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Traitement médicamenteux
Les médicaments antidiarrhéiques
Leurs actions sont purement symptomatiques. Ils sont prescrits pour réduire le nombre de selles et la durée de la diarrhée. Les médicaments prescrits sont :
– Les ralentisseurs du transit intestinal ;
– Les antibiotiques ;
– Les adsorbants et argiles ;
– Les antiseptiques intestinaux ;
– Les antidiarrhéiques d’origine microbienne (probiotiques).
Les ralentisseurs du transit intestinal
Ils sont essentiellement représentés par le chlorhydrate de Lopéramide, qui est l’un des antidiarrhéiques opiacés les plus utilisés, du fait de sa fixation préférentielle au niveau des récepteurs du tissu intestinal, avec une action motrice et antisécrétoire. Son action s’exerce au niveau des fibres musculaires lisses du tube digestif en modifiant la motricité intestinale, ce qui entraine un ralentissement du transit et une diminution du débit fécal ; en même temps, il retarderait l’expulsion et l’élimination des germes. Ce mode d’action explique le soulagement rapide du malade en réduisant le nombre de selles, mais a pour conséquence une constipation relativement fréquente, source de douleurs abdominales. Il est contre indiqué dans les syndromes dysentériques et chez les enfants de moins de 2ans. Parmi les autres antidiarrhéiques de cette famille, on a le diphénoxylate (Diarsed®) ayant les mêmes restristrictions d’emploi que le Lopéramide (Imoduim®) [17,18]. On peut citer aussi comme ralentisseur du transit, la teinture d’opium benzoïque (Elixir parégorique®).
Les antibiotiques
Les antibiotiques intestinaux utilisés comme agents antidiarrhéiques ont en commun une absorption intestinale faible ou nulle. Ils exercent donc un effet local maximal dans la lumière intestinale [16, 44, 45, 62].
L’emploi des antibiotiques intestinaux et des antibiotiques en général devrait toujours être précédé d’une coproculture, afin de déterminer l’antibiotique le mieux adapté au germe pathogène. Les antibiotiques intestinaux utilisés en complément de la réhydratation dans les diarrhées aigües infectieuses non invasives appartiennent à trois groupes :
– les aminosides : Paromomycine (Humagel®), Néomycine (Néomycine®) ;
– les polypeptides : Colistine (colimycine®);
– les sulfamides intestinaux : Sulfaguanidine (Ganidan®).
Ils ont un large spectre antimicrobien. Leur activité s’étend à un grand nombre d’espèces bactériennes à gram positif et à gram négatif aérobies ou anaérobies. Ils sont faiblement résorbés par la muqueuse intestinale. Leur utilisation expose le patient à des risques de manifestations cutanées ou hématologiques pouvant imposer l’arrêt du traitement.
D’autres antibiotiques d’action locale et générale sont utilisés dans les diarrhées infectieuses bactériennes tels que l’ampicilline, l’amoxicilline, le cloramphénicol, la tétracycline, le thiamphénicol, l’érythromycine, la spiramycine, l’association sulfaméthoxazole (SMT) triméthoprime (TMP) et le métronidazole.
Le délai nécessaire pour obtenir des résultats concernant l’isolation d’un germe par culture de selles et l’étude de sa sensibilité aux antibiotiques est le plus souvent supérieur à la durée de l’épisode diarrhéique.
Les adsorbants et argiles
Les absorbants agissant par phénomène d’adsorption appartiennent à la famille des argiles dont les plus utilisés sont la diosmectite (smecta®) et l’attapulgite de Mormoiron (actapulgite®). Ils entrainent une augmentation de la consistance des selles. La diosmectite s’est révélée être douée d’une action antidiarrhéique chez l’enfant, par le biais d’une action sur le mucus. Ils possèdent un fort pouvoir adsorbant et sont capables de fixer diverses molécules telles que les toxines bactériennes. Elles se ressemblent par leurs propriétés physiques absorbantes [18,19].
