Aide aux soignants : prendre soin de soi pour mieux prendre soin de l’autre

Le tonus

Définition : Le tonus d’un muscle est la réaction du muscle à son propre étirement ou la sensibilité du muscle à son propre étirement. Pour Vulpian, le tonus « est un état de tension active, permanente, involontaire et variable dans son intensité en fonction des diverses actions syncinétiques ou réflexes qui l’augmentent ou l’inhibent ». Pour Ajuriaguerra, « le tonus est un fond, une donnée de base, sur lesquels émergent la contraction, le mouvement. »
Variation du tonus : Plusieurs facteurs peuvent modifier le tonus musculaire, comme les hormones. En effet, la chute d’œstrogènes ainsi que la présence de la testostérone induisent une augmentation de la tension musculaire. D’autre part, un déséquilibre tonique durant la phase du développement de l’enfant entraine un déséquilibre entre la croissance des os et l’étirement des muscles. Le tonus varie ainsi en fonction de l’activité et les différents moments de la journée.
Les fonctions du tonus : Nous parlons d’un rôle fonctionnel et d’une dimension relationnelle du tonus. Effectivement, le tonus participe au maintien d’une cohésion de l’ensemble du corps qui s’exprime par une contenance autour d’un centre et à l’intérieur de limites qui va éventuellement soutenir le sentiment d’unité corporelle par la constitution d’une « enveloppe tonique ». Le tonus postural détermine la posture par une organisation spécifique sous-tendue aussi par l’émotion, il fournit le niveau de tension nécessaire pour l’action. L’activité posturale assurera au sujet la capacité de s’orienter corporellement vers son environnement et de s’ajuster face aux stimuli externes. De même pour le tonus d’action qui ajuste les contractions musculaires dans le but de permettre l’action et le mouvement dans l’espace. Concernant les dimensions relationnelles du tonus, la tonicité corporelle joue un rôle important dans la connaissance de soi, la rencontre d’autrui étant un bébé, enfant, adulte ou adolescent. En effet, la tonicité se sent, se ressent et se transmet. Elle est considérée comme un mode de communication infraverbale, qui a lieu par la vue, le tact, les postures, les mouvements, les vibrations corporelles, les tensions et les détentes. Le dialogue tonique est une communication de sympathie pouvant être consciente ou inconsciente. C’est un langage sympathique qui passe d’un corps à l’autre en étant consciemment à la recherche de l’interaction ou inconsciemment par les variations toniques du corps et le visage. Rencontrer l’autre se fait d’abord par la vision. En effet, en regardant une personne des imagesissues de l’expérience de vie de la personne qui regarde l’autre, sont liées aux postures du personnage regardé (raide, marche saccadée, dégainage corporelle, mollesse extrême…), vont s’associer aux sensations corporelles et expériences agréables ou désagréables. Puis, nous rencontrons l’autre par le tact. Le même processus d’association de vision de la tonicité, de sensations, d’affects et d’images se déroule. La tonicité d’autrui ne permet pas de savoir qui il est, mais elle permet de le situer dans le champ psycho-corporel. Ce que nous allons ressentir va modifier notre espace sensoriel interne, affectif et nos représentations ce qui va induire une mise en place des stratégies de réponses, d’actions en fonction des associations faites. Se rencontrer soi, se fait par la mesure de nos états toniques. L’hypertonicité devient désagréable quand elle est liée à l’angoisse, l’anxiété, la colère, la culpabilité et le stress. Mais, elle peut être agréable dans le plaisir, le désir et la curiosité. D’autre part, l’hypotonicité est désagréable quand elle est liée à des états de dépression, de désespoir, d’impuissance et au sentiment de vide. Cependant, elle s’associe à la détente, la tendresse et la rencontre avec l’autre et c’est là qu’elle est agréable. Dans la rencontre d’un bébé, la tonicité se sent, se ressent et se transmet. C’est là où nous parlons principalement du dialogue tonico-émotionnel.
