Aide à la compréhension de sa maladie et de son traitement par le patient

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Des changements dans la relation médecin – malade

Ces dernières années, on a assisté à une modification de la relation médecin malade. Dans le passé, la relation était dominée par un modèle de paternalisme médical, substitué aujourd’hui par un modèle d’échange, d’information, de consentement et de partage. Un partage d’une information claire fournie par le praticien à ses patients et avec le droit de refuser ou de discuter une prise en charge thérapeutique.
Lors d’un sondage réalisé par la société IPSOS, « un médecin qui, si vous le souhaitez, vous explique précisément la situation, vous présente les choix possibles et vous associe à la décision » est plébiscité par les français à hauteur de 93% (2). L’ancien modèle paternaliste est de nos jours de plus en plus remplacé par un modèle basé sur la confiance et le partenariat, entre le patient et son praticien. Une étude américaine montre qu’environ 40% des patients pensent avoir pris la décision finale sur leur traitement à la sortie d’une consultation chez leur médecin généraliste (3). Pour expliquer ces changements dans la relation médecin malade, beaucoup évoquent une baisse de la confiance des patients envers leur médecin. Cette baisse de confiance a été observée depuis plusieurs dizaines d’années. Pour l’expliquer, on peut évoquer une augmentation des moyens d’informations (internet, radio, télévision) qui peuvent apporter parfois une information médicale erronée, mais aussi la divulgation d’affaires judiciaires médicales.

Relation médecin – malade et prescription

Pour un patient, une consultation chez un médecin est souvent synonyme de prescription médicale, une enquête de la DREES retrouve que 78% des consultations chez un médecin généraliste se concluent par une prescription médicamenteuse, avec en moyenne 2,9 médicaments par consultation (4). L’ordonnance a une représentation forte pour le patient, elle est le lien manuscrit qui unit le patient à son médecin, mais elle est aussi le témoin de sa maladie.
Le médecin a, entre autre, le rôle d’expliquer son traitement et de veiller à la bonne compréhension de ses explications afin de s ‘assurer de la bonne prise médicamenteuse de ses patients. Une étude américaine a analysé les consultations chez les médecins généralistes. On découvre qu’un médecin prend environ 4min du temps de la consultation pour discuter du traitement, sur une consultation qui dure en moyenne 20min, ce qui représente 20% du temps de la consultation (3). Mais seulement 54% des patients posent des questions sur leur traitement (3). Donc, pas loin de la moitié des patients ne posent pas de questions, alors qu’ils peuvent en avoir sans oser les exprimer.
A la fin de la consultation, presque l’ensemble des patients sont d’accord avec la prescription faite par leur médecin traitant, soit en estimation 96,9% au vu des résultats d’une thèse de médecine générale (5).
Lors d’une consultation, le médecin peut être influencé par plusieurs facteurs lors de la réalisation de sa prescription. 5,9% des patients demandent une modification de leur ordonnance à leur praticien, avec pour 60% d’entre eux la demande d’ajout d’un médicament supplémentaire, qui fait généralement partie de la classe des analgésiques (5).
La quantité de médicaments prescrite est principalement influencée par le motif de consultation : consultation de suivi d’une pathologie chronique, consultation pour une affection aiguë, ou au vu d’explorations en cours. Mais aussi, par la nature des pathologies dont souffre le patient, avec une quantité de médicaments prescrits plus importante pour les pathologies cardio-vasculaires, puis neurologiques, et enfin pour les pathologies digestives et respiratoires (4).
Mais la prescription médicale est aussi influencée par le patient que le médecin généraliste a en face de lui. Une enquête révèle qu’un médecin généraliste prescrit plus de médicaments chez ses patients réguliers et si ces patients ont une affection de longue durée (ALD) (4). Ils sont aussi influencés par la catégorie socio-professionnelle de leur patient ; en effet, ils prescrivent plus chez les femmes, les personnes âgées, les patients sans emplois et chez les bénéficiaires de la couverture médicale universelle (CMU) (4).Tous ces facteurs peuvent expliquer pourquoi il existe une grande variabilité dans la prescription des médecins généralistes pour traiter une même maladie.

