osseuses, ganglionnaires ou cutanées) simulant ceux de la tuberculose. Ces mycobactéries opportunistes sont responsables d’affections surtout dans les pays de faible prévalence tuberculeuse et chez les malades immunodéprimés.

Morphologie

M. tuberculosis est un bacille fin, légèrement incurvé, de 2 à 5µm de longueur sur 0,2 à 0,3µm de largeur. Ses extrémités sont arrondies. Il est immobile, acapsulé, asporulé et se présente en petits amas ou sous forme isolée, aérobie intra et extracellulaire. Il est très sensible à certains agents physiques : chaleur, lumière solaire, rayons X ou UV. Il résiste bien au froid et à la dessiccation et peut demeurer vivant plusieurs jours dans des produits contaminés tels que des produits d’expectoration. Il est peu sensible à des nombreux agents tels que les acides et bases dilués, en revanche, il est tué rapidement par l’alcool dilué. Il n’est pas colorable par les colorants usuels, mais est coloré par la fuchsine phéniquée à chaud selon la méthode de Ziehl-Neelsen. Il retient le colorant malgré l’action combinée des acides dilués et de l’alcool (acido-alcoolorésistance) et apparaît alors comme un fin bâtonnet rouge. Coloré par l’auramine phéniquée, il devient fluorescent sous l’influence de la lumière UV.

Culture

Mycobacterium tuberculosis est un bacille à croissance très lente (2 à 6 semaines) et exigeant des milieux spéciaux. Le milieu solide le plus utilisé est celui de Lowenstein-Jensen ou une de ses multiples variantes. Ce sont des milieux solides à base d’œufs, additionnés en proportion variable d’asparagine, de glycérine, de vert malachite. La culture est aussi possible en milieu liquide (Middle brook, Mycobacteria Grawth Indicator Tube (MGIT) par exemple) et en système automatisé.
Les colonies apparaissent après 2 à 4 semaines et sont blanc-ivoire, rugueuses et adhérentes au milieu. Elles grossissent lentement pour atteindre 3-4 min après 2-3 mois. Elles ont alors un aspect en chou-fleur.

Mode de transmission de la maladie 

La transmission du bacille est interhumaine. La transmission s’effectue essentiellement par voie aérienne. La source de l’infection est un patient ayant une TB pulmonaire (ou laryngée), qui expectore les bacilles. En toussant, en parlant ou en éternuant, le patient produit de fines gouttelettes infectieuses qui dessèchent et restent en suspension dans l’air pendant plusieurs heures. La contamination se produit lors de l’inhalation des gouttelettes infectieuses. La lumière solaire et la ventilation sont des moyens efficaces de décontamination de l’environnement.

Tuberculoses aigues

Ce sont des formes qu’on ne devrait plus rencontrer, du fait de l’introduction du BCG, du moins chez les sujets immunocompétent ; il s’agit de la méningite tuberculeuse et de la miliaire hématogène.

Méningite tuberculeuse

Elle représente 1/100 des méningites bactériennes en France.
Au plan clinique, le début est progressif, le syndrome infectieux moins marqué et les présentations psychiatriques sont fréquents, de même que les signes de localisation neurologique.
La ponction lombaire ramène un Liquide Céphalo-rachidien (LCR) clair, eau de roche lymphocytaire avec une hyper protéinorachie, hypoglucorachie et hypochlorurorachie. La recherche directe de Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants (BAAR) dans le LCR est presque toujours négative ; le diagnostic est apporté par la culture ; mais surtout la Polymérase Chain Réaction (PCR) qui permet un diagnostic rapide. Ce sont des formes à pronostic très réservé avec une mortalité très élevée et des séquelles neurologiques importantes.

Miliaire hématogène

Elle correspond à la dissémination hématogène du bacille. Cette infection provoque la constitution de multiples granulomes de la taille d’un grain de mil,régulièrement répartis dans les deux champs pulmonaire, de façon homogène, symétrique, n’épargnant pas les sommets et les bases. Elle est responsable de détresse respiratoire aiguë parfois mortelle.

Tuberculose pulmonaire commune de l’adulte jeune

C’est la forme la plus fréquente et la seule qui est responsable de la dissémination du bacille tuberculeux, elle a un début le plus souvent progressif et les symptômes s’installent sur plusieurs semaines [73].

Signes fonctionnels

Ils ne sont pas spécifiques et peuvent faire évoquer n’importe quelle affection respiratoire. Il s’agit de la toux et de l’expectoration parfois accompagnées de douleurs thoraciques et/ou de dyspnée, plus rarement survient une hémoptysie, signe alarmant qui conduit le malade à consulter immédiatement.

Signes généraux 

Ce sont la fièvre en moyenne à 38°c le soir, des sueurs profuses nocturnes, une anorexie, une asthénie physique ; ces signes sont peu spécifiques et c’est leur persistance accompagnée d’un net amaigrissement qui inquiète le malade.

