Adéno-amygdalectomie chez l’enfant (indications et résultats)

L’amygdalectomie est une intervention chirurgicale qui consiste en l’ablation des amygdales palatines (ou tonsilles palatines). Elle peut être associée chez l’enfant à l’adénoïdectomie (ou ablation des amygdales pharyngiennes, appelées végétations adénoïdes). Cette intervention courante et commune à l’échelle internationale se pratique depuis des siècles. Elle est pratiquée depuis au moins 2 000 ans. Au lus Cornelius Celsius, un médecin et écrivain romain, a décrit, vers l’an 30 après Jésus-Christ, l’amygdalectomie au doigt lors d’épisodes infectieux.

Ses techniques ont évolué au fil du temps, les progrès les plus importants ayant suivi le développement de l’anesthésie générale, qui autorisait un geste plus réglé. On assiste, depuis une vingtaine d’années, à une efflorescence de nouvelles techniques utilisant les dernières nouveautés en matière d’instrumentation chirurgicale. L’amygdalectomie était pratiquée initialement par tous les chirurgiens jusqu’à la fin du XIXème siècle, elle est devenue par la suite du ressort des oto rhinolaryngologistes.

Elle constitue l’une des interventions les plus régulièrement pratiquées avec plus de 500.000 tonsillectomies par an aux Etats-Unis. Une incidence de 19/10.000 habitants en France, et ce principalement chez l’enfant, puisqu’elle représente la 2ème intervention la plus régulièrement réalisée en pédiatrie. Ses indications sont diverses, principalement l’hypertrophie amygdalienne avec ou sans apnées du sommeil, les angines à répétitions et les tuméfactions unilatérales des amygdales suspectes de malignité.

Plusieurs méthodes d’amygdalectomie sont disponibles actuellement, chacune a ses avantages et ses inconvénients. Deux techniques restent actuellement les plus utilisées : la dissection mousse et l’amygdalectomie au Slűder. L’amygdalectomie est une intervention surtout à risque de complications hémorragiques (les amygdales étant richement vascularisées, et aucune couverture ou fermeture de la plaie pharyngée n’étant possible) et respiratoires (l’acte étant réalisé au niveau du carrefour aéro-digestif). La douleur constitue un problème sérieux de la période post-opératoire chez l’enfant et chez l’adulte, retardant ainsi la reprise des activités scolaires et professionnelles, d’où le progrès de l’analgésie dans la prise en charge des amygdalectomies.

RAPPELS EMBRYOLOGIQUES 

Les amygdales palatines encore appelées tonsilles palatines sont des formations paires à peu près symétriques. Elles constituent les éléments les plus volumineux de l’anneau lymphatique de Waldeyer, plaquées contre la paroi latérale de l’oropharynx [1]. L’amygdale palatine dérive d’une double ébauche (endodermique et mésodermique) issue du segment ventral de la deuxième fente branchiale interne.
-Endodermique : -cryptes amygdaliennes
-follicules
-Mésodermique : -les axes conjonctivo-vasculaires
-la capsule amygdalienne
-le système réticulo-endothélial des follicules clos.

Nettement formés dès la naissance, les amygdales augmentent régulièrement de volume jusqu’à 4 ou 5 ans. Puis restent stationnaires de 5 à 12 ans. L’involution se termine vers 18-20 ans, plus tardivement et de façon moins importante que celle de la tonsille pharyngée [3].

RAPPELS PHYSIOLOGIQUES

A la naissance, l’enfant possède comme moyen de défense anti-infectieux immunitaire humoral, les immunoglobulines G (IgG) maternelles ; cette arme anti-infectieuse est passive et temporaire (environ 6mois). Durant cette période, l’enfant met en place ses propres moyens d’acquisition immunitaire : son tissu lymphoïde. Les antigènes nécessaires à cette synthèse immunitaire pénètrent dans l’organisme par les fosses nasales et entrent d’abord en contact avec la muqueuse du rhino-pharynx, entraînant ainsi le développement de l’amygdale pharyngée, puis dans un second temps, au niveau de l’oropharynx formant ainsi les amygdales palatines et enfin le long tube digestif pour donner les plaques de Peyer. Les antigènes, viraux ou bactériens, traversent la muqueuse et sont captés par les macrophages puis véhiculés dans les centres germinatifs du tissu lymphoïde. Ces centres de la synthèse immunitaire, grâce aux lymphocytes B et T, se multiplient, augmentent de volume et provoquent l’hypertrophie de l’amygdale pharyngée donnant ainsi les végétations adénoïdes. Les végétations adénoïdiennes ainsi que l’hypertrophie des amygdales palatines doit donc être considérée non pas comme une manifestation pathologique, mais comme la réaction normale d’un organisme en voie de maturation immunitaire.