Relation médecin – malade et observance

La relation médecin – malade est primordiale pour le bon suivi de ses patients; elle influence, en autre, l’observance par le patient de son traitement, comme l’ont montré plusieurs études. Un patient aura tendance à être moins observant de son traitement, s’il est prescrit par un médecin désagréable (6) ; à l’inverse, une bonne relation médecin malade aura pour effet d’améliorer l’observance des patients (7).
Dans la relation médecin-malade, la communication possède une place importante, qui influence l’observance des patients, comme l’a montré une méta-analyse américaine. Celle-ci a mis en évidence que les patients, suivis par un médecin ayant suivi une formation en communication, a 1,62 fois plus de chance d’être observant. À l’inverse, un médecin sans formation, augmente de 1,2 fois le risque de non-observance de son traitement (8).

Relation Médecin – Pharmacien

En quelques chiffres

La France est le premier pays consommateur de médicaments en Europe, avec en moyenne une consommation de 48 boites de médicaments par an et par français (9). 38,5% de la population française ont consommé un médicament pendant le mois (10) et avec 10% du volume total des prescriptions, les analgésiques sont les plus prescrits (4).
Les pharmaciens possèdent le monopole de la distribution médicamenteuse en France, ce qui implique aussi un rôle important dans notre système de santé ainsi qu’un certain devoir. Le chiffre d’affaire des ventes médicamenteuses réalisées en officine en France s’élève à 20,6 milliard d’euros en 2013 (9), des dépenses qui sont croissantes avec l’âge et ce, dès 40 ans (11).
Tout comme la relation médecin–malade, la relation entre le patient et le pharmacien a, elle aussi, évolué ces dernières années. Aujourd’hui, le patient n’hésite plus à refuser qu’on lui délivre des médicaments prescrits par son médecin. La relation patient–pharmacien est différente de la relation entre un patient et son médecin, le patient ayant plus tendance à se confier à son pharmacien plutôt qu’à son médecin.
Ces chiffres montrent l’importance des pharmacies dans notre système de soins par le volume de médicaments qu’elles délivrent. Elles sont le dernier maillon de la chaîne de distribution du médicament en France. Il est donc important pour le bon fonctionnement de celui-ci, qu’il y ait une bonne relation médecin-pharmacien.

Les différents rôles du pharmacien

Les pharmaciens possèdent un rôle important dans notre système de santé, par leur proximité avec la population. Il existe, en effet, un grand nombre de pharmacies sur l’ensemble du territoire qui sont disponibles et faciles d’accès. Les pharmaciens ont un contact fréquent avec la population, ce qui leur permet de développer une relation de confiance avec leur patient et ainsi en avoir une approche globale. Voici un listing non exhaustif des différents rôles que peut avoir un pharmacien dans notre système de santé.
Les pharmaciens ont un rôle d’éducation à la santé, en participant à des opérations visant à promouvoir le dépistage des maladies mais aussi à la sensibilisation aux problèmes de santé publique. Ils ont aussi un rôle préventif en repérant les personnes à risques et en les incitant à consulter leur médecin.
Ce rôle est commun avec celui du médecin traitant ; il convient donc d’avoir une bonne entente entre le médecin et le pharmacien afin d’améliorer la prévention des problèmes de santé publique. Quand un patient arrive dans une pharmacie, il a souvent peu d’information sur ses nouveaux traitements, c’est ce que révèle une étude canadienne (12). Cette méconnaissance peut malheureusement influencer son observance du patient. Le pharmacien a donc aussi ce rôle d’information, avec un discours adapté pour le patient sur son médicament : sa prise médicamenteuse, ses effets secondaires, ses contre-indications. L’objectif étant de faire adhérer le patient à son traitement pour en améliorer l’observance.
Mais ce rôle d’information du patient sur le médicament n’est pas réservé uniquement au pharmacien. Il est aussi important que le praticien ayant effectué la prescription, donne toutes les informations nécessaires à son patient. Un patient qui est bien informé par son médecin va faciliter la relation médecin–pharmacien. Il est ainsi nécessaire d’avoir une bonne communication interprofessionnelle pour permettre une bonne collaboration.