Signes physiques

Ils sont le plus souvent absents et on a rarement des signes de mauvaise tolérance en rapport avec une forme évoluée. Cependant, on peut retrouver un syndrome de condensation pulmonaire, mais l’examen recherchera aussi et surtout des signes de dissémination méningée, ganglionnaire, urogénitale et ostéo-articulaire.

Signes radiologiques

Il est important de préciser qu’aucune lésion radiologique n’est spécifique de la tuberculose ; les lésions rencontrées peuvent être unies ou bilatérales et siègent le plus souvent, au niveau des segments apical et dorsal du lobe supérieur mais aussi, au niveau du segment du lobe inférieur (segment de FOWLER). Les lésions sont d’aspects variables, ainsi on peut avoir :

Biologie

L’hématologie met en évidence le plus souvent des anomalies de l’hémogramme avec parfois une anémie inflammatoire.
La Vitesse de Sédimentation (VS) est souvent augmentée ; quant à la biochimie (glycémie, créatinémie, transaminases, uricémie), elle intervient surtout dans le bilan pré thérapeutique, mais aussi dans la surveillance du traitement.

La bacilloscopie

La preuve de la tuberculose pulmonaire ne peut être apportée que par l’examen bactériologique des expectorations. Elle se fera soit après recueil des expectorations matinales pendant trois jours de suite, soit par tubage gastrique matinal en l’absence d’expectorations ou alors par des lavages bronchoalvéolaires. Les produits seront mis en culture pour l’identification et pratique d’un antibiogramme.

Prélèvements

La recherche de BK se fait au moins sur trois échantillons au niveau de l’expectoration chez l’adulte et le grand enfant. Elle peut se faire au niveau du liquide gastrique chez le nourrisson, hospitalisé, le matin à jeun avant la levée du malade.
 Examen microscopique
 L’examen microscopique après coloration de Ziehl- Nielsen ou coloration fluorescente à l’aura mine-rhodamine apporte une réponse en 24h.
 Culture
Elle précise la nature des mycobactéries. Elle est faite après décontamination, fluidification, homogénéisation puis ensemencement sur milieu de LonwensteinJensen. Elle nécessite un délai de 4 à 6 semaines.
 Antibiogramme
Il se fera avec les antibiotiques majeurs : Isoniazide, Rifampicine, Streptomycine, Pyrazinamide.

Evolution – Pronostic

Eléments de surveillance

Ils sont :
 cliniques et porteront sur la prise biquotidienne de la température, la mesure hebdomadaire du poids, la reprise de l’appétit, et l’évolution des symptômes respiratoires ;
 bactériologiques par des examens directs répétés des crachats BAAR de contrôle à 1, 2, 3, 5, 8 ème mois ;
 biologiques, c’est surtout la biochimie (transaminases, bilirubine, uricémie) qui permet d’évaluer la tolérance du traitement ;
 radiologiques par des clichés thoraciques de contrôle concomitants aux bacilloscopies, tout en sachant que l’amélioration radiologiqueest retardée par rapport à l’amélioration clinique.

Modalités évolutives

L’évolution est le plus souvent favorable en dehors des formes étendues traitées tardivement. Le bon pronostic est surtout fonction de la bonne observance du traitement et de la sensibilité du bacille aux antituberculeux.
En effet, l’amélioration clinique est rapide avec apyrexie en 10 à 15 jours ; la négativation des expectorations est obtenue en 3 à 4 semaines. L’amélioration radiologique est plus longue, elle est nette après 2 à 3 mois de traitement.
Les rechutes sont cependant exceptionnelles si le traitement est correctement suivi ; elles font craindre une résistance dont la prise en charge n’est pasactuellement assurée.

Complications 

L’hémoptysie peut être minime, de moyenne ou grande abondance, parfois cataclysmique entrainant le décès en quelques minutes ; le pneumothorax est secondaire à la rupture d’une caverne dans la cavité pleurale avec ensemencement bacillaire ; les pleurésies sérofibrineuses accompagnant une tuberculose pulmonaire évolutive ; les détresses respiratoires dans les formes aigues étendues et mal tolérées ; la décompensation d’une tare (diabète, insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale).

Séquelles 

Ce sont les dilatations des bronches (DDB) ou bronchectasies, les greffes aspergillaires, l’insuffisance respiratoire chronique.