Les antiseptiques intestinaux
Le plus utilisé est le Nitrofuroxazide, qui réduirait de 24h la durée des diarrhées aigües. Son action est bactériostatique sur les bactéries Gram+ (staphylocoque et streptocoque) et surtout sur les bactéries Gram- (salmonelle, shigelle, yersinia, campylobacter, vibrion). Leur place est discutée car ils sont d’efficacité modeste. Les dérivés de l’hydroxyquinoline (Intetrix®) ont une action antibactérienne et antifongique intestinale; aussi ils sont utilisés comme amoebicide de contact mais ils sont déconseillés chez l’enfant à cause du risque neurologique [12,19].
Les antidiarrhéiques d’origine microbienne (probiotiques)
Un probiotique est un micro-organisme non pathogène, qui ingéré vivant, aurait exercé une influence sur la santé ou la physiologie de l’hôte grâce à des mécanismes faisant intervenir la baisse du pH intestinal par digestion du lactose résiduel. Il favorise aussi la production de polyamines qui ont un rôle trophique sur la muqueuse, l’inhibition de l’adhésion bactérienne, la synthèse de composés qui inhibent, voire détruisent certains pathogènes, la stimulation de la réponse immune et la consommation compétitive de certains nutriments empêchant par ce biais la prolifération de certains pathogènes.
Les probiotiques sont représentés par Saccharomyces boulardii (Ultra levure®) et Lactobacillus acidophilus (Lacteol fort®).
S.boulardii exerce une action modulatrice sur la flore digestive, une action trophique et de stimulation sur les disaccharidases de la muqueuse intestinale. Certains auteurs ont démontré qu’il diminuait la durée de certaines diarrhées infectieuses et qu’il pouvait influer f a v o r a b l e m e n t sur l’évolution des colites pseudomembraneuses à Clostriduim difficile. Son indication principale reste toutefois la diarrhée post-antibiotique et leur intérêt reste toujours à évaluer.
Lactobacillus acidophilus est une souche entéro-adhérente, d’origine humaine.
Il exerce son action en adhérant fortement aux cellules intestinales humaines en culture et inhibe donc l’adhésion des germes pathogènes entérotoxinogènes et entéro-invasifs. Diverses études ont montré son efficacité dans les diarrhées à rotavirus notamment en raccourcissant la durée de la diarrhée. Son activité semble être potentialisée quand il est associé aux solutions de réhydratations orales [14, 21, 48, 56]
Les autres traitements.
– Le zinc : à raison de 20 mg par jour, bien toléré, il est d’un apport intéressantdans lesdiarrhéesaigües compliquant lamalnutrition protéino-calorique;
– Les yaourts : ils peuvent être proposés en cas de déficit en lactase comme substitutsdulait,enraisondesbactériesqu’ilscontiennent (lactobacillesnotamment).Il est possible quecertainessouches de fermentation du lait soientégalementcapables d’accélérerla guérison du processus diarrhéique ;
– L’utilisation d’antiémétiques peut être proposée à la phase initiale devant l’intensité des vomissements, mais les prises répétées de petites quantités des SRO doivent normalement les faire disparaitre par correction du déficit énergétique et de l’état de cétose ;
– Certains auteurs ont mis en relief l’intérêt de l’immunothérapie passive dans les diarrhées virales, et des traitements homéopathiques dans les cas de diarrhées ;
– D’autres insistent sur l’influence des modalités de prescription des traitements usuels, sur les conseils diététiques et l’éducation sanitaire des mères, principales utilisatrices des médicaments ;
– Quant aux solutions de réhydratation, il semble que les solutions de réhydratation hypotoniques sont d’une meilleure acceptabilité et d’une efficacité supérieure par rapport aux solutions communément utilisées [30, 48,63].
GENERALITES SUR LA CONSTIPATION
Définition de la constipation
La constipation est un symptôme fréquent qui peut être le motif principal de consultation ou bien un signe associé à de très nombreuses maladies. Son caractère éminemment subjectif pose un réel problème de définition, tant pour le patient que pour le médecin [6, 54, 81]
Pour le patient, le symptôme peut se manifester sous la forme de selles trop dures, de taille ou de poids jugé insuffisant, de fréquence irrégulière ou encore d’une évacuation jugée difficile ou incomplète.