Non-Observance Primaire

La notion de non-observance primaire correspond à la notion de non initiation du traitement par le patient, autrement dit, par le fait que le patient n’aille même pas chercher son traitement à la pharmacie ou par le fait que le patient refuse que le pharmacien lui délivre les médicaments prescrits. Cette non-observance primaire correspond à un acte volontaire et actif de la part du patient. Elle est peu étudiée dans la littérature car difficile à mesurer.

Non-Observance Secondaire

La non-observance secondaire est la non-observance la plus fréquente, c’est le fait de ne pas respecter la prescription du médecin, une fois que le traitement a été délivré en officine. Elle peut se manifester sous différentes formes : une forme intentionnelle ou non-intentionnelle (15).
Ce comportement a pour conséquence un phénomène d’engorgement des armoires à pharmacie des patients, et donc des dépenses inutiles pour notre société.

Non-Observance Intentionnelle

La non-observance intentionnelle implique une décision consciente et volontaire de la part du patient de ne pas prendre, ou de prendre mal le traitement prescrit. Ce type de non-observance peut inclure aussi bien la non-observance primaire comme la non-observance secondaire (16). Les facteurs qui influencent la non-observance intentionnelle sont : les croyances sur la pathologie et sur le traitement : son efficacité perçue et ses éventuels effets indésirables. La relation médecin-malade peut aussi influencer l’observance intentionnelle par l’utilisation d’un vocabulaire adapté et par la prestance du médecin. (16). Les risques perçus par le traitement mais aussi par la maladie influencent la non-observance du traitement. D’après une revue de la littérature, un patient dépressif a trois fois plus de risques d’être non-adhérent à son traitement. Mais aussi son coût du traitement et ses avantages potentiels peuvent influencer sa non-observance intentionnelle. (16)

Non-Observance non-intentionnelle

Cette non-observance non-intentionnelle est une décision inconsciente et passive du patient de ne pas respecter la thérapeutique prescrite. Ce type de non-observance inclus l’oubli, l’incompréhension de la prescription. (16) Elle touche souvent les personnes âgées, qui sont les plus touchées par les troubles cognitifs, mais aussi souvent par les patients actifs qui ont des horaires de travail difficilement compatibles avec une bonne observance thérapeutique.

Adhésion au Traitement

L’idée d’adhésion au traitement par le patient implique une approbation réfléchie dans sa prise en charge. Ce terme d’adhésion se différencie de celui d’observance par l’idée que le patient est actif dans son traitement et non passif pour l’observance (14). Pour obtenir l’adhésion du patient à son traitement, il est nécessaire d’avoir une bonne relation médecin-malade et une bonne relation médecin-pharmacien. Cette notion d’adhésion est très importante pour toutes les pathologies chroniques, nécessitant un traitement et un suivi chronique.

