Soutenance mémoire
Ajustement logistique à l’augmentation de la patientèle du CTA
Le stage de médecine générale que j’ai effectué pendant 6 mois au Centre de Traitement Ambulatoire du VIH (CTA) de Nouakchott (Mauritanie) m’a donné l’opportunité d’observer les particularités de son organisation en contribuant à son fonctionnement. Entre 2010 et 2015, l’activité du centre a fait l’objet de nombreux rapports et évaluations. Parmi les difficultés décrites, l’augmentation de sa patientèle et les solutions émises pour les résoudre ont souvent été abordées. Il nous a semblé intéressant de proposer une synthèse et d’analyser ces activités afin de suggérer au CTA des propositions lui permettant d’améliorer son organisation, la qualité de ces prises en charge et d’orienter sa stratégie de développement en cohérence avec ses difficultés actuelles et ses enjeux futurs. L’objectif principal de notre étude a été d’établir entre 2010 à 2015 un constat et une analyse de la réponse organisationnelle du CTA à son évolution démographique à partir de mon expérience personnelle et des données des rapports relatifs au CTA.
Le VIH/SIDA
Epidémiologie
VIH dans le monde
Selon l’OMS, à la fin de l’année 2014, 37 millions de personnes vivaient avec le VIH (1), 17 millions ignoraient leur statut sérologique (1) et 22 millions n’avaient pas accès au traitement antirétroviral (TARV) (1), alors que celui-ci a démontré son efficacité en matière d’augmentation de survie des patients et de limitation de la transmission du virus (2, 3, 4, 5, 6). Les objectifs 90- 90-90 de l’ONUSIDA (5, 7) ont pour but d’atteindre d’ici 2020 le dépistage de 90% des personnes vivant avec le VIH (PVVIH). Parmi ceux-ci, il est préconisé que 90% soit sous TARV et que 90% de ces derniers aient une suppression de leur charge virale ce qui pourrait permettre de mettre fin à l’épidémie du SIDA en tant que menace pour la Santé Publique d’ici 2030 (1). Grace aux efforts déjà fournis jusqu’en 2016, 70% des PVVIH connaissaient leur statut sérologique, 77% d’entre eux étaient sous TARV parmi lesquels 82% avaient une suppression de leur charge virale (5). Ainsi, le nombre de décès liés au VIH a diminué de 43% entre 2003 et 2015 pour atteindre 1,1 million cette dernière année. Le nombre de nouvelles infections recule aussi, il était estimé à 2,1 millions en 2015 contre 2,6 millions en 2009(1, 8).
VIH en Afrique
Le continent africain comptait 69% des PVVIH du monde en 2015 (9). L’Afrique de l’Ouest et du Centre en dénombrait 6,1 millions en 2016 (10). Cette même année, la région a représenté 20,5% des nouvelles infections mondiales, soit 370 000 nouveaux cas (10). Ce chiffre est en régression de 9% par rapport à 2010 (10) . Le nombre de PVVIH sous TARV sur le continent africain a été multiplié par 50 entre 2003 et 2010 (9). En 2016, 2,1 millions de PVVIH étaient sous TARV en Afrique de l’Ouest et du Centre (10) . Durant cette même année, 30% des décès mondiaux liés au VIH sont survenus en Afrique de l’Ouest et du Centre (10). On en dénombre ainsi 310 000 dans cette région, soit une chute de 21% par rapport à 2010 (10) .
Le VIH en Mauritanie
Selon l’ONUSIDA, en 2016 le nombre d’individus touchés par le VIH en Mauritanie serait estimé à 11 000 (7 100-18 000) avec une prévalence du virus chez les 15-49 ans de 0,5% (11). Le pays fait face à une épidémie de type concentré puisque l’on observe une prévalence du virus plus élevée chez certains groupes à haut risque tels que les travailleurs du sexe (4%) et les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH) (44,4%)(11). Le pays a connu moins de 500 nouveaux cas de VIH en 2016, soit une diminution de 4% depuis 2010 (11). Vingt-trois pour cent des PVVIH bénéficiaient d’un TARV en 2016(11). On dénombrait moins de 1000 décès liés au VIH cette même année, soit une diminution de 27% par rapport à l’année 2010(11). Une des particularités épidémiologiques du pays repose sur une prévalence du virus de l’hépatite B (VHB) élevée, qui oscille entre 10 et 20% selon les groupes étudiés (12, 13, 14) , laissant présager des taux importants de co-infection au VHB chez les PVVIH. On estime que le virus de l’hépatite delta (VHD) infecte entre 5 à 20% des patients déjà contaminés par le VHB (13, 14) .
Virologie
Agent causal : le VIH
Le virus de l’immunodéficience humaine, VIH-1 et VIH-2, appartient à la famille des rétrovirus. Il se caractérise par sa variabilité génomique induite par de fréquentes mutations responsables de résistances aux TARV (15). En présence d’un ARV, on observe une relation directe entre la multiplication virale induisant la sélection d’une population dominante et l’émergence d’une résistance à celui-ci (15). La prévention de ces résistances consiste donc en l’obtention rapide et durable d’une charge virale (CV) indétectable (5, 15). Le VIH se transmet par voie sexuelle, sanguine et par transmission de la mère à l’enfant. La voie sexuelle est la voie de transmission prédominante dans le monde avec 98% des contaminations (16). La transmission de la mère à l’enfant a surtout lieu lors de la période périnatale (3ème trimestre, accouchement et allaitement) (16). Les déterminants majeurs de cette voie de transmission sont le niveau de la CV de la mère et le caractère traumatique de l’accouchement (16). Plus la concentration de virus est importante dans le produit biologique contaminant et plus le risque d’infection est important (2, 16). Inversement l’indétectabilité du virus observé chez les patients sous traitements antirétroviraux réduit fortement sa transmission sans la prévenir complètement (2, 16) .
Histoire naturelle du VIH
L’infection par le VIH se déroule en trois étapes : la primo-infection, la phase asymptomatique et la phase SIDA.
– La primo-infection correspond à une phase de réplication virale massive et précoce mais qui n’est cliniquement symptomatique que dans 30 à 50% des cas. Les premiers symptômes surviennent le plus souvent 10 à 15 jours après la contamination et sont peu spécifiques et variables. Sur le plan biologique, la séroconversion survient dans 90% des cas entre 15 jours et 3 mois après la contamination. L’ARN du VIH plasmatique est détectable dès le dixième jour après la contamination (17). Il s’ensuit une virémie plasmatique rapidement très élevée (pouvant atteindre des titres supérieurs à 106 copies/ml) qui va décroitre progressivement pour atteindre un plateau d’équilibre 4 à 6 mois après la contamination (17). Une déplétion des lymphocytes CD4 est observable dès cette étape (17).
– La phase asymptomatique est cliniquement silencieuse mais biologiquement active. La réplication virale est constante dans les organes lymphoïdes. La destruction progressive du système immunitaire détermine l’apparition des manifestations cliniques de la phase symptomatique qui survient ensuite (17) .
– Le stade SIDA correspond à un syndrome regroupant un ensemble de manifestations opportunistes infectieuses ou tumorales, conséquences de l’immunodépression cellulaire, d’autant plus fréquentes que le taux de lymphocytes T CD4 est inférieur à 200/mm3 (16) .
CONCLUSION
Le CTA de Nouakchott, centre de référence de la prise en charge du VIH en Mauritanie a fait face entre 2010 et 2015 au défi de s’adapter à l’augmentation de son nombre de patients inscrits (+66%). Cette structure a été en mesure de répondre à l’accroissement de la charge de travail qui en a résulté sans abandonner ses principes et objectifs sociaux (accès démocratique, gratuité et prise en charge globale). Elle a su également améliorer, en partie, la qualité de ses prestations grâce notamment, à une meilleure gestion des stocks en ARV, à l’application des nouvelles recommandations en matière de TARV, au développement de ses activités psycho-sociales ainsi qu’en élargissant sa sphère de gratuité.
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Table des matières
INTRODUCTION
1) Le VIH/SIDA
a. Epidémiologie
i. VIH dans le monde
ii. VIH en Afrique
iii. Le VIH en Mauritanie
b. Virologie
i. Agent causal : le VIH
ii. Histoire naturelle du VIH
c. TARV: Recommandations de l’OMS et mauritaniennes
i. Critères d’instauration du TARV
ii. Protocole de TARV
iii. Suivi biologique de la réponse au TARV
iv. Diagnostic de l’échec thérapeutique
v. Importance de l’observance et de l’éducation thérapeutique (ETP)
2) CTA de Nouakchott
a. Histoire de la politique des CTA appuyés par la Croix-Rouge Française (CRF)
b. Organisation de la riposte au VIH en Mauritanie
i. Riposte institutionnelle
ii. Création du CTA de Nouakchott
iii. Financement du CTA de Nouakchott : une situation délicate
c. Organisation du CTA
i. Présentation des services du CTA
ii. Axes de prise en charge des PVVIH au CTA
3) Justification de l’étude
MÉTHODES
1) Type d’étude
2) Objectifs de l’étude
3) Recueil de données
4) Analyse des données
5) Recherches bibliographiques
RÉSULTATS
4) Evolution de la démographie des patients du CTA et impact sur les activités du centre
a. Evolution du nombre de patients
i. Evolution du nombre de patients inscrits au CTA sur la période 2010-2015
ii. Evolution du nombre de patients présents dans la file active (FA) sur la période 2010-2015
iii. Evolution du nombre de patients considérés comme PDV chaque année sur la période 2010-2015
b. Impact sur les activités du CTA
i. Evolution quantitative et qualitative des consultations médicales et des consultations en HDJ
1. Evolution quantitative
2. Evolution qualitative
3. Evolution de l’encadrement par le chef de service
ii. Evolution du nombre de participants aux différentes activités psychosociales
iii. Evolution du nombre de dépistages VIH
iv. Evolution du nombre de bilans sanguins
1. Evolution quantitative
2. Evolution qualitative
5) Ajustement logistique à l’augmentation de la patientèle du CTA
a. Personnel du CTA
i. Evolution du personnel
ii. Evolution qualitative du personnel
b. Evolution des locaux
c. Evolution du matériel
i. Informatique
ii. Matériel médical
iii. Laboratoire
iv. Pharmacie
DISCUSSION ET CONCLUSION
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