RAPPELS ANATOMIQUES

Anatomie descriptive

L’amygdale palatine a grossièrement la forme d’une amande aplatie de dedans en dehors. Sa face interne est libre, plus ou moins saillante dans la cavité pharyngée,  mamelonnée et parsemée d’orifices irréguliers ou cryptes amygdaliennes. Sa face externe est lisse, et formée d’une mince couche de tissu lâche sous muqueux qui permet d’écarter l’amygdale des plans sous-jacents, son pôle supérieur est effilé, alors que son pôle inférieur est renflé. Normalement sessile, elle peut être pédiculée, enchatonnée, intra-vélique ou bilobée. Ses dimensions sont variables : elle mesure 2 cm de hauteur, 15 mm de largeur, 1 cm d’épaisseur .

RAPPORTS

L’amygdale palatine présente deux types de rapports : les uns immédiats avec les éléments de la loge, les autres à distance essentiellement vasculo-nerveux.

Loge amygdalienne ou Fosse tonsillaire 

Elle est presque entièrement occupée par la tonsille palatine. La loge tonsillaire a une forme triangulaire, excavée, regardant en dedans et peu en avant. Elle comporte trois parois, un sommet et une base .

❖ La paroi antérieure
Elle est constituée par le pilier antérieur ou l’arc palato-glosse qui est un repli muqueux aplati d’avant en arrière et oblique en bas, en dehors et un peu en avant et qui constitue avec son homologue l’isthme pharyngo-buccal ou l’isthme du gossier. Il se termine à l’union du bord marginal postérieur de la portion orale de la langue avec la base de langue. Ce pilier contient :
– le muscle palato-glosse qui est sous la forme d’un mince rideau musculaire et tendue de la face antéro-inférieure vélique à la langue et situé à la face profonde du plan des constricteurs.
– du tissu cellulaire lâche.
– un plexus veineux : qui chemine le long du bord postérieur du muscle palatoglosse.

Sur le plan chirurgical, la tonsille est facilement clivable du piler antérieur, qui doit être respecté, car sa lésion est susceptible de retentir sur la mobilité du voile.

❖ La paroi postérieure
Elle est constituée par le pilier postérieur ou l’arc palato-pharyngien qui est un repli muqueux renflé faisant suite au bord libre du voile en dehors de la luette, et qui se dirige presque verticalement en bas légèrement en arrière et en dehors, et limitant avec son homologue l’isthme pharyngo-nasal. Il comprend :
– Le muscle palato-pharyngien : C’est corps musculaire renflé contenant une insertion supérieure (tubo-ptérygo-palatines), et une insertion inférieure
– un plexus veineux souvent important qui descend le long du bord latéral du palato-pharyngien;
– des troncs lymphatiques.

Sur le plan chirurgical : indépendamment des rapports du pilier avec la carotide interne, il doit être respecté, car la lésion du pharyngo-staphylin, élévateur du larynx, peut entrainer une dysphonie.

❖ Le plancher
Il est constitué par le sillon amygdalo-glosse limité en avant par le pied du pilier antérieur, en dedans par le bord latéral de la base de la langue et le pliglossoépyglottique latéral, en arrière par le pli pharyngo-épiglottique, en dehors par la fosse tonsillaire. Sur le plan chirurgical la disposition habituelle favorise la charge du pole inférieur par l’anneau du Sluder. S’il est plongeant cette manœuvre risque de léser en dedans l’artère dorsale de la langue et l’artère linguale en dehors et l’artère faciale en bas.

❖ Le sommet ou Fosse supra-tonsillaire
Il est formé par la jonction des deux piliers antérieur et postérieur et émoussé par le pli semi lunaire de His. Sur le plan chirurgical, dans l’amygdalectomie par dissection, il faut remonter haut avec le décolleur dans le voile, et au besoin inciser le repli triangulaire de His pour bien cliver ce récessus et ne pas laisser un fragment amygdalien intra-vélique cause d’abcès récidivant ou de rétention caséeuse.