Epidémiologie

Non-observance

En 2003, pour l’OMS « améliorer l’adhésion du patient à un traitement chronique devrait s’avérer plus bénéfique que n’importe quelle découverte biomédicale », elle estime qu’environ un patient sur 2 a une mauvaise observance de son traitement. Une autre étude retrouve un résultat similaire avec un trouble de l’observance chez 50% des patients (17). Selon une étude française, seulement 70% des patients déclarent suivre leur traitement à la lettre (1). Ces estimations montrent l’importance de la non-observance chez les patients, ce qui a de nombreuses conséquences sur le patient lui-même mais aussi sur l’ensemble de la société.
La non-observance touche plus, certains patients que d’autres. Elle a tendance à être plus présente chez les patients atteints de pathologies chroniques que dans les pathologies aiguës. Il est estimé qu’environ 50% des patients hypertendus arrêtent leur traitement durant la première année après son introduction. 75% des patients diabétiques sous antidiabétiques oraux respectent bien leur prescription et 60% chez seulement les patients sous insuline. Mais, seul 43% des asthmatiques respectent le schéma thérapeutique prescrit, ainsi qu’un tiers des patients séropositifs (14). La non-observance est d’autant plus importante quand la pathologie est asymptomatique du fait que les patients ne ressentent pas le besoin de prendre leur traitement, et n’observent pas, à court terme, les conséquences de l’omission d’une prise médicamenteuse.
La population la plus touchée par les erreurs de prise médicamenteuse se trouve chez les personnes âgées. Elles sont plus exposées à ce phénomène en raison d’une poly-médication importante, de leurs troubles sensoriels, et cognitifs qui favorisent les erreurs, les oublis et compliquent la prise médicamenteuse pour ces patients. D’après une étude, il existe 59% d’erreurs de prise médicamenteuse chez les personnes âgées, l’erreur la plus fréquente étant l’omission de la prise médicamenteuse. On estime qu’il existe en moyenne 1,5 erreurs par patient (18).
La mauvaise observance a pour conséquence une augmentation de la morbi-mortalité des patients, avec l’apparition éventuelle de complications secondaires à leur pathologie chronique. Elle concerne notamment les complications du diabète et de l’hypertension artérielle, mais aussi des conséquences biologiques en favorisant l’émergence de résistances dans les maladies infectieuses. Elle induit aussi un coût socio-économique important, par des hospitalisations, des arrêts de travail et des soins plus importants que chez un patient bien observant.
Elle a pour conséquence notamment une augmentation des consultations aux services des urgences qui sont souvent déjà sollicités par les patients. D’après la littérature, il a été estimé qu’environ 32% des consultations aux urgences pour un problème iatrogène sont dues à une mauvaise observance (19). Une autre étude estime qu’environ 50% des admissions aux urgences pour une pathologie d’origine iatrogène sont dues à un défaut d’observance (17).
En France, on estime qu’environ 6% des journées d’hospitalisation sont imputables à un évènement iatrogène. On estime aussi qu’un quart à la moitié des pathologies iatrogènes sont liées à une imprudence ou à une erreur évitable de type : automédication, négligence, erreur, mauvaise observance (20).
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La non-observance secondaire est importante, elle a pour conséquence que beaucoup de médicaments sont délivrés en officine sans être consommés par les patients. Ce qui conduit à un phénomène de stockage important de médicaments qui dorment chez les patients, dans leurs armoires à pharmacie. Une étude américaine estime que le coût de ces médicaments non utilisés s’élève à 100 milliards de dollars par an (21).

