ADMISSION EN REANIMATION DES PATIENTS OPERES POUR URGENCE CHIRURGICALE
Lโurgence chirurgicale est toute situation dans laquelle la vie ou lโintรฉgritรฉ physique dโune personne est mise en cause ร court terme et qui nรฉcessite des interventions chirurgicales immรฉdiates sous peine de consรฉquences graves pour la santรฉ du patient voire pour sa vie .
En effet les urgences chirurgicales sont des pathologies qui occupent une place importante,en dรฉpit de la multidisciplinaritรฉ du service,par leur frรฉquence,leur taux de mortalitรฉ et la complexitรฉ de leur prise en charge.Ainsi elles constituent une prรฉocupation quasi constante pour le rรฉanimateur, lโanesthรฉsiste et le chirurgien.
Dans une รฉtude rรฉalisรฉe en 2008 ร MADAGASCAR au Centre Hospitalier Universitaire de Toamasina sur la pratique des anesthรฉsies chez lโadulte, la morbiditรฉ et la mortalitรฉ ont รฉtรฉ respectivement de 18,10% et 0,49% pour un taux dโurgences chirurgicales de 36,25% [3]. En COTE DโIVOIRE, Anzoua KIaobjectivรฉ 3,39% de dรฉcรจs postopรฉratoires en chirurgie digestive dโurgence sur une pรฉriode allant du 1er janvier 2005 au 31 dรฉcembre 2009 . Danslโรฉtude analytique et pronostique rรฉalisรฉe par HAROUNA Y et al, ร lโHรดpital National deNiameyau NIGER surdeux annรฉes consรฉcutives, ilressort que le principal facteur pronostique des urgences chirurgicales digestives reste le retard diagnostique maintenant la mortalitรฉ post-opรฉratoire ร 14,8% . Le pronostic des urgences chirurgicales est grave . Les urgences chirurgicales nรฉcessitent de ce fait un diagnostic et un traitement chirurgical rapide car la notion de temps est primordiale devant une chirurgie non programmรฉe, non prรฉvisible .
GENERALITESย
Pendant les premiรจres heures suivant un acte chirurgical rรฉalisรฉ sous anesthรฉsie gรฉnรฉrale ou locorรฉgionale, le patient court des risques liรฉs aux effets rรฉsiduels de lโanesthรฉsie, aux consรฉquences de lโacte pratiquรฉ mais aussi ร sa pathologie prรฉexistante. La surveillance continue post interventionnelle est requise. Elle commence dรจs la fin de lโintervention et se poursuit jusquโau retour et au maintien de lโautonomie respiratoire du patient, de son รฉquilibre circulatoire et de sa rรฉcupรฉration neurologique. De cette surveillance doit ressortir deux aspects essentiels :
โขAssurer la sรฉcuritรฉ du patient anesthรฉsiรฉ
– Retour et maintien des grandes fonctions vitales
– Prรฉvention des complications liรฉes au rรฉveil
– Prรฉvention des complications liรฉes ร lโacte et au terrain
โขAssurer le confort du patient
– Analgรฉsie
– Confort post-opรฉratoire (thermorรฉgulation, diurรจse nausรฉe et vomissement) [12] Les complications post opรฉratoires sont des รฉvรจnements indรฉsirables survenant aprรจs une intervention chirurgicale. Ces complications sont rรฉparties en complications post opรฉratoires prรฉcoces et tardives. [13, 9] Parmi les complications post-opรฉratoires, on peut citer :
Les complications
โข respiratoires
โข Infectieuses
โข Cardio-circulatoires
โข Rรฉnales
โข Digestives
โข Thromboemboliques
โข Neurologiques
โข Hรฉmorragiques
Complications post-opรฉratoires prรฉcocesย
Complications respiratoires
Epidรฉmiologie et facteurs de risque :
Les complications pulmonaires postopรฉratoires englobent des entitรฉs cliniques diffรฉrentes. Il sโagit dโatรฉlectasie, dโรฉpanchement pleural, dโencombrement bronchique ou bien de pneumopathies pouvant sโexprimer par une insuffisance respiratoire aigรผe ou une dรฉcompensation de pathologie respiratoire sousjacente. Leur incidence varie grandement en fonction des critรจres diagnostiques utilisรฉs et de la mรฉthodologie des รฉtudes. Globalement, lโincidence des complications respiratoires post-opรฉratoires(CRPO) aprรจs chirurgie abdominale varie entre 6 et 80 % [14]. Aprรจs chirurgie hรฉpatique majeure, un travail prospectif rรฉcent a montrรฉ une incidence de 25 % de CRPO. Selon la mรชme source ces complications ont nรฉcessitรฉ une ventilation mรฉcanique dans prรจs de 50 % des cas et รฉtaient associรฉes ร une mortalitรฉ de 29 %. Le taux de CRPO aprรจs chirurgie colorectale varie de 5 ร 14 %. Aprรจs chirurgie thoracique, 40 % des patients peuvent dรฉvelopper des atรฉlectasies majeures [15]. Le dรฉveloppement dโatรฉlectasie postopรฉratoire et de pneumopathie est associรฉ ร un risque de 30 ร 50 % de dรฉvelopper une dรฉtresse respiratoire nรฉcessitant une ventilation mรฉcanique postopรฉratoire [16]. La survenue dโune dรฉtresse respiratoire postopรฉratoire sโaccompagne dโune mortalitรฉ de 6 ร 29 % aprรจs chirurgie abdominale [17]. Les CRPO sont plus frรฉquentes pour la chirurgie cardiaque, thoracique, ou abdominale sus-mรฉsocolique que pour les autres types de chirurgie. [18] Les facteurs de risque incriminรฉs dans ces complications respiratoires sont:
