Administration intrathécale de morphine

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Type d’étude

Il s’agissait d’une étude observationnelle monocentrique à partir de données recueillies de façon rétrospective au sein du secteur d’anesthésie-réanimation et de chirurgie viscérale et digestive du centre hospitalo-universitaire de l’hôpital Nord à Marseille.

Population

Tous les patients admis pour une résection colique coelioscopique du 1er janvier 2018 au 31 mars 2021 étaient éligibles. Nous n’avons pas inclus les chirurgies réalisées dans le cadre de l’urgence, les patients bénéficiant d’une APD, les patients traités en préopératoire ou au long cours par des morphiniques ou dérivés, les patients nécessitant une résection colique étendue à d’autres organes, les patients nécessitant en peropératoire une conversion par laparotomie.
La pratique de l’ITM est apparue dans notre équipe d’anesthésistes-réanimateurs en fin d’année 2019. Notre période d’étude a été choisie pour inclure tous les patients ayant bénéficié de cette technique, et constituer un groupe contrôle avec un effectif correct. La cohorte ainsi constituée a ensuite été divisée en deux groupes : les patients ayant reçu en préopératoire une analgésie par injection intrathécale de chlorhydrate de morphine (groupe ITM) et les patients ayant reçu toute autre analgésie (groupe contrôle). Un échec de rachianalgésie a eu lieu chez deux patients de notre cohorte. Du fait de la nature rétrospective de notre étude, ces deux patients n’ayant pas reçu  de morphine intrathécale ont été inclus dans le groupe contrôle.

Administration intrathécale de morphine

Dans notre centre, l’ITM n’était pas pratiquée par tous les membres de l’équipe d’anesthésie- réanimation et était inscrite dans un protocole de service. Les patients bénéficiant de cette technique recevaient entre 100 et 300μg de morphine intrathécale, associée ou non à du sufentanil (2,5 à 5μg) et/ou de la clonidine (50 à 75μg). L’injection était réalisée dans des conditions stériles, après asepsie chirurgicale de la peau, dans l’espace intervertébral L2-L3 ou L3-L4, avec une aiguille de rachianesthésie de 25G.
La dose totale de morphine administrée ne dépassant pas 300μg, la surveillance postopératoire après le séjour en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) était réalisée en service de chirurgie viscérale et digestive.

Données collectées

Données préopératoires

Les données démographiques suivantes ont été recueillies à partir de la consultation préanesthésique : l’âge, le sexe, la taille, le poids, le score ASA (American Society of Anesthésiologistes), le score de Lee (risque cardio-vasculaire postopératoire), le score de Charlson (score de comorbidité) et le score d’Apfel simplifié (risque de nausées et vomissements postopératoires (NVPO)). Le type de résection colique et la pathologie sous- jacente nécessitant la résection ont également été colligés.

Données périopératoires

Les données suivantes ont été recueillies à partir des comptes rendus anesthésiques et chirurgicaux : la réalisation d’une ALR (ITM, bloc analgésique de paroi, infiltration des trous de trocarts par le chirurgien), l’utilisation ou non de lidocaïne intraveineuse en seringue électrique (IVSE), la gestion de l’anesthésie générale (stratégie et drogues utilisées, prévention des NVPO, analgésie en fin d’intervention), la nécessité ou non de réalisation d’une stomie et de mise en place d’un drainage chirurgical, la durée de l’anesthésie et de la chirurgie, les évaluations numériques (EN) de la douleur postopératoire, la consommation d’antalgiques au décours et leur effets secondaires potentiels (NVPO nécessitant un traitement médicamenteux, dépression respiratoire nécessitant une oxygénothérapie, rétention aiguë d’urine nécessitant un sondage évacuateur) et la durée de séjour (DDS) en SSPI.