Dialogue tonico-émotionnel : En 1930, Wallon a parlé de « dialogue tonique », en 1977 J. de Ajuriaguerra a approfondi cette notion. En effet, il a décrit le « dialogue tonico-émotionnel » qu’il définit comme étant le reflet des états émotionnels des deux partenaires avec la possibilité d’une transmission de l’un à l’autre, en particulier chez les bébés et dès le plus jeune âge. « La tonicité est le premier moyen de communication avec le monde environnant et elle s’installe dans le corps du bébé dès la vie fœtale. »7 (Robert-Ouvray, 2008). Donc, même avant sa naissance, le bébé est contenu dans une enveloppe tonique qui lui fournit des sensations. Ces sensations perdurent ainsi après la naissance, l’enfant est à la fois contenant et contenu par les parents qui assurent une enveloppe tonique par des manipulations et des verbalisations pour aboutir progressivement à une enveloppe psychique. Robert-Ouvray (2008) a évoqué la notion de la bipolarité tonique, qui se caractérise par une ambivalence entre l’agréable et le désagréable chez l’enfant. L’expérience de nouvelles sensations permet à l’enfant de se repérer et de s’adapter au monde extérieur. Ces expériences viennent enrichir les invariants qui donnent à l’enfant la capacité de faire des différenciations. Durant les trois premières années de vie, la surcharge de stimulations est défavorable, car le sujet n’aura plus la possibilité de faire un passage entre le mauvais et le bon ou l’agréable et le désagréable. Cela mènera à une absence d’accès à l’ambivalence tonique et sensorielle qui affectera négativement les ajustements posturaux ainsi que l’enveloppe tonique. Sachant que quand les besoins de l’enfant sont comblés l’enveloppe devient souple et permettra la réception des bonnes sensations. Inversement, quand les besoins ne sont pas satisfaits, l’enveloppe se trouve rigidifiée et toutes les sensations se coupent. « L’enveloppe peut aller de la détente la plus complète proche de l’extase à la plus forte tétanie. » (Robert-Ouvray, 2008). Le dialogue tonique est un moyen utilisé pour la transmission des émotions par le biais du tonus musculaire. Les bébés ont l’habilité de sentir la discordance entre l’attitude tonique des parents et le dialogue verbal ce qui va accroitre son inquiétude.9 Le dialogue tonico-émotionnel constitue un support de la transmission émotionnelle principal pour le bon développement du bébé et de son acquisition du langage. Les premiers échanges entre la mère et le bébé ont lieu sur un fond de transsubjectivité qui va créer un tissu relationnel qui relève d’un ajustement mutuel constant. Bachollet et Marcelli (2010), considèrent le dialogue tonico-émotionnel comme vecteur d’émotions. En effet, quand les mots, les phrases sont sans rapport avec l’expression mimique, prosodique ou tonico-émotionnelle, le paysage émotionnel du mot ne sera pas en concordance avec le sens commun. Ce qui rend le dialogue tonico-émotionnel un support de la transmission émotionnelle assurant un bon développement du bébé et l’acquisition du langage. Modulation du dialogue tonique en fonction des relations : Le dialogue tonique se complexifie avec la maturation du système nerveux central qui équilibre le tonus dans les muscles du corps. Comme mentionné précédemment, le dialogue tonique vise l’ajustement tonique entre deux partenaires de l’interaction. Pour Wallon, cet ajustement se fait selon 4 modalités :
a. Le porter : Assure un lien tonique qui se fait de manière tactilo-kinesthésique.
b. Le palper : Fournit un lien sensoriel qui est le premier lien d’attachement tactile avec la mère et son enfant. Une bonne saisie sensori-tonique augmente la conscience de la peau et des os et donne envie de bouger.
c. Le parler : Le parent cherche à s’ajuster à ce que vit l’enfant en donnant du sens à ses ressentis. Cela construira un lien affectif, le parent tend à deviner les besoins de base de l’enfant par tâtonnement et par élimination progressive.
d. Le penser : Le parent cherche à sortir le bébé du monde sensoriel et affectif douloureux, il crée un lien de pensée qui l’aidera à se diverger de l’angoisse.
Les fonctions du dialogue tonique :
a. Permettre l’attachement : L’enfant a besoin d’une sécurité émotionnelle à laquelle il peut s’attacher. Cela lui permettra d’acquérir peu à peu son autonomie en ayant un lien affectif qu’il intériorise et le gardera quand sa mère est absente afin d’aboutir finalement à la permanence de l’objet.
b. Permettre l’intégration des sensations : Le bébé est sensible aux tensions corporelles de la personne qui le porte, il est capable de discriminer les différentes sensations éprouvées par plusieurs sujets avec lesquels il est en contact. En effet, grâce aux expériences multiples qu’il intégrera le bébé sera capable de faire le passage entre tensions et détentes.
c. Changer de niveaux d’organisation : Lorsque le parent donne du sens au vécu de l’enfant, ce dernier aura accès à la symbolisation. C’est la transmodalité de l’étayage.
d. Un outil thérapeutique : Le psychomotricien est dans un échange de tensions avec l’enfant dans le but de renouer un dialogue fructueux pour amener l’enfant à symboliser ses ressentis.