Non-observance primaire

Peu d’études ont exploré la non-observance primaire et ses caractéristiques, avec parfois des résultats discordants.
Selon une étude danoise, la non observance primaire touche environ 9,3% des patients. Selon cette même étude, il a été constaté que la non-observance primaire était plus présente chez les jeunes adultes, chez les hauts revenus, chez les patients avec une poly-médication, ainsi que chez les patients souffrants de BPCO ou de cardiopathie ischémique (15).
Une étude islandaise a aussi travaillé sur la non-observance primaire ; selon elle, le taux de non-observance primaire est de 6,2% chez les patients islandais. Ce taux est augmenté chez les personnes âgées et les personnes handicapées.
Cependant cette étude ne retrouve pas de lien entre la non-délivrance médicamenteuse et le prix des traitements (22).
Un étude américaine retrouve, elle, un taux de non-délivrance médicamenteuse d’environ 24% sur des ordonnances électroniques. Les antibiotiques sont les médicaments avec la meilleure observance primaire (90%), tandis que les nouveaux traitements anti-diabétiques et anti-hypertenseurs, eux, ne sont pas délivrés dans plus de 25% des cas. On remarque juste que ce sont les enfants et adolescents qui sont les plus mauvais observants par rapport au plus de 65 ans, et que, paradoxalement, ce sont les ordonnances émises par les pédiatres et les gynécologues qui sont proportionnellement les plus délivrées (23).
Les personnes âgées ont un taux de non-adhérence intentionnelle médicamenteuse estimé à environ 50% selon plusieurs études (16).
Une étude a permis d’estimer à environ ¼ le nombre de médicaments prescrits qui ne sont pas délivrés dans les pharmacies aux patients.
Et en Allemagne, une étude a ainsi montré qu’il existe un écart entre la prescription médicale et la consommation médicamenteuse chez 43% des patients (24).
Enfin, en France, pays réputé dans le monde entier pour son système de santé, en 2012, 26% de la population a déclaré avoir renoncé à au moins un soin pour des raisons financières. Et cette population tend à augmenter avec les années (25). On peut donc imaginer qu’un certain nombre de patients refuse la délivrance de traitements en pharmacie, pour une raison économique.
Les études étrangères ont des résultats parfois discordants et d’autres complémentaires, ce qui nous permet d’avoir une première approche sur le comportement du patient dans une officine avec sa prescription médicamenteuse. Aucune étude française n’a exploré la non-observance primaire, mis à part pour des raisons financières. L’objectif de cette étude est donc d’étudier la non-observance primaire d’une ordonnance d’un médecin généraliste par le biais de la non-délivrance médicamenteuse en officine.

Table des matières

I. ETAT DES LIEUX
A. RELATION MEDECIN – MALADE
1. En quelques chiffres
2. Des changements dans la relation médecin – malade
3. Relation médecin – malade et prescription
4. Relation médecin – malade et observance
B. RELATION MEDECIN – PHARMACIEN
1. En quelques chiffres
2. Les différents rôles du pharmacien
a) Rôle de prévention
b) Aide à la compréhension de sa maladie et de son traitement par le patient
c) Promotion du bon usage du médicament
d) Substitution médicamenteuse
C. QUELQUES DEFINITIONS
1. Non-Observance
2. Non-Observance Primaire
3. Non-Observance Secondaire
4. Non-Observance Intentionnelle
5. Non-Observance non-intentionnelle
6. Adhésion au Traitement
D. EPIDEMIOLOGIE
1. Non-observance
a) Les populations à risque de mauvaise observance
b) La Mauvaise observance et les conséquences médicales
c) La mauvaise observance et ses conséquences économiques
2. Non-observance primaire
II. MATERIEL ET METHODE
A. TYPE D’ETUDE
B. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
1. Critères d’inclusion
2. Critères d’exclusion
C. ELABORATION DU QUESTIONNAIRE
1. Partie patient
2. Partie pharmacien
D. DISTRIBUTION DU QUESTIONNAIRE
E. SAISIE DES REPONSES
III. RESULTATS
A. REPONDANT
B. PARTIE PATIENT
C. PARTIE PHARMACIEN
1. Les médicaments non-délivrés
2. La durée de présentation des ordonnances en pharmacie
3. Les prescripteurs
D. MOTIF DE NON-DELIVRANCE
1. Motif du pharmacien de non-délivrance
2. Motif du patient de non-délivrance
IV. DISCUSSION
A. DISCUSSION DE LA METHODE
B. DISCUSSION DES RESULTATS
1. Discussion des résultats concernant la population
2. Discussion des résultats concernant les médicaments
3. Discussion des résultats concernant les pharmaciens
C. ENJEUX
D. MOYEN D’AMELIORATION
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPIQUE

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