Les formes extra-pulmonaires

A partir d’une localisation pulmonaire initiale (primo-infection), le BK peut essaimer dans tout l’organisme au cours d’une phase silencieuse, en général au début de l’infection. Une TB active peut donc se développer au niveau de nombreux autres organes, en particulier ganglions lymphatiques, méninges, vertèbres, articulations, organes génitaux et reins.
Ces affections présentent des caractéristiques cliniques communes : évolution insidieuse, lésions «froides» s’accompagnant souvent d’une altération de l’état général et ne répondant pas aux traitements symptomatiques ou anti-infectieux non spécifique. Elles sont souvent isolées mais peuvent accompagner une localisation pulmonaire, qu’il faut rechercher.

TB ganglionnaire

Cette forme est la plus fréquente chez les enfants et les patients VIH.
Les adénopathies sont non-inflammatoires, froides, non douloureuse, uniques ou multiples, habituellement bilatérales, évoluant sur le mode chronique vers un ramollissement et une fistulisation. La localisation cervicale est la plus fréquente devant les localisations axillaires et médiastinales. Elles sont associées à d’autres localisations dans 10 à 30% des cas.
Le diagnostic est avant tout clinique. En cas de doute, l’aspiration cytologique à l’aiguille fine du suc ganglionnaire peut montrer dans environ 60% des cas uncaséum d’aspect typique (granulome et nécrose). Le BK est rarement retrouvé.

Nouvelle méthode de diagnostique

Un nouveau test de diagnostic de la tuberculose vient d’être mis au point. Le nouveau test diagnostique de la tuberculose est réalisé sur une machine baptisée GeneXpert, qui détecte l’ADN du bacille tuberculeux dans les crachats. C’est un test extrêmement rapide qui donne des résultats en deux heures. Il a également une bonne sensibilité, c’est-à-dire une bonne capacité à donner un résultat positif si le bacille tuberculeux est présent.
Comparé à la culture, le test de référence, il a une sensibilité de 90%, un excellent résultat pour un test rapide. Autre avantage, le fait qu’il soit extrêmement simple d’emploi. Malgré sa haute technicité, un technicien de laboratoire pourra s’en servir au terme de quelques heures de formation. On mélange les expectorations du patient avec un réactif, on attend 15 minutes, on le met dans une machine et deux heures plus tard, on obtient un résultat positif ou négatif. Cela nécessite peu de manipulations, donc moins de risques de contamination et une marge d’erreur quasi-nulle dans l’interprétation des résultats. En fait, ce n’est pas un, mais deux résultats qui s’affichent : présence ou non de la mycobactérie tuberculeuse et résistance ou non à la rifampicine, le principal traitement antituberculeux de première ligne. Il s’agit donc de deux informations majeures pour le traitement du patient.

Algorithme de diagnostic de la tuberculose selon le statut sérologique proposé par l’OMS 

En 2007, l’OMS a présenté a publié des recommandations révisés pour le diagnostic des cas de tuberculose a frottis négatif pour venir a bout des nombreuses contraintes rencontrées au niveau des pays a moyens limité pour le diagnostic précoce et la prise en charge de la co-infection tuberculose et VIH.
Les recommandations incluent deux algorithmes pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose à frottis négatif, un pour les patients gravement malades et un pour ceux suivis en ambulatoire. L’objectif de ces algorithmes et d’augmenter la sensibilité et de minimiser le retard de prise en charge des formes a frottis négatif, afin d’améliorer la survie chez les patients co-infectés.