La relaxation

   Les variations toniques s’expriment d’une manière hétérogène entre les différentes musculatures chez l’adulte. « Ces schémas de répartition du tonus constituent l’empreinte de l’histoire de la personne et se traduisent dans ses tendances posturales individuelles ainsi que dans sa mobilité. La non-expression des émotions, par exemple, peut se traduire par une rétention de tensions musculaires ; par ailleurs, la non-intégration d’un support psychoaffectif suffisant peut se traduire par un déséquilibre de tonicité haut/bas avec une crispation des muscles des épaules… » (RobertOuvray & Servant-Laval, 2015)13. Le travail de relaxation peut modifier ces états toniques, l’abaissement du niveau tonique se rejoint d’une relaxation psychique rendant le sujet capable de moduler son ressenti affectif. Marc Guiose (2015) définit la relaxation comme « Techniques psychocorporelles capables de toucher à l’organisation tonique d’un sujet, influant sur la baisse du niveau de vigilance et précipitant une modification des états de conscience. Ces techniques ont comme objectif de régulariser et d’harmoniser les fonctions physiologiques et psychologiques. » Le training autogène de Schultz ainsi que la relaxation progressive de Jacobson sont des méthodes de référence à d’autres techniques qui ont progressé, évolué et changé avec le temps. Ces deux auteurs ont décrit deux principes théoriques et pratiques différents, un se basant sur des études de psychologie médicale provenant de l’hypnose et l’autre abordait les principes de la neurologie, tous les deux permettant de déclencher un état de relaxation.

Le stress

   Selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le stress apparait chez une personne dont les ressources et stratégies de gestion personnelles sont dépassées par les exigences qui lui sont posées.
Stress professionnel et pathologies : La réaction de stress peut devenir nocive si elle est d’un haut niveau et répétée ou si elle est chronique poussant à leurs extrêmes nos réactions biologiques et psychologiques. Les pathologies liées au stress peuvent alors être physiques ou psychiques. Les stresseurs auxquels les individus peuvent être confrontés n’ont pas besoin d’être extrêmes ou exceptionnels pour entrainer des troubles psychopathologiques. Les symptômes émotionnels peuvent être d’ordre dépressif avec tristesse, pleurs ou sentiment de désespoir, d’ordre anxieux avec nervosité, inquiétude ou agitation et d’ordre mixte. Les perturbations des conduites peuvent se manifester par le vandalisme, le manquement aux impératifs sociaux ou légaux. Ces troubles de l’adaptation peuvent s’accompagner d’importantes perturbations du sujet dans son fonctionnement social ou professionnel, représentant un handicap supplémentaire. L’épuisement (burn-out) professionnel est sans doute l’une des complications les plus sévères du stress professionnel. Il se caractérise par une symptomatologie variée autour de trois grandes composantes : l’épuisement émotionnel (disparition de l’énergie émotionnelle se répercutant sur la vitalité physique de l’individu), la dépersonnalisation (l’apparition d’une attitude négative et détachée envers les collègues, clients et patients) et la diminution du sens de l’accomplissement et de la réalisation de soi (l’individu porte un regard négatif et dévalorisant sur la plupart de ses accomplissements personnels et professionnels, une incapacité à faire face aux obligations professionnelles est fréquente). Le burn-out résulte d’une absence d’harmonie et de décalage entre l’individu et son travail.
Les actions de lutte contre le stress professionnel : Le stress professionnel est encore trop souvent un sujet tabou dans le monde du travail. Il peut s’agir d’une incompréhension du phénomène, voire d’un véritable déni. Souvent aussi, le stress effraye les entreprises qui craignent d’ouvrir ce sujet pour ne pas faire face à des revendications qu’elles ne sauront pas contrôler. Le stress doit aujourd’hui être abordé sans banalisation et sans dramatisation. Le bureau international du travail suggère que les interventions pour réduire le stress au travail peuvent être primaires, ayant pour objectif l’élimination ou le contrôle des facteurs de risque présents dans le milieu du travail en agissant directement sur les facteurs pour réduire leurs impacts négatifs sur l’individu. Il s’agit d’intervenir sur les causes plutôt que sur leurs conséquences. La démarche de prévention secondaire a pour but d’aider les individus à gérer plus efficacement les exigences et contraintes du travail en améliorant leurs stratégies d’adaptation aux sources de stress ou en renforçant leur résistance au stress. Les interventions au niveau tertiaire ont pour objet le traitement, la réhabilitation, le processus de retour au travail et le suivi des individus qui souffrent ou ont souffert de problèmes de stress ou de santé mentale au travail. Les actions contre le stress s’organisent selon plusieurs axes :
a. Un axe évaluatif : Repérer les niveaux de stress des individus, les populations les plus concernées ainsi que les facteurs de stress et leur impact. Suivre l’évolution du stress dans l’entreprise et évaluer l’efficacité des actions mises en place pour lutter contre le stress.
b. Un axe organisationnel : Définir clairement une politique « antistress » en y associant tous les partenaires et structures concernés. Réorganiser le fonctionnement de l’entreprise pour supprimer les sources de stress inutiles et redéfinir le contenu des tâches et du travail.
c. Un axe managérial : Développer une politique et une culture managériale orientées non seulement vers la performance, mais aussi le bien-être. Former les managers à être de véritables « gestionnaires de stress » (le leur et celui de leurs collaborateurs).
d. Un axe individuel : Former les individus à développer des compétences à gérer le stress et à accroitre leur résistance face au stress. Mettre en place des services d’aide aux salariés et des structures d’écoute et d’accompagnement psychologique.