Rapports extrinsèques de l’amygdale 

Ce sont, de dehors en dedans :
– les plans de couverture cutanée de la zone de jonction cervico- faciale, contenant à la face profonde du peaucier, le filet labial inférieur du nerf facial.
– l’angle de la mandibule flanqué des insertions du masséter et de son aponévrose, du ptérygoïdien interne et de l’aponévrose interptérygoïdienne, de l’insertion de la bandelette stérno-maxillaire qui forme le plancher de la loge parotidienne.
– la région paramygdalienne de Gilis contenant le muscle styloglosse et le nerf glossopharyngien.
– le rideau musculaire de la paroi latéro-pharyngée formé par les constricteurs supérieur et moyen du pharynx et le stylo-pharyngien.

Table des matières

INTRODUCTION
1. PREMIÈRE PARTIE
1.1. RAPPELS EMBRYOLOGIQUES
1.2. RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
1.3. RAPPELS ANATOMIQUES
1.3.1.ANATOMIE DESCRIPTIVE
1.3.2. RAPPORTS
1.3.2.1. LOGE AMYGDALIENNE OU FOSSE TONSILLAIRE
1.3.2.2. RAPPORTS EXTRINSÈQUES DE L’AMYGDALE
1.3.2.3. RAPPORTS VASCULAIRES
1.3.3. VASCULARISATION
1.3.4. INNERVATION
1.4. LES INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIE
1.4.1. HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE SYMPTOMATIQUE
1.4.1.1.HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE RESPONSABLE DE TROUBLES RESPIRATOIRES DU SOMMEIL
1.4.1.2.HYPERTROPHIE AMYGDALIENNE SYMPTOMATIQUE SANS TROUBLES RESPIRATOIRES DU SOMMEIL
1.4.2 .LES INFECTIONS
1.4.2.1. AMYGDALITE RÉCIDIVANTE
1.4.2.2. PHARYNGITE RÉCIDIVANTE
1.4.2.3. AUTRES INDICATIONS INFECTIEUSES
1.4.3. AUTRE INDICATION
1.5. LES CONTRE-INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIE
1.6. COMPLICATIONS
1.7. ANESTHESIE
1.7.1. CONSULTATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE
1.7.2. ANESTHÉSIE GÉNÉRALE
1.7.3. RÉVEIL
1.7.4. AMBULATOIRE OU HOSPITALISATION
1.8 TECHNIQUES D’AMYGDALECTOMIE
1.8.1 AMYGDALECTOMIE D’ENUCLEATION PAR SLUDER
1.8.2. AMYGDALECTOMIE PAR DISSECTION
1.8.3 AUTRES TECHNIQUES D’AMYGDALECTOMIE
2-DEUXIEME PARTIE
2.1.CADRE DE L’ETUDE
2.1.1. LA REGION DE SAINT-LOUIS
2.1.2. CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE SAINT-LOUIS
2.1.3. SERVICE D’ORL
2.2. OBJECTIFS
2.3. PATIENTS ET METHODES
2.3.1. TYPE ET PERIODE D’ETUDE
2.3.2. POPULATION D’ETUDE
2.3.2.1. CRITERES D’INCLUSION ET D’EXCLUSION
2.3.2.2. COLLECTE DES DONNEES ET PARAMETRES ETUDIES
2.3.3. ANALYSE DES DONNEES
2.4. RESULTATS
2.4.1. ÉPIDEMIOLOGIE
2.4.1.1. FREQUENCE
2.4.1.2. REPARTITION SELON L’AGE
2.4.1.3. REPARTITION SELON LE SEXE
2.4.1.4. REPARTITION SELON L’INDICATION
2.4.2. SUITES OPÉRATOIRES
2.5. DISCUSSION
2.5.1.LA FRÉQUENCE
2.5.2.L’ÂGE
2.5.3. LE SEXE
2.5.4. LES INDICATIONS
2.5.4.1. LES INDICATIONS DE L’AMYGDALECTOMIE
2.5.4.2. LES INDICATIONS DE L’ADÉNOÏDECTOMIE
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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