Terrain :
โข Age>60ans
โข Obรฉsitรฉ
โข Diabรจte
โข Syndrome dโapnรฉe du sommeil (SAS)
โข Pathologie respiratoire chronique prรฉexistante (BPCO, asthme)
โข Tabagisme
Chirurgie :
โข Durรฉe de lโintervention>4heures
โข chirurgie abdominale et cardio-thoracique
โข chirurgie ORL
โข chirurgie de lโenfant
โข chirurgie en urgence
โข Anesthรฉsie :
โข anesthรฉsie gรฉnรฉrale (AG)
โข agents de longue durรฉe dโaction
โข surdosage
โข curarisation prolongรฉe.
Physiopathologie :
Lโanesthรฉsie, la chirurgie et la douleur postopรฉratoire induisent des modifications per et postopรฉratoires de la fonction respiratoire. Ces modifications comprennent lโapparition dโun syndrome restrictif avec baisse de la capacitรฉ vitale (CV), diminution de la capacitรฉ rรฉsiduelle fonctionnelle (CRF) et une dysfonction diaphragmatique. Ce sont ces modifications de la fonction respiratoire qui sont ร lโorigine des CRPO observรฉes dans les suites de la chirurgie abdominale et cardio-thoracique. [15]
ย Rรดle de lโanesthรฉsie :
Lโinduction dโune anesthรฉsie gรฉnรฉrale entraรฎne un dรฉplacement cรฉphalique de la partie dรฉpendante du diaphragme qui gรฉnรจre immรฉdiatement une diminution de la compliance pulmonaire et de la CRF [15]. Ce phรฉnomรจne est aggravรฉ par le dรฉcubitus dorsal. Lorsque la CRF passe en dessous du volume de fermeture, les alvรฉoles se ferment. Ceci a pour consรฉquence lโapparition quasi-immรฉdiate etquasi constante dโatรฉlectasies responsables dโun effet shunt, bien documentรฉes par des รฉtudes scannographiques. Ces modifications sont majorรฉes chez lโobรจse [15]. En postopรฉratoire prรฉcoce, les effets rรฉsiduels des agents de lโanesthรฉsie sur la fonction respiratoire sont observรฉs. Les CRPO sont alors dominรฉes par la dรฉpression respiratoire et les accidents dโinhalation. Secondairement, lโaltรฉration des รฉchanges gazeux va รชtre gรฉnรฉrรฉe par le retentissement de la chirurgie sur la mรฉcanique respiratoire.
ย Rรดle de la chirurgie :
Les effets de la chirurgie viennent sโassocier aux modifications induites par lโanesthรฉsie. Les effets ventilatoires de la chirurgie abdominale sus-mรฉsocolique sont principalement le fait dโune diminution de la fonction inspiratoire diaphragmatique. Cette dysfonction diaphragmatique peut รชtre responsable dโune baisse des volumes pulmonaires de 30 ร 40% en chirurgie abdominale sus-mรฉsocolique [15]. Ces anomalies sont maximales le premier jour postopรฉratoire mais persistent gรฉnรฉralement deux semaines [15]. Un des mรฉcanismes principaux de la dysfonction diaphragmatique pourrait รชtre une inhibition rรฉflexe de la dรฉcharge inspiratoire phrรฉnique dont le point de dรฉpart se situerait au niveau des affรฉrences viscรฉrales de la rรฉgion mรฉsentรฉrique [15]. Lโintensitรฉ des altรฉrations de la fonction respiratoire est dโautant plus importante que lโincision est proche du diaphragme. La chirurgie par voie coelioscopique entraรฎne elle aussi des altรฉrations de la fonction respiratoire mais de faรงon moins prononcรฉe et de plus courte durรฉe [15]. Les modifications observรฉes concernent surtout la CV et le VEMS qui se normalisent le plus souvent avant le 2e jour post-opรฉratoire, alors que la normalisation de la CRF se fait entre le 3e et le 5e jour. Aprรจs thoracotomie, on observe une augmentation du travail respiratoire car les volumes pulmonaires sont en effet profondรฉment altรฉrรฉs. Une chute de plus de 50 % de la CV et du VEMS est observรฉe entre j1 et j2 postopรฉratoire [23]. Le syndrome restrictif et la dysfonction des muscles respiratoires peuvent durer 6 ร 8 semaines.
