ADMINISTRATION DU SRO A LA CUILLERE OU A LA SNG DANS LA DESHYDRATATION POST-GASTRO-ENTERITIQUE

Gastro-entérites secondaires à une infection extradigestive

              Les infections bactériennes de localisations diverses peuvent engendrer des épisodes de diarrhée et de vomissements. Il peut alors s’agir d’otites moyennes aiguës, de pneumopathies, de méningites ou d’autres infections localisées ou systématisées.

Les examens paracliniques : confirmation diagnostique

              Dans les diarrhées d’origine infectieuse, lorsqu’un mécanisme invasif ou une origine bactérienne est suspecté, la confirmation diagnostique est apportée par les examens bactériologiques des selles. Les syndromes dysentériques apyrétiques justifient la réalisation des examens parasitologiques de selles fraichement émises qui précisera l’agent étiologique. La recherche virologique des selles n’est pas de pratique courante mais trouve son intérêt dans les études épidémiologiques.

Déshydratation légère

              La déshydratatio légère est infra-clinique. Elle correspond à moins de 5% de déficit hydrique. La réhydratation consiste à remplacer le déficit en eau au fur et à mesure de son apparition. Le SRO est donné à raison de 75 ml à 200 ml par selles non moulées et par vomissements selon le poids ou l’âge de l’enfant ou de 10 millilitres par kilo par diarrhée ou vomissements. Le traitement est fait en ambulatoire sauf en cas de vomissements incoercibles et qu’une aggravation de la déshydratation est à redouter, ou en cas de contexte social particulier rendant aléatoire le traitement à domicile.

Les autres mesures thérapeutiques

                Bien que leur efficacité soit minime, les anti-émétiques (domperidome, metoclopramide, metopimazine) peuvent être prescrits comme traitement adjuvant en prévention des vomissements. Les recommandations préconisent de réduire l’utilisation systématique et probabiliste des antibiotiques. Ces derniers sont indiqués dans les diarrhées bactériennes invasives. L’existence de décharges bactériémiques (forte fièvre, frisson, altération de l’état général) constitue l’une des indications les plus retenues. Classiquement, on utilisait les phénicolés (thiamphénicol). Les médicaments les plus utilisés sontactuellement les céphalosporines de 3ème génération (ceftriaxone, cefotaxime). Le cotrimoxazole et les pénicillines A (amoxicilline, ampicilline) rencontrent de plus en plus de résistances. La sensibilité des entérobactéries (et des agents causals les plus fréquemment rencontrés) aux quinolones (ciprofloxacine) est bonne, mais ces médicaments doivent être réservés aux cas de résistances aux traitements classiques, compte tenu de leurs effets secondaires (tendinite, rupture tendineuse, arthropathie etc.). En cas de gastroentérite d’origine virale, aucun traitement spécifique antiviral n’est utilisé dans la pratique. Néanmoins, certaines études rapportent que l’ingestion orale d’immunoglobulines extraites du colostrum de bovins immunisés est efficace dans la prise en charge des enfants atteints de diarrhée aiguë au rotavirus (15). En cas d’infections bactériennes extra-digestives, un traitement antibiotique adapté devra être indiqué.

Tolérance, sécurité et acceptation de la sonde nasogastrique

               La pose de la sonde nasogastrique constitue un geste invasif pour le patient. La technique est cependant relativement bien acceptée tant par les enfants que leur parent. Tous les patients ont pleuré à la pose (5 minutes en moyenne) et au retrait de la sonde (1 minute). Ce qui aurait été plus intéressant c’est de savoir si la sonde était mieux accepté et mieux tolérée par les enfants et leur parent qu’une voie veineuse périphérique classique. Cette question n’a pas fait l’objet de notre étude. Toutefois, l’un des incidents assez fréquent au cours de cette étude était l’arrachement de la sonde au cours de la réhydratation par le patient (3 patients soit 16,7%). Si cette situation ne constitue pas un accident grave en soit pour le patient, il constitue pourtant un facteur de risque de fausse route et d’inhalation du SRO par l’enfant. Aucune étude ne rapporte l’incidence de tel accident grave au cours de l’arrachement ou du retrait accidentel de la sonde nasogastrique. Une surveillance plus stricte du malade est donc un impératif très important pour prévenir la survenu de tel retrait de la sonde. Cette surveillance est une obligation partagée entre les parents ou les garde-malades et surtout le personnel paramédical. Dans notre bibliographie, les auteurs concordent à affirmer le caractère sécuritaire de la sonde nasogastrique et ne rapportent aucun accident de fausse route ni d’arrachement de la sonde en cours de réhydratation (5) (7) (16) (23).Toutefois les études précitées restent limitées quant au nombre de patients. Une étude à large échelle sur une durée plus prolongée permettrait certainement une évaluation plus fine du risque de survenu d’accidents majeurs. Par ailleurs, une méta-analyse menée par Fonseca et coll. sur 1545 enfants diarrhéique démontre qu’une réhydratation orale s’associe à un nombre nettement moins élevé et à des hospitalisations plus courtes que la réhydratation intraveineuse (7). Une autre méta-analyse de Bellemare S. sur 14 essais cliniques randomisés affirme que l’utilisation du SRO est moins traumatique, moins couteuse et plus facile à administrer qu’une réhydratation intraveineuse (6). Ces études ne distinguent cependant pas si la réhydratation orale se fait par SNG ou par la cuillère.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS NOSOGRAPHIQUES 
I. GENERALITES
II. RAPPELS 
II.1. ETIOPATHOGENIE
II.1.1. Etiologies
II.1.2. Mécanismes
II.1.3. Conséquences
II.2. SIGNES
II.2.1. Cliniques
II.2.2. Paracliniques
II.3. DIAGNOSTIC
II.3.1. Diagnostic positif
II.3.2. Diagnostic différentiel
II.3.3. Diagnostic étiologique
II.3.4. Diagnostic de gravité
III. TRAITEMENT
III.1. TRAITEMENT CURATIF
III.1.1. Buts
III.1.2. Moyens
III.1.3. Indications
III.1.4. Surveillance
III.2. TRAITEMENT PREVENTIF
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ESSAI CLINIQUE
I. JUSTICATIFS 
II. MATERIELS ET METHODES 
II.1. Lieu de l’étude
II.2. Calendrier du protocole d’étude
II.3. Recrutement des malades
II.4. Matériels
II.5. Paramètres à étudier
II.6. Saisies et analyses
III.RESULTATS 
III.1. Notre échantillon
III.2. Efficacité comparée des deux techniques
III.3. Observance, sécurité et tolérance
IV.COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS 
IV.1. Les limites de notre étude
IV.2. Efficacité de la réhydratation
IV.3. Tolérance, sécurité et acceptation de la sonde naso-gastrique
IV.4. Quelques suggestions
CONCLUSION

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