Soutenance mémoire
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Estomac et duodénum
Sténose hypertrophique du pylore
Cette pathologie concerne les nourrissons de 2 à 5 semaines. On la traite par une pyloromyotomie extranuqueuse de Fredet [10].
Ulcères compliqués
Les ulcères compliqués relèvent d’un traitement chirurgical [10].
Sténose duodénale d’origine ulcéreuse
Le type de chirurgie consiste à une simple duodénoplastie, gastrectomie partielle, dérivations : gastro-jéjunostomie et vagotomie [10].
Hémorragie digestive sur ulcères
Les méthodes faites sont la suture simple, la résection gastrique associée à une vagotomie [10].
Perforation des ulcères gastro-duodénaux
Le traitement chirurgical se fait par laparotomie ou cœlioscopie. C’est une urgence chirurgicale [11].
Cancer de l’estomac
Elle associe une gastrectomie ou une gastroduodénectomie et un curage ganglionnaire [11].
Pancréas
Cancer du pancréas
Le seul traitement efficace de l’adénocarcinome du pancréas est la résection chirurgicale curatrice. Les tumeurs de la tête du pancréas sont traitées par une duodénopancréatectomie céphalique (DPC). Les tumeurs situées à gauche de l’isthme sont traitées par une splénopancréatectomie gauche. Les pancréatectomies totales, exceptionnelles, visent les tumeurs multifocales [12].
Pancréatite aiguë
Seule la nécrose infectée doit être réséquée. La technique chirurgicale est la nécrosectomie qui consiste à réaliser uniquement l’exérèse des tissus dévitalisés, en respectant le parenchyme sain [13]. En cas de pancréatite aiguë biliaire, angiocholite associée ou pancréatite aiguë biliaire grave, on fait une sphinctérotomie endoscopique en urgence, puis cholécystectomie 4 à 6 semaines plus tard [14].
Foie et vésicule biliaire
Traumatisme du foie
Schématiquement, deux situations se présentent: soit la plaie du foie est découverte au cours d’une laparotomie exploratrice imposée par une autre lésion (rupture de rate, rupture de viscère creux …). Elle ne saigne pas ou modérément, soit la laparotomie exploratrice a été imposée par l’instabilité hémodynamique, et elle fait découvrir une fracture du parenchyme hépatique, qui saigne abondamment [10].
Cholécystite aiguë
Le traitement chirurgical concerne une cholécystectomie réalisée en urgence, différée de 12 à 24 heures après l’admission [15].
Angiocholite aiguë
La sphinctérotomie endoscopique est indiquée chez les patients à risque, en cas de suspicion d’angiocholite sévère [16].
Cancer de la vésicule
Le traitement chirurgical réglé comporte systématiquement l’association d’une hépatectomie partielle et d’un curage ganglionnaire du pédicule hépatique [17].
Cancer primitif du foie
Le carcinome hépato-cellulaire est le plus fréquent. Le traitement chirurgical consiste à une tumorectomie, une transplantation ou une hépatectomie élargie [18].
Lithiase biliaire
Lithiase vésiculaire
Le traitement chirurgical de la lithiase vésiculaire consiste en une cholécystectomie par voie cœlioscopique ou par laparotomie sous-costale, ou par laparotomie médiane sus ombilicale [19].
Lithiase de la voie biliaire principale
L’intervention chirurgicale comprend la cholécystectomie; la cholangiographie per opératoire; la cholédocotomie avec prélèvement de la bile à visée bactériologique, lavage de la voie biliaire. La cholédocoscopie vérifie la vacuité des voies biliaires extra et intra hépatiques, et la perméabilité du sphincter d’Oddi. Les autres possibilités (plus rares) sont la fermeture de la cholédocotomie, sans drain de Kehr, et la réalisation d’une anastomose bilio-digestive (anse en Y) [19].
La rate
Rupture de la rate
La rupture peut être la conséquence d’un traumatisme minime. Si le patient est hypovolémique, avec suspicion d’une rupture de la rate, une laparotomie est indiquée. On procède à l’ablation ou à la réparation de la rate [10].
Intestin grêle
Occlusion intestinale
La prise en charge chirurgicale comporte une laparotomie suivie, d’une intervention adaptée aux résultats de l’exploration. La laparotomie doit être réalisée par voie médiane [10].
Perforations du grêle
Elles sont le plus souvent couvertes et se traduisent par une péritonite localisée du mésentère. Tout syndrome occlusif, quelle qu’en soit la cause, peut se compliquer d’une perforation, qui est un critère de gravité et une indication chirurgicale [20].
Péritonite aiguë
Le traitement chirurgical comprend une laparotomie médiane, l’intervention à réaliser dépendra de l’étiologie de la péritonite [10].
I-6-4 Invagination intestinale aiguë
Le traitement chirurgical consiste en une laparotomie exploratrice systématique [10].