Atรฉlectasie :
Cโest lโaffaissement des alvรฉoles d’une partie du poumon ou d’un poumon entier, dรป ร une absence de ventilation consรฉcutive ร l’obstruction totale ou partielle dโune bronche [9]. Cโest une complication radiologique, le plus souvent sous diagnostiquรฉe et survenant plus frรฉquemment aprรจs une chirurgie thoracique ou abdominale. Elle correspond ร une condensation du parenchyme pulmonaire et apparait sur la radiographie de thorax sous forme d’opacitรฉs en bandes, segmentaires ou trรจs รฉtendues. Le plus souvent, elle n’a aucune traduction clinique et disparait 24 ou 48 heures aprรจs l’intervention. [18] Le diagnostic est clinique et para clinique :
โข clinique : gรชne respiratoire, douleur thoracique, toux (inconstante)
โข para-clinique : radiographie du thorax de face confirmant le diagnostic. [9] La kinรฉsithรฉrapie respiratoire est le traitement essentiel.
Syndrome de Mendelson (pneumopathie dโinhalation) :
Cโest une broncho-pneumonie chimique causรฉe par lโinhalation du contenu gastrique acide. [22] Cโest une complication rare mais redoutable de lโanesthรฉsie, qui sโaccompagne dโatteintes pulmonaires graves voire mortelles [23]. Son incidence est de 0,04% en moyenne [11].
Les facteurs de risque sont :
โข Lโanesthรฉsie en urgence
โข Patient ASA 3 ou ASA 4
โข Curarisation rรฉsiduelle
โข Inhalation de liquide gastrique ayant un pH<2.5 et un volume>0.4ml/kg
โข Les patients obรจses
โข La grossesse
โข Les pathologies digestives (occlusion intestinale, hรฉmorragie digestive haute). [22]
Les consรฉquences physiopathologiques sont:
โข La fermeture reflexe des bronchioles
โข Lโaltรฉration de la membrane alvรฉolocapillaire
โข Lโhypo volรฉmie et lโoedรจme pulmonaire
โข La diminution de la compliance pulmonaire
โข Lโaltรฉration du surfactant
โข Lโatรฉlectasie
โข Lโhypoxรฉmie. [24]
Signes cliniques : Comportent 3 phases :
1รจre phase : dite de suffocation
Au moment de lโinhalation, se manifeste par :
โข des secousses de toux, spasmodiques, durables
โข tachypnรฉe + cyanose intense et gros rรขles bronchiques
โข bronchospasme ou laryngospasme au 1er plan
2e phase : dite de rรฉmission
Rรฉgression de la toux, cyanose, FR normale pouvant aller de quelques minutes ร quelques heures. Cette phase est souvent absente dans certains cas, et lโรฉvolution peut se faire de la phase de suffocation ร la phase de dรฉcompensation sans rรฉmission.
3รจme phase : dite de dรฉcompensation = dรฉtresse respiratoire et circulatoire : se manifeste par
โข Dyspnรฉe inspiratoire, asthmatiforme parfois, ร type de polypnรฉe +++
โข Toux intense, sรจche et spasmodique
โข Cyanose trรจs marquรฉe
โข signes dโรฉtat de choc
โข Auscultation : fins rรขles crรฉpitant ou sous-crรฉpitant, prรฉdominant aux bases pulmonaires
โข ลdรจme pulmonaire (expectoration mousseuse, saumonรฉe) : stade terminal.
Examens complรฉmentaires :
ย Radiographie du thorax
Aspects radiologiques
โข Trame broncho-vasculaire accentuรฉe
โข Petites opacitรฉs floconneuses dissรฉminรฉes, traduisant un encombrement dispersรฉ dans les 2 champs pulmonaires
โข Plages dโemphysรจme et dโatรฉlectasie
โข Parfois poumon droit plus concernรฉ que le gauche, parfois poumon droit seul.
ย Gazomรฉtrie :
โข PaO2<60mmhg
โข PCO2 normale ou abaissรฉe si polypnรฉe ; augmentรฉe si hypoventilation alvรฉolaire.
โข SaO2<85%
Traitement :
Le but est de restaurer la fonction respiratoire le plus rapidement possible.
ย Episode asphyxique initial
โข IOT + aspiration et ventilation manuelle en O2
โข -traitement du bronchospasme: ร mimรฉtiques, corticoรฏdes
โข alcalinisation car acidose respiratoire.
ย OAP lรฉsionnel
โข Corticothรฉrapie
โข Ventilation contrรดlรฉe avec PEP
ย Autres traitements :
โข Dรฉcurarisation si curarisation rรฉsiduelle
โข Antibiothรฉrapie active sur les anaรฉrobies (pรฉnicilline G, mรฉtronidazole,
cรฉphalosporine).
โข Apport de surfactant prรฉcocement et ร dose massive.
Dรฉtresse respiratoire aigรผe :
Cโest un trouble aigu de lโhรฉmatose suite ร une faillite de lโappareil ventilatoire pouvant entraรฎner rapidement la mort par hypoxie associรฉe ou non ร lโhypercapnie. Il sโagit dโune urgence, mรฉdicale extrรชme. Une DRA peut rรฉsulter soit dโune atteinte de la fonction neuromusculaire pulmonaire (fonction pompe du poumon), soit dโune atteinte de la fonction dโรฉchange pulmonaire, soit dโune atteinte de la fonction de transport, et parfois de plusieurs de ces mรฉcanismes. Ses รฉtiologies sont multiples, parmi lesquelles on peut citer:Le SDRAA, lโOAP,lโOVAS, les pneumopathies, les รฉpanchements pleuraux compressifs, les รฉtats de chocโฆ Signes cliniques : il existe un polymorphisme clinique
ย Signes respiratoires
โข Polypnรฉe ou bradypnรฉe
โข Cornage ou stridor
โข Battement des ailes du nez, tirage sus et sous claviculaire
ย Signes cardiovasculaires :
โข Tachycardie, ou bradycardie
ย Signes neurologiques :
โข Irritabilitรฉ, confusion, dรฉsorientation
ย Signes cliniques de gravitรฉ :
โข Signes dโhypercapnie : sueurs, รฉrythrose faciale, Tachycardie, HTA et encรฉphalopathie hypercapnique (agitation, somnolence, coma)
โข Signes ventilatoires : balancement thoraco-abdominal et signes de lutte (battements des ailes du nez, tirage sus et sous claviculaire et expiration active)
โข Signes dโรฉpuisement = gravitรฉ extrรชme (alarme)
Bradypnรฉe (FR<12/min), gasp, pause respiratoire Collapsus cardiovasculaire : hypotension artรฉrielle, bradycardie et marbrures Les bilans para cliniques ร rรฉaliser sont en premiรจre intention :
โข les gaz du sang
โข radiographie pulmonaire
โข puis des examens ร visรฉe รฉtiologique
Traitement :
โข Oxygรฉnothรฉrapie avec masque ร haute concentration,
โข intubation endotrachรฉale et ventilation mรฉcanique si besoin
โข Traitement รฉtiologique.
CONCLUSIONย
Lโรฉtude nous a permis de se faire une idรฉe sur les urgences chirurgicales admises en post-opรฉratoires dans le service de rรฉanimation polyvalente du CHU point-G. La chirurgie digestive รฉtait prรฉpondรฉrante Le motif dโadmission le plus frรฉquent รฉtait la prise en charge post-opรฉratoire immรฉdiate suivie de lโinstabilitรฉ hรฉmodynamique Les complications post-opรฉratoires prรฉcoces รฉtaient les plus frรฉquentes Lโรฉtat de choc est la complication majoritairement retrouvรฉe. Il est prรฉdominant parmi les causes de dรฉcรจs. Lโรขge moyen des patients รฉtait de 43,3ans ยฑ20,4. Le sexe masculin รฉtait majoritaire avec un sex ratio de 1,9. Les facteurs de risques de complications post-opรฉratoires identifiรฉs sont : lโรขge, la survenue dโรฉvรจnements indรฉsirables, la classification ASA et la classification dโAltรฉmeier. Lโรฉvolution รฉtait favorable chez la majoritรฉ des patients, cependant le taux de dรฉcรจs reste encore รฉlevรฉ. Le pronostic dรฉpend du motif dโadmission, de la classification dโAltรฉmeier, de la survenue dโรฉvรจnements indรฉsirables, de la nature et de la gravitรฉ des complications. Une prise en charge efficace des facteurs prรฉdictifs de complications pourrait amรฉliorer le pronostic de ces patients.
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Table des matiรจres
NTRODUCTION
GENERALITES
METHODOLOGIE
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
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