Afin d’apprécier, de façon plus objective ce symptôme, le médecin doit rechercher un certain nombre de critères : la consistance, le trouble d’évacuation et le temps de transit aux marqueurs radio-opaques. Ce dernier examen est simple et non invasif permettant de confirmer un ralentissement important du transit [6, 28, 54, 70, 81]. De ce fait plusieurs définitions ont été proposées. On en retient deux qui semblent être plus adaptées. La première est physiologique. Elle repose sur l’association d’un ralentissement de transit digestif (supérieur à 72 heures) à une déshydratation excessive des selles. La deuxième est clinique. Elle se fonde sur une évaluation quantitative (nombre de selles qui doit être inférieur à 3 par semaine) complétée par une évaluation qualitative portant sur l’aspect et sur les efforts ou les douleurs accompagnant leur expulsion.
En raison des difficultés dans l’approche d’une définition consensuelle de la constipation, on distingue « des constipations » et non « une constipation ».
Ainsi, il faut distinguer la constipation symptôme, en rapport avec une affection digestive ou extra-digestive et la constipation maladie où le trouble primitif [68].
La tendance actuelle considère comme constipé et prend en charge tout patient insatisfait de la qualité et de la quantité de ses selles et/ou de la qualité de sa défécation [15].
EPIDEMIOLOGIE
Il est difficile de se faire une idée précise de l’épidémiologie de la constipation. Cela tient, tout d’abord, au fait que chaque individu interprète son transit intestinal de façon très subjective et que les critères retenus par les différentes études pour confirmer un état de constipation varient d’un auteur à l’autre [50].
Ainsi, en étudiant le pourcentage de la constipation en fonction de l’âge et du sexe en France, on constate qu’il n’y pas de relation de la constipation avec l’âge mais qu’en revanche, il y’a une relation évidente avec le sexe : 10 % de la population souffrent de la constipation dont 80 % sont de sexe féminin [17].
Selon une étude similaire menée dans une région suédoise, les femmes sont beaucoup plus constipées que les hommes (11,8 % versus 4,3 %) [77].
Dans une étude menée au sein d’une population de patients souffrant d’hémiplégie vasculaire récente, on a considéré l’existence de moins de 3 selles par semaine et l’utilisation de laxatifs comme critères pour évaluer l’incidence de la constipation. Elle a conclu à un taux de 60% sans incidence du sexe et de l’âge des patients. Il y’a un lien avec la gravité de l’hémiplégie, évaluée par l’indice de BARTHEL. La responsabilité respective de l’alitement et de la maladie neurologique est discutée [72].
Selon une étude épidémiologique et clinique effectuée au Sénégal sur une population cible des différents services de l’hôpital Aristide Le Dantec (HALD), la prévalence globale de la constipation est de 21,8 %. Cette même étude a montré une relation évidente avec le sexe, les femmes étant beaucoup plus constipées que les hommes avec 57,8 % de prédominance féminine. La forme clinique la plus fréquente est la constipation terminale (79,8 %), suivie de la constipation de transit (12,9 %) [56].
Une récente revue générale [50] a précisé ce que l’on appelle « les critères de Rome » pour la constipation. D’après ces critères, peuvent être considérés comme constipés les sujets qui présentent depuis plus de trois mois au moins deux des critères suivants :
– Selles inférieures à trois par semaine ;
– Selles avec effort ;
– Sensation de selles incomplètes ;
– Selles dures.
Une enquête postale portant sur 8250 sujets aux Etats-Unis a été réalisée [29] en utilisant les critères de Rome. Il en résulte que 3 % de la population enquêtée sont constipés dont 2,4 % de sexe masculin et 4,8 % de sexe féminin et qu’il existe une augmentation de la constipation avec l’âge.