Traumatismes abdominaux On fait une laparotomie exploratrice
Défects congénitales de la paroi abdominale
Les défects de la paroi abdominale se voient au niveau ou à côté de l’ombilic:
• dans l’omphalocèle, l’intestin hernié est recouvert par une membrane transparente;
• dans le laparoschisis, l’intestin est exposé:
-si la hernie est étranglée, on fait une incision sur toute l’épaisseur de la paroi abdominale, pour accroître la taille de l’ouverture de l’orifice et lever l’obstruction. – transfert en urgence du nouveau-né à un chirurgien qualifié [10].
Eviscération postopératoire
Le traitement est urgent et chirurgical, consistant en une suture de la paroi qui est la plus utilisée, avec les plasties aponévrotiques et/ou les prothèses [21].
Ischémie mésentérique aiguë
C’est une urgence diagnostique et thérapeutique. Le geste vasculaire consiste en une embolectomie première ; une artériotomie est ensuite réalisée [22].
Tumeur intestinale
Le principe du traitement chirurgical consiste à une exérèse du cancer et une exérèse en bloc du mésentère attenant, avec repérage du pédicule vasculaire, réalisant un curage ganglionnaire locorégional adapté [23].
Côlon
Appendicite compliquée
Le traitement est l’appendicectomie. L’abcès appendiculaire doit être chirurgical avec drainage [10,24].
Diverticulite
L’intervention est urgente en cas d’occlusion, de péritonite diffuse ou d’échec du traitement conservateur [16].
Volvulus du sigmoïde
Une laparotomie médiane sous-ombilicale sous anesthésie générale suivie de dévolvulation d’anse viable sera réalisée, sinon résection et stomie temporaire [8].
Plaies coliques
Elles font suite à des traumatismes ouverts de l’abdomen. Le traitement des plaies coliques dépend de leur localisation, mais toujours protégé par une stomie [25].
Cancer du côlon
Le traitement des tumeurs primitives se fait par exérèse chirurgicale [26].
Rectum et canal anal
Maladie de Hirschprung
La prise en charge chirurgicale en première intention est la colostomie et l’iléostomie [27].
Imperforation anale
Le diagnostic doit être fait à la naissance, par l’examen de l’anus. Il peut n’y avoir aucune ouverture [10]. Une colostomie au niveau du côlon transverse est le traitement d’urgence pour imperforation haute, et une anoplastie, si elle est basse.
Suppurations anales
L’intervention chirurgicale est réalisée sous anesthésie ou anesthésie locorégionale. Elle consiste à inciser la peau, et souvent à enlever une collerette de peau, ce qui permet d’ouvrir la poche de l’abcès. Un traitement spécifique de la fistule anale peut être réalisé, avec quelquefois une mise à plat, ou la mise en place d’un fil de drainage dans le trajet fistuleux repéré [28].
Cancer du rectum
Pour le traitement chirurgical, plusieurs techniques sont proposées : résection antérieure; résection rectale totale avec anastomose colo-anale ; l’amputation abdomino-périnéale d rectum ; la colostomie peut être définitive pour une tumeur inextirpable, ou provisoire, pour protéger une anastomose (surtout colo-anale) [29].
Maladies hémorroïdaires externes
Le traitement chirurgical est l’hémorroïdectomie ouverte, qui consiste à séparer les hémorroïdes en 3 paquets où l’on pratique l’exérèse [30].
Fissure anale
Une fissure chronique relève d’une sphinctérotomie du sphincter interne latérale ou dans le lit de la fissure, après fissurectomie [10].
Prolapsus rectal
Les chirurgies trans anales reposent, soit sur l’intervention de Delorme, soit sur l’intervention d’Altemeier et résection rectale transanale agrafée [31].
Paroi abdominale
Hernies inguinale, fémorale et ombilicale
Une hernie de la paroi abdominale est la protrusion de tout ou partie d’un viscère, à travers un point de faiblesse naturel de la paroi abdominale [7]. Il y a les hernies de l’aine (les hernies inguino-scrotales, les hernies fémorales), les hernies ombilicales. Les complications sont l’étranglement herniaire, l’engouement herniaire. Le traitement chirurgical est la cure herniaire, selon divers procédés : Shouldice, Mac Vay, … [32].
Eventration
C’est une protrusion ou hernie de viscères abdominaux hors de l’abdomen, à travers la paroi abdominale. Elle peut être spontanée, post opératoire ou traumatique [33].
CONCEPTS DE LA CHIRURGIE
Types de chirurgie et classe de contamination
Les différents types de chirurgie ont été classés par Altemeier en quatre classes. La classe de contamination est une classification du risque intrinsèque d’un type de plaie opératoire particulier, et est basée sur la classification de l’American College of Surgeons [34] :
Classe 1 : chirurgie propre. Plaies opératoires (non traumatiques) non infectées, sans symptôme inflammatoire, sans ouverture de l’arbre respiratoire, du tube digestif, des voies génito-urinaires, ou des cavités oropharyngées, et sans faute de stérilité. Exemple : hernie inguinale, laparotomie exploratrice.