Table des matières
INTRODUCTION 
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EPIDEMIOLOGIE 
III-1 Situation de la TB dans le monde
III-2 Situation de la tuberculose en Afrique
III-3 Situation de la tuberculose au Sénégal
IV. BACTERIOLOGIE
IV-1 L’agent pathogène
IV-2 Mode de transmission de la maladie
IV-3 Les facteurs favorisants
V. PHYSIOPATHOLOGIE
VI. ANATOMOPATHOLOGIE
VI-1 Aspects macroscopiques
VI-2 Aspects microscopiques
VI-2-1 Stade aigu
VI-2-2 Stade subaigu
VI-2-3 Stade chronique
VI-3 Evolution du bacille dans l’organisme
VI-3-1 Primo-infection
VI-3-2 Tuberculose active
VI-3-3 Pronostic et létalité
VI-3-4 Facteurs modifiant l’épidémiologie de la TB
VII. MANIFESTATIONS CLINIQUES
VII.1 Primo-infection tuberculose (PIT)
VII.1.1 Signes cliniques
VII.1.2 Signes radiologiques
VII.2 Tuberculoses aigues
VII.2.1 Méningite tuberculeuse
VII.2.2 Miliaire hématogène
VII.3 Tuberculose pulmonaire commune de l’adulte jeune
VII.3.1 Signes fonctionnels
VII.3.2 Signes généraux
VII.3.3 Signes physiques
VII.3.4 Signes radiologiques
VII.3.5 Intradermoréaction à la Tuberculine (IDRT)
VII.3.6 Biologie
VII.3.7 La bacilloscopie
VII.3.8 Evolution – Pronostic
VII.3.8.1 Eléments de surveillance
VII.3.8.2 Modalités évolutives
VII.3.8.3Complications
VII.3.8.4 Séquelles
VII.4 Les formes extra-pulmonaires
VII.4.1 TB ganglionnaire
VII.4.2 Ascite tuberculeuse
VII.4.3 TB uro-génitale
VII.4.4 Pleurésie tuberculeuse
VII.4.5 Péricardite tuberculeuse
VII.4.6 Tuberculose poly viscérale
VIII. DIAGNOSTIC
VIII.1 Diagnostic positif
VIII.1.1 Epidémiologie
VIII.1.2 Clinique
VIII.1.3 Paraclinique
VIII.1.3.1 Les examens radiologiques
VIII.1.3.2 L’examen immunologique
VIII.1.3.3 L’examen anatomopathologique
VIII.1.3.4 L’examen bactériologique
VIII.1.3.5 Nouvelle méthode de diagnostique
VIII.1.3.6. Algorithme de diagnostic de la tuberculose selon le statut sérologique proposé par l’OMS
VIII.2 Diagnostic différentiel
VIII.3 Diagnostic étiologique
VIII.3.1 Germe
VIII.3.2 Porte d’entrée
VIII.3.3 Terrain
IX. TRAITEMENT 
IX-1 Traitement préventif
IX.1.1 Amélioration du niveau de vie et l’éducation sanitaire
IX.1.2 Dépistage et le traitement des sujets contagieux
IX.1.3 Vaccination par le BCG
IX.1.4 Chimio prophylaxie antituberculeuse
IX.2 Traitement curatif
IX.2.1 Principes
IX.2.2 Buts
IX.2.3 Moyens
IX.2.3.1Antituberculeux de première ligne
IX.2.3.2 Les autres antituberculeux
IX.2.3.3 Les associations fixes d’antibiotiques
IX.2.4 Indications
IX.2 5 Conduite du traitement
IX.2.6 Surveillance de la chimiothérapie
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL 
I- CADRE D’ETUDE : LE SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES DU CHU DE FANN (DAKAR)
I-1 Description des lieux
I.2- Le personnel
II. PATIENTS ET METHODES 
II.1- Malades
II.1.1- Type et période d’étude
II.1.2- Critères d’inclusion
II.1.3- Variables recuellies
II.2.4- Exploitation des données
II.2.5- Contraintes
III. ETUDE DESCRIPTIVE
III.1. Aspects épidémiologiques
III.1.1. Répartition de la population d’étude selon les années
III.1.2 Répartition des patients selon le sexe
III.1.3 Répartition des patients selon l’Age
III.1.4. Répartition de la population d’étude selon la profession
III.1.5 Répartition des cas selon la notion de contage
III.1.6 Répartition des cas selon la vaccination au BCG
III.1.7 Répartition des patients selon la genèse de la tuberculose
III.1.8 Répartition des cas en fonction de l’existence de tares
III.1.9 Répartition des patients selon la connaissance du statut sérologique VIH
III.1.10 Répartition des cas en fonction du résultat de la sérologie
III.1.11 Répartition des cas selon le type de VIH
III.2 Aspects cliniques
III.2.1 Répartition des cas selon les signes fonctionnels et généraux
III.3 Aspects para-cliniques
III.3.1 Aspects bio-immunologiques
III.3.1.1 Répartition des cas en fonction des résultats de l’intradermoréaction a la tuberculine (IDRT)
III.3.1.2 Répartition des patients selon l’hémogramme et la vs
III.3.1.3 Répartition de la population d’étude selon le taux de LT CD4+
III.3.2 Aspects radiologiques
III.3.2.1 Répartition de d’étude selon le siège des lésions radiologique
III.4 Aspects évolutifs
III.4.1. Répartition selon l’évolution
IV. ETUDE ANALYTIQUEFACTEURS ASSOCIÉS AU DÉCÈS 
IV. 1 Analyse des facteurs épidémiologiques associés au décès
IV.2 Analyses des facteurs cliniques associés au décès
IV.3 Analyses des facteurs para cliniques associes au décès chez les patients
IV.3.1 Analyses des facteurs bio-immunologiques associes au décès
IV.3.2 Analyse des facteurs radiologiques associés au décès
DISCUSSION
V. DISCUSSION 
V.1. Aspects épidémiologiques
V.1.1 Répartition selon le sexe
V.1.2 Répartition selon l’Age
V.1.3 Répartition selon la profession
V.1.4 Facteurs favorisants
V.1. 5 Séroprévalence rétrovirale
V.2 Aspects cliniques
V.3. Sur le plan para clinique
V.3.1 Sur le plan bio- immunologique
V.3.2 Sur le plan radiologique
V.4.Sur le plan évolutif
CONCLUSION & RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIES

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