L’Unité Sanitaire Interdépartementale d’Accueil Temporaire d’Urgence (USIDATU)

   L’USIDATU est une unité non sectorisée qui accueille des enfants, des adolescents et des adultes atteints d’autisme en situation de régression comportementale. Elle est insérée au sein du dispositif SCATED (Situations Complexes en Autisme et Troubles Envahissants du Développement), qui est conçu par l’Agence Régionale de la Santé (ARS), et qui comprend trois autres unités mobiles interdépartementales (UMI) capables d’évaluer et de hiérarchiser les besoins d’intervention. La plupart des patients hospitalisés à l’USIDATU présentent un diagnostic de trouble du spectre de l’autisme (les caractéristiques essentielles du trouble du spectre de l’autisme sont des déficits persistants de la communication sociale réciproque et des interactions sociales et le mode restreint et répétitif des comportements, des intérêts et des activités.36) associé à une déficience intellectuelle sévère (le handicap intellectuel est un trouble débutant pendant la période du développement, fait des déficits tant intellectuels qu’adaptatifs dans les domaines conceptuels, sociaux et pratiques.
L’équipe professionnelle à l’USIDATU : « Lors de la création de l’USIDATU, le défi était de constituer une équipe pluridisciplinaire capable de prendre en charge les troubles du comportement des patients de façon professionnelle et innovante ». (Diaz et al., 2018) Les soignants dans ce service psychiatrique travaillent auprès des patients atteints d’un trouble du spectre de l’autisme (TSA) associé à une déficience intellectuelle (DI) profonde. Au moment où ces patients sont en crise, ils manifestent un comportement qui est difficile à gérer (autoagressivité, hétéro-agressivité, agitation motrice, stéréotypies, pica, destruction des objets environnants). Ces comportements peuvent aboutir à des blessures physiques touchant les patients, les membres de la famille ainsi que les soignants. Dans cette situation de travail les autorités de la santé recommandent l’utilisation des pratiques de sécurités alternatives à la contention quand les patients atteints de TSA et/ou de DI sont en crises. Les lignes directrices à prendre en compte et les plus importantes à appliquer sont le respect de la dignité de la personne en assurant la sécurité du patient. Le problème que les soignants font face de manière quotidienne est la possibilité de contenir les comportements difficiles en conservant un environnement rassurant et sécure pour les patients et toute l’équipe soignante en assurant en même temps le respect de la personne en crise. Une recherche menée par J. Lefèvre-Utile (2022), montre que les soignants ont subi des blessures durant les horaires de travail et plusieurs ont déclaré avoir des cicatrices, des arrêts maladie. D’autre part, les soignants ont exprimé la crainte de l’affaiblissement de l’alliance thérapeutique en appliquant les mesures de contrôles au moment des crises. Une relation de confiance avec les patients ne se fait que si les soignants sont disponibles, cela demande que les soignants s’ajustent face aux vécus des patients. L’interaction se fait la majorité du temps par la communication non verbale, qui englobe, selon les soignants, le regard, les gestes, le touché et le langage du corps. Notant qu’il est très compliqué de faire face à ces comportements d’une manière quotidienne.
Le développement des techniques pour la gestion des troubles sévères du comportement à l’USIDATU : Malgré l’évolution des connaissances sur l’autisme et de sa prise en charge, des situations de blocage persistent, où les professionnels rencontrent jusqu’à présent des difficultés face à des problématiques comportementales complexes. Surtout que plusieurs recherches ont montré que lorsqu’une personne en situation de handicap présente un comportement violemment instable, les équipes spécialisées se trouvent souvent dans l’incapacité d’organiser et de poursuivre la prise en charge et les soins ce qui impliquera une aggravation des difficultés comportementales qui risquera de se trouver sans solution d’accompagnement. Dans le milieu hospitalier le vécu des soignants est abordé dans des groupes d’analyse de la pratique animés par des professionnels d’orientation psychanalytique ont lieu d’une manière mensuelle régulière. Ces groupes font part d’une des deux dimensions des techniques pour la gestion des troubles sévères du comportement. En effet, ces groupes permettent de mettre des mots sur une clinique où la violence est constante qui provoque chez les soignants un sentiment d’impuissance, d’incompréhension. La décharge de cet impact émotionnel et du stress, causé par le travail avec cette population, constitue un aspect très important pour fournir un bon agissement de l’équipe et une meilleure prise en charge des patients. L’équipe soignante de ce service est en constante formation au sein de l’établissement afin qu’elle soit prête à faire face aux comportements aberrants de la manière la plus efficace afin de garder la continuité des soins et d’augmenter les conditions de sécurité. Il reste important de signaler que plusieurs dispositifs de sécurité sont aussi assurés afin d’augmenter la possibilité de protection des soignants. En effet, la deuxième dimension s’agit de la création de ces outils efficaces dans la gestion des crises comportementales et de la formation des professionnels. Pourtant, nous prenons rarement en compte l’impact qui a ce comportement difficile sur les professionnels assurant les soins et leur sentiment de réassurance.