Classe 2 : chirurgie propre contaminée. Plaies causées lors d’interventions, accompagnées d’ouverture d’organes creux (respiratoires, digestifs, génito-urinaires), mais où la dissémination du contenu est bien contrôlée (les urines ou la bile ne sont pas infectées). Dans cette catégorie, on classe spécifiquement les opérations des voies biliaires et de l’appendice, ainsi que les interventions oropharyngiennes et vaginales, pour autant qu’elles ne soient pas accompagnées d’infection ou de rupture importante de la stérilité. Exemple : l’appendicectomie, les interventions sur les voies biliaires.
Classe 3 : chirurgie contaminée. Celle-ci comprend: les plaies ouvertes de traumatismes récents, les interventions avec rupture importante de l’asepsie ou des contaminations massives, par le contenu du tube digestif et les incisions pour lesquelles apparaissent des inflammations aiguës non-purulentes.
Exemple : abcès appendiculaire, chirurgie colorectale
Classe 4 : chirurgie sale ou infectée. Celle-ci comprend les plaies de traumatismes (plus) anciens, avec rétention de tissus nécrosés, ainsi que celles qui sont associées à une infection clinique existante, ou à une perforation des intestins. Cette définition suggère que les micro-organismes responsables de l’infection de la plaie opératoire soient déjà présents dans les tissus, avant l’intervention.
Exemple : péritonite généralisée.
Check-list ou liste de vérification
La check-list est un programme qui permet de réduire la morbi-mortalité post- opératoire, de près de 30%, lancé par l’OMS en 2009 [6]. Cette liste doit être utilisée par toute l’équipe du bloc : infirmières de bloc, infirmières anesthésistes, anesthésistes, chirurgiens, avant l’anesthésie, pendant et après l’intervention. Avant l’intervention, elle concerne à connaitre l’identité du malade, le type d’intervention et le coté à opérer. La répétition de la vérification de ces éléments par les personnels de bloc, l’anesthésiste et le chirurgien paraitra à certains fastidieuse, mais elle est impérative pour améliorer la sécurité du patient [35].
Cette liste de contrôle de la sécurité chirurgicale « Check-list » comporte les paramètres suivants :
Salle
Date d’intervention
Heure (début)
Chirurgien « intervenant »
Anesthésiste « intervenant »
Coordonnateur check-list
Avant induction de l’anesthésie :
– Identité du patient
– Site de l’intervention
– Matériel et produits d’anesthésie
– Oxymètre des pouls
– Allergie connue
– Risque d’intubation difficile
– Risque de perte sanguine
Avant incision de la peau :
– Vérification des membres de l’équipe
– Confirmation du nom du patient, l’intervention et le site de l’incision
– Prophylaxie antibiotique
– Anticipation d’évènements critiques (chirurgien, anesthésiste, équipe infirmière)
– Disponibilité en salle des documents d’imagerie essentiels
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIÈRE PARTIE : RAPPELS
I- Affections chirurgicales digestives et types de chirurgie
II- Concepts de la chirurgie
II-1 Types de chirurgies et classe de contamination
II-2 Check-list ou liste de vérification
II-3 Réanimation per opératoire
II-4 Complications post-opératoires
II-5 Causes de mortalité post-opératoire
III- Rappel étymologique
III-1 Mortalité post-opératoire
III-2 Taux de mortalité
III-3 Proportion de la mortalité
III-4 Indicateurs de mortalité
III-5 Classification de Clavien-Dindo
DEUXIÈME PARTIE : MÉTHODE ET RÉSULTATS
I- Méthode ..
II- Résultats
II-1 Epidémiologie de la mortalité
II-1-1 Proportion de la mortalité
II-1-2 Fréquence mensuelle
II-1-3 Genre
II-1-4 Age
II-2 Anesthésie
II-2-1 Contexte de l’intervention
II-2-2 Bilan pré opératoire
II-2-3 Type d’anesthésie
II-2-4 Prestataires en anesthésie
II-3 Chirurgie
II-3-1 Indications opératoires
II-3-2 Causes d’occlusions, de péritonites et de traumatismes abdominaux
II-3-3 Prestataires en chirurgie
II-3-4 Durée de l’intervention
II-3-5 Classification d’Altemeier
II-4 Décès
II-4-1 Lieu
II-4-2 Contexte
II-4-3 Causes probables
TROISIÈME PARTIE : DISCUSSION
I- Épidémiologie de la mortalité
II- Anesthésie
III- Chirurgie
IV- Décès
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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