Les divergences entre les divers travaux peuvent être expliquées par le fait qu’il est souvent difficile par un simple interrogatoire de discerner ce qui est constipation chronique maladie et constipation chronique due à un régime alimentaire défectueux, beaucoup plus fréquente et qui peut être corrigée.
Classification physiopathologique
Il faut distinguer deux types de constipation. Il y’a les malades qui ont moins de deux à trois selles par semaine et parfois n’éprouvent aucun besoin de défécation durant plusieurs jours : il s’agit là des constipations par inertie colique. A l’opposé, certains patients éprouvent ce besoin mais ne peuvent évacuer ou évacuent avec les plus grandes difficultés : il s’agit des constipations terminales. Chez les uns et les autres, le résultat est le même : l’absence de selles [75].
Constipations par inertie colique
Définition
Elles se caractérisent par un allongement du temps de transit colique et une stagnation des pellets tout au long du colon [75].
Etiologies
Ce type de constipation peut remonter à l’enfance ou se manifester après un facteur déclenchant. Ce dernier peut être d’ordre psychologique et de nombreux auteurs ont constaté que de tels malades présentent une augmentation de l’index d’anxiété et de dépression [37].
Parfois, la constipation survient après un choc périnéal ou une intervention chirurgicale gynécologique, en particulier une hystérectomie, du fait de son impact sur l’innervation rectale [78]. Mais, on a aussi signalé, chez de tels malades, une diminution des ondes coliques propulsives et de complexes moteurs rectaux.
Quelle que soit la pathologie de ces formes, il est certain qu’elles sont dues bien souvent à un déséquilibre diététique, aggravé, chez de nombreux malades, par une consommation abusive de tranquillisants prescrits par un médecin peu conscient des conséquences d’une telle thérapeutique [69, 76, 82].
Outre le déséquilibre diététique, ces constipations sont souvent dues à des mauvaises habitudes hygiéniques. Il s’agit d’individus qui n’ont pas de selles régulières soit parce qu’ils n’ont pas de temps, soit parce que ce n’est pas le moment, soit parce qu’une cause quelconque leur fait repousser la selle [75, 76].
Constipations terminales ou dyschésies
Définition
Les constipations terminales, encore appelées dyschésies, se caractérisent par un besoin d’aller à la selle accompagné par une impossibilité d’évacuer malgré des efforts intenses et répétés [75, 76].
Formes et étiologies
La manométrie anorectale et la défécographie sont des éléments essentiels de l’exploration permettant de préciser les facteurs étiologiques de ces constipations terminales.
Syndrome d’hypertonie du sphincter interne
Décrit il y’a quelques années par Héléne Martelli et Ghislein Devroed [28] sous le nom de « oulter obstruction », ce syndrome est dû à un manque de circulaire du rectum lors des efforts d’expulsion.
Il se caractérise sur le plan manométrique par une absence de chute de pression lors des efforts de poussée [75].
Constipation par mégarectum
On peut parler de mégarectum lorsque le diamètre radiologique de cet organe est supérieur à 6,5 cm. L’examen met en évidence un fécalome plus ou moins volumineux, qui par le suintement quasi permanent qu’il provoque, peut entrainer une incontinence anale. Ces formes sont à différencier des formes basses de maladie de Hirschsprung par la présence en manométrie d’un réflexe recto-anal inhibiteur [76].
Constipation par hypertonie du sphincter interne
L’hypertonie du sphincter interne peut entrainer une constipation terminale par obstruction orificielle démontrée par les travaux de Martelli et Devroed [28].
Constipation par dyssynergie anorectale ou anisme
L’anisme, encore appelé dyssynergie anorectale, est dû à une absence de relâchement du muscle puborectal lors de la poussée abdominale conduisant à l’évacuation des matières. Survenant aussi bien chez l’homme que chez la femme, mais sans âge de prédilection, il apparait plutôt chez les sujets nerveux et surtout inquiets.