Données postopératoires

Après retour en service, les EN (échelle numérique permettant la réalisation d’une auto- évaluation de la douleur cotée de 0 (absence de douleur) à 10 (pire douleur imaginable)) maximales quotidiennes durant les 5 premiers jours postopératoire, la consommation de morphiniques (ou équivalent morphinique), la date de reprise du transit, les complications postopératoires selon calcul du Comprehensive Complication Index (CCI) (score composite permettant d’intégrer toutes les complications postopératoires et leurs sévérités respectives et s’exprimant sous la forme d’une échelle sans unité, graduée de 0 (aucune complication) à 100 (décès)) [16] et la DDS hospitalière étaient récupérées grâce aux logiciels informatisés.

Critère de jugement principal

Le critère de jugement principal était la quantité totale de morphine consommée le jour de l’intervention chirurgicale (du peropératoire à la fin du jour de l’intervention) convertie en dose équivalente de morphine orale selon les normes habituelles [17].

Critères de jugement secondaires

Les critères de jugement secondaires de l’étude étaient la consommation de morphine avant sortie de SSPI, la consommation de morphine de J1 à J5, l’EN de la douleur en SSPI (à 0min, 30min, 60min, 90min et 120min du réveil), l’EN de la douleur maximale de J0 à J5, les complications liées aux morphiniques (NVPO, dépression respiratoire et rétention aiguë d’urine), la DDS en SSPI, le temps de reprise du transit, le score CCI et la DDS hospitalière. Toutes les données recueillies en ouvert étaient des données inscrites de façon routinière dans les dossiers des patients.

Considérations Éthiques

Les données des patients ont été recueillies et traitées en accord avec le Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD). Les données recueillies dans le cadre de cette étude sont inscrites au registre RGPD/APHM sous le numéro 2021-103. Un avis consultatif du Comité d’Éthique pour la recherche en Réanimation (CERAR) indiquait que l’étude ne soulevait pas de problème éthique et ne relevait pas du domaine d’application de la réglementation régissant les recherches impliquant la personne humaine (IRB 0010254-2021-119). Tous les patients étaient informés de l’utilisation de leurs données pour la réalisation d’études scientifiques [18].

Caractéristiques anesthésiques

Les patients des deux groupes recevaient majoritairement en peropératoire du remifentanil (94% vs. 97% ; p = 0,513) plutôt que du sufentanil. Les patients du groupe ITM recevaient plus souvent de la kétamine et moins souvent de la lidocaïne IVSE que les patients du groupe contrôle (53% vs.74% ; p = 0,035 ; 51% vs. 29% ; p = 0,027 respectivement). Il n’y avait pas de différence significative entre les taux de bloc analgésique de paroi (18% vs. 9% ; p = 0,195) et d’infiltration des trous de trocarts (20% vs. 15% ; p = 0,510) entre les deux groupes. Vingt- neuf patients du groupe contrôle (24%) n’ont reçu aucune ALR ou lidocaïne IVSE. Concernant l’analgésie en fin d’intervention, la consommation de paracétamol (99% vs. 94% ; p = 0,057), de nefopam (78% vs. 71% ; p = 0,377) et d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (43% vs. 32% ; p = 0,245) était identique entre les deux groupes. Les résultats sont présentés tableau 2.

Critères de jugement secondaires

La consommation de morphine était également significativement plus faible en sortie de SSPI dans le groupe ITM (12mg (± 8mg) vs. 2mg (± 3mg) ; p < 0,001). A partir de J1 et jusqu’à J5 postopératoire, la consommation de morphine restait plus faible dans le groupe ITM, mais cette différence n’était pas statistiquement significative. La dose totale cumulée entre J0 et J5 postopératoire était diminuée de façon significative dans le groupe ITM par rapport au groupe contrôle (20mg (± 18mg) vs. 6mg (± 9mg) ; p < 0,001). Les résultats sont présentés tableau 3.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIELS ET METHODES
Type d’étude
Population
Administration intrathécale de morphine
Données collectées
Données préopératoires
Données périopératoires
Données postopératoires
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
Analyses statistiques
Considérations Éthiques
RESULTATS
Caractéristiques des patients
Caractéristiques anesthésiques
Critère de jugement principal
Critères de jugement secondaires
DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES

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