Table des matières

Remerciements
A. Introduction
B. Revue de la littérature
1. Le tonus
1.1. Définition
1.2. Variation du tonus
1.3. Les fonctions du tonus
1.4. Dialogue tonico-émotionnel
1.5. Modulation du dialogue tonique en fonction des relations
a. Le porter
b. Le palper
c. Le parler
d. Le penser
1.6. Les fonctions du dialogue tonique
a. Permettre l’attachement
b. Permettre l’intégration des sensations
c. Changer de niveaux d’organisation
d. Un outil thérapeutique
2. La relaxation
2.1. Training autogène de Schultz
2.2. La relaxation progressive de Jacobson
2.3. Relaxation thérapeutique chez l’enfant et l’adulte méthode J. Bergès
a. La phase de concentration avec représentation
b. La détente musculaire
c. La reprise
3. Tonus et relaxation
4. Le stress
4.1. Stress professionnel et pathologies
4.2. Les actions de lutte contre le stress professionnel
a. Un axe évaluatif
b. Un axe organisationnel
c. Un axe managérial
d. Un axe individuel
5. La qualité de vie au travail
6. Les aidants
6.1. L’aide aux aidants
a. Les pratiques d’aide aux aidants
b. Le rôle de la psychomotricité dans l’aide aux aidants
7. Stress et relaxation
C. Présentation du lieu de stage
1. Hôpital Universitaire AP-HP
2. Département de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent
3. L’Unité Sanitaire Interdépartementale d’Accueil Temporaire d’Urgence (USIDATU)
3.1. L’équipe professionnelle à l’USIDATU
3.2. Le développement des techniques pour la gestion des troubles sévères du comportement à l’USIDATU
D. Problématique et hypothèses 
1. Problématique
2. Hypothèse
E. Méthodologie 
1. Participants
2. Outils d’évaluation
3. Emplacement, horaire et matériel
4. Procédure
4.1. Choix de la technique de relaxation
4.2. Conception des séances
4.3. Rôle des participants
F. Résultats 
1. Partie commune
2. Questionnaire 1
3. Questionnaire 2
G. Discussion
1. Mise en place des ateliers dans le service
2. Le déroulement des ateliers
3. La régularité
4. Aménagement de la salle
5. Les perturbations extérieures
6. L’utilisation du questionnaire
7. Description de mon attitude durant les ateliers
8. Difficultés personnelles rencontrées
9. Observations des soignants durant les ateliers de relaxation
10. Feedback des soignants
11. Validation des hypothèses
H. Conclusion 
I. Références Bibliographiques 

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