Constipation par trouble de la statique rectale :
Les modifications de la statique rectale peuvent être une cause de la constipation par les perturbations de la dynamique rectale qu’elles entrainent. En effet, on retrouve :
❖ Une procidence interne du rectum :
Ce phénomène est fréquemment retrouvé aussi bien chez les femmes accusant une tendance ancienne à la constipation avec apparition plus ou moins récente d’une dyschésie. Ces malades se plaignent, en effet, d’une incapacité d’évacuation qui s’accroit avec les efforts de poussée, entrainant une sensation de bouchon intrarectal. Bien souvent, ces malades usent des manœuvres endorectales digitales qui, repoussant la tête d’invagination, permettent la selle.
❖ Des rectocèles :
Elles constituent une véritable hernie de la paroi rectale antérieure entrainant une séquestration de matières. Funck-Brentno avait, dès 1944, insisté sur ces rectocèles à expression rectale que le toucher rectal met bien en évidence.
Certaines femmes, porteuses de rectocèles, consultent pour constipation terminale avec impossibilité d’évacuer en l’absence de manœuvres digitales vaginales dont le résultat est de redresser la paroi antérieure du rectum.
Constipation par trouble de la sensibilité rectale (impaction fécale ou fécalome) :
Chez un certain nombre de patients, la constipation est en relation avec un défaut de la sensibilité rectale. L’augmentation de la pression rectale étant mal perçue, il y’a absence de déclenchement des réflexes d’exonération et défaut de la contraction rectale. Selon certains auteurs [57], elles se retrouveraient chez 50% des sujets âgés. On sait que, au fur et à mesure que l’âge augmente, la contraction sphinctérienne est moins efficace. De même, il y’aurait une perturbation des sensations anales et périanales aboutissant à la constipation puis à la constitution d’un fécalome.
On peut aussi observer des constipations par troubles de la sensibilité rectale après certaines interventions chirurgicales comme la rectopexie. Elles s’observent de même au cours des affections neurologiques de la moelle sacrée.
Constipation iatrogène
De nombreux médicaments déclenchent ou aggravent une constipation, soit par leur propre action pharmacologique, soit par leurs effets indésirables. Sans prétendre à l’exhaustivité, les tableaux III, IV rappellent les principales classes thérapeutiques dont la constipation est un des effets banals, le plus souvent indésirables [34, 69, 81, 80, 82].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES SUR LA DIARRHEE ET LA CONSTIPATION
CHAPITRE I : GENERALITES SUR LA DIARRHEE
I. Definitions
I.1. Diarrhée aqueuse aigue
I.2. Diarrhée persistante
I.3. Diarrhée chronique
I.4. Dysenterie
I.5. Diarrhée du voyageur (TURISTA)
II. Typologie des diarrhées
II.1. Diarrhées sécrétoires
II.2. Diarrhées bactériennes à germes invasifs
II.3. Diarrhées virales
II.4. Diarrhées parasitaires
II.5. Les diarrhées non infectieuses
II.5.1. Diarrhée due aux erreurs diététiques
II.5.2. Diarrhées médicamenteuses
II.5.3. Diarrhée d’allergie alimentaire
II.5.4. Diarrhée motrice
III. Prise en charge de la diarrhée
III.1. Prise en charge de la déshydratation
III.1.1. La réhydratation par voie orale
III.1.1.1. Les bases physiologiques de la réhydratation orale
III.1.1.2. Actualisation des solutions de réhydratation par voie orale
III.1.2. La réhydratation par voie intraveineuse
III.2. Traitement médicamenteux
III.2.1. Les médicaments antidiarrhéiques
III.2.1.1. Les ralentisseurs du transit intestinal
III.2.1.2. Les antibiotiques
III.2.1.3. Les adsorbants et argiles
III.2.1.4. Les antiseptiques intestinaux
III.2.1.5. Les antidiarrhéiques d’origine microbienne (probiotiques)
III.2.2. Les autres traitements.
CHAPITRE II : GENERALITES SUR LA CONSTIPATION
I. Définition de la constipation
II. EPIDEMIOLOGIE
III. Classification physiopathologique
III.1. Constipations par inertie colique
III.1.1. Définition
III.1.2. Etiologies
III.2. Constipations terminales ou dyschésies
III.2.1. Définition
III.2.2. Formes et étiologies
III.2.1.1. Syndrome d’hypertonie du sphincter interne
III.2.1.2. Constipation par mégarectum
III.2.1.3. Constipation par hypertonie du sphincter interne
III.2.1.4. Constipation par dyssynergie anorectale ou anisme
III.2.1.5. Constipation par trouble de la statique rectale :
III.2.1.6. Constipation par trouble de la sensibilité rectale (impaction fécale ou fécalome) :
III.3. Constipation iatrogène
IV.1. Principes thérapeutiques généraux de la constipation
IV.1.1. Règles hygiéno-diététiques
IV.1.2. Place de la rééducation anorectale (Biofeedback)
IV.1.3. Place à l’acupuncture
IV.1.4. Place de la psychothérapie
IV.2. Traitement médicamenteux
IV.2.1. Laxatifs de lest
IV.2.1.1.Fibres alimentaires
IV.2.1.2.Mucilages
IV.2.2. Laxatifs osmotiques
IV.2.2.1.Laxatifs osmotiques salins
IV.2.2.2.Laxatifs osmotiques sucrés
IV.2.2.2.1. Sorbitol
IV.2.2.2.2. Mannitol
IV.2.2.2.3. Lactulose
IV.2.2.3.Macrogols
IV.2.3. Laxatifs lubrifiants
IV.2.4. Laxatifs stimulants
IV.2.4.1.Bisacodyl
IV.2.4.2.Laxatifs anthraquinoniques
IV.3. Associations de laxatifs
IV.4. Autres médicaments
IV.4.1. Médicaments par voie rectale
IV.4.2. Antispasmodiques
IV.5. Interactions médicamenteuses
IV.5.1. Hypokaliémie
IV.5.2. Obstruction intestinale
IV.5.3. Biodisponibilité des autres médicaments
IV.7. Traitement spécifique de la cause
IV.7.1. Anisme
IV.7.1.1.Hypertonie anale
IV.7.1.2.Les troubles de la statique rectale
IV.8. Traitement de la constipation iatrogène
DEUXIEME PARTIE : PRISE EN CHARGE OFFICINALE DE LA DIARRHEE ET LA CONSTIPATION
I. OBJECTIFS
I.1. Objectif general
I.2. Objectifs specifiques
II. CADRE DE L’ETUDE
II.1. Aspects géographiques
II.2. Aspects socioéconomiques
II.3. Situation sanitaire
III. MÉTHODOLOGIE
III.1. Type et période d’étude
III.2. Population d’étude
III.3. Protocole d’échantillonnage
III.3.1. Unité de sondage
III.3.2. Méthode de sondage
III.3.3. Unité statistique
III.3.3.1. Critère d’inclusion
III.3.3.2. Critère de non inclusion
III.4. Outils de collecte de données
III.5. Analyse des données
IV. RESULTATS
IV.1. Taux de réponse
IV.2. Connaissances des pharmaciens sur la diarrhée et de la constipation. 54IV.3. Profil des patients
IV.3.1. Nombre moyen de patients
IV.3.2. Répartition des patients selon leur âge :
IV.4. Attitudes des pharmaciens
IV.4.1. Propositions de conduite à tenir
IV.4.2. Justificatifs de l’antibiothérapie dans la prise en charge de la diarrhée
IV.4.3. Médicaments utilisés
IV.4.4. Autres méthodes de prise en charge
IV.4.5. Prévention de la diarrhée et de la constipation
IV.4.6. Fréquence du recours à la consultation médicale par les pharmaciens d’officine
IV.4.7. Importance du rôle du pharmacien
V. DISCUSSION
V.1. Profils des patients diarrhéiques et constipés
V.2. Connaissances et attitudes des pharmaciens
V.3. Importance accordée à la consultation médicale par les pharmaciens